王位瓊

隨著急診醫(yī)療體系的不斷健全,醫(yī)療技術(shù)的不斷提高,醫(yī)療設(shè)施的不斷完備,心肺復(fù)蘇的成功率有所提高,然而,腦復(fù)蘇的成功率卻不盡人意。我科近期成功搶救了1例突發(fā)昏迷反復(fù)心搏驟停的糖尿病病人?，F(xiàn)將急救護(hù)理介紹如下。

1 病例介紹

病人,男,71歲,患有糖尿病近30年,慢性腎功能不全近10年,2009年2月24日18:00左右開(kāi)始活動(dòng)障礙,20:00左右意識(shí)不清,呼叫“120”出車。到達(dá)現(xiàn)場(chǎng)時(shí)病人處于昏迷狀態(tài),心電圖示心律不齊、竇性心動(dòng)過(guò)緩。給予病人高流量吸氧,予測(cè)量指尖微量血糖示10.9 mmol/L,安置心電監(jiān)護(hù)儀器,開(kāi)通靜脈通道后推車送回急診科?；乜坪蟛∪诵穆室恢逼?予阿托品靜脈輸注,效果差,22:30開(kāi)始反復(fù)出現(xiàn)心室顫動(dòng) 3次,予除顫,同時(shí)使用阿托品、腎上腺素、胺碘酮,病人成功轉(zhuǎn)為竇性心律。病人呼吸情況差,23:55氣管插管接呼吸機(jī)輔助呼吸,模式為A/C模式。急查血?dú)夥治鍪緋H<6.8,血鉀為7.9 mmol/L,遂予5%葡萄糖40 mL加胰島素4 U靜脈注射,5%碳酸氫鈉50 mL靜脈注射。2月25日00:08左右心搏驟停,予胸外心臟按壓,并予腎上腺素1 mg、生理鹽水加去甲腎上腺素2 mg、阿托品 1 mg、葡萄糖酸鈣30 mL加5%葡萄糖40 mL加胰島素4 U分別靜脈注射,00:30左右病人逐漸恢復(fù)自主心律。生化結(jié)果示:血鉀8.4 mmol/L,血鈉 148 mmol/L,血肌酐 1 758 μ mol/L,尿素氮 45.5 mmol/L等腎功能不全征象,遂于02:00開(kāi)始持續(xù)床邊血液透析,持續(xù)32 h。隨后 2月 28日、2月 30日 、3月 1日、3月2日、3月5日病人均接受床邊血液透析治療。留觀期間,病人血糖及血壓均不穩(wěn)定,給予降糖治療及調(diào)節(jié)血壓,出現(xiàn)應(yīng)激性潰瘍,給予止血、護(hù)胃等處理,并出現(xiàn)癲癇1次,心力衰竭1次,均搶救成功。病人2月26日15:00意識(shí)轉(zhuǎn)清,呼吸機(jī)模式由A/C改為同步間歇指令性通氣(SIMV)。2月27日00:00后間斷停機(jī),3月4日08:00后完全脫機(jī),血糖、血壓、血氧飽和度均穩(wěn)定。3 d后于3月8日11:00轉(zhuǎn)下級(jí)醫(yī)院進(jìn)行康復(fù)治療。

2 急救護(hù)理

2.1 現(xiàn)場(chǎng)救治及轉(zhuǎn)運(yùn)護(hù)理

2.1.1 協(xié)助鑒別病因 結(jié)合病人的病史,首先測(cè)量指尖微量血糖以判斷是否為低血糖昏迷;通過(guò)呼叫病人、按壓眶上神經(jīng)、瞳孔對(duì)光反射試驗(yàn)初步判斷病人的意識(shí)障礙程度;觀察瞳孔大小、兩邊是否等大以判斷有無(wú)發(fā)生腦血管意外;開(kāi)通靜脈通道時(shí)留取血液標(biāo)本以備回院檢查,為病情判斷節(jié)省時(shí)間。

2.1.2 監(jiān)測(cè)病情 測(cè)量病人的血壓、呼吸、心率、心律、心電情況等,病人心率慢伴心律不齊,予安置心電監(jiān)護(hù)儀持續(xù)監(jiān)護(hù)。

2.1.3 做好搶救準(zhǔn)備 以靜脈留置針開(kāi)通靜脈通道,為院前搶救用藥做好準(zhǔn)備;同時(shí)給予病人吸氧;將可能使用到的搶救儀器如呼吸囊、氣管插管用物、除顫儀器等于備用狀態(tài);電話聯(lián)絡(luò)院內(nèi)醫(yī)務(wù)人員,以便作好院內(nèi)人員及搶救物品的準(zhǔn)備。

2.1.4 轉(zhuǎn)運(yùn)途中護(hù)理 由于未排除腦血管意外,需與擔(dān)架員及司機(jī)溝通,搬運(yùn)病人及開(kāi)車時(shí)更加注意輕慢;途中做好昏迷病人護(hù)理,啟動(dòng)負(fù)壓吸引器,及時(shí)清理病人呼吸道,防止誤吸;密切觀察病人的呼吸、瞳孔變化,通過(guò)心電監(jiān)護(hù)儀器監(jiān)護(hù)病人的心電變化。

2.2 院內(nèi)急救護(hù)理

2.2.1 搶救物品的管理 病人回院后安置于搶救室。搶救室內(nèi)物品根據(jù)搶救需要配備,包括氣管插管箱、吸痰裝置及用物、呼吸機(jī)、監(jiān)護(hù)儀、除顫儀、開(kāi)通靜脈用物、留置胃管及尿管用物、各種搶救藥物、配制藥物操作臺(tái)。涉及呼吸道管理的用物擺放在病人頭部物品柜;涉及循環(huán)系統(tǒng)支持的搶救用物擺放在病人軀干邊的物品柜內(nèi);其余物品放置于腳位的物品柜,搶救物品根據(jù)搶救人員的站位合理放置,方便搶救使用。搶救物品保證一定的基數(shù),每日由專門護(hù)士清點(diǎn)保管,保證其處于完好備用的狀態(tài)。設(shè)置除顫儀默認(rèn)首次能量選擇為200 J。

2.2.2 心室顫動(dòng)、心搏驟停的觀察及急救護(hù)理 由于病人已昏迷,出現(xiàn)心室顫動(dòng)、心搏驟停最直接表現(xiàn)在心電監(jiān)護(hù)儀上,其次是病人的面色發(fā)紺,最能幫助確定診斷的是心臟聽(tīng)診。心電監(jiān)護(hù)儀的屏幕轉(zhuǎn)向醫(yī)生、護(hù)士方便觀察的方向,使醫(yī)生、護(hù)士既能關(guān)注到病人,又能隨時(shí)獲取來(lái)自監(jiān)護(hù)儀的信息。病人胸部連接監(jiān)護(hù)儀的電極粘貼部位避開(kāi)除顫時(shí)除顫電極板的部位。發(fā)現(xiàn)病人心室顫動(dòng),排除監(jiān)護(hù)儀器受到干擾后,先給病人除顫,再呼叫他人共同搶救,除顫后通過(guò)監(jiān)護(hù)儀觀察除顫的效果。成功后清潔病人胸前皮膚,檢查皮膚有無(wú)受損,用紙巾或紗布初步清潔電極板,以備再次除顫使用。病人出現(xiàn)心搏驟停,立即胸外心臟按壓,同時(shí)遵醫(yī)囑使用腎上腺素、阿托品以及抗心律失常藥物。心臟按壓時(shí)通過(guò)監(jiān)護(hù)儀觀察心電波形,盡量減少中斷按壓以觀察病人自主心率的次數(shù),縮短觀察的時(shí)間,盡量保證腦部及重要器官的供血。使用抗心律失常藥物時(shí)嚴(yán)格控制滴速,嚴(yán)密觀察藥物的療效及副反應(yīng),根據(jù)療效及時(shí)調(diào)整滴速。

2.3 針對(duì)病因處理

2.3.1 尿毒癥的處理 病人糖尿病近30年,慢性腎功能不全近10年。生化檢查結(jié)果示血鉀8.4 mmol/L,血鈉148 mmol/L,血肌酐1 758 μ mol/L,血尿素氮45.5 mmol/L等腎功能不全征象。病人昏迷與糖尿病致高滲狀態(tài),糖尿病腎病致尿毒癥有關(guān),反復(fù)心室顫動(dòng)及心搏驟停除了糖尿病慢性并發(fā)癥致心肌損害外,尿毒癥致高血鉀是一大主要原因。而尿毒癥的有效的處理即血液透析、在血液透析開(kāi)始之前,通過(guò)葡萄糖酸鈣對(duì)抗鉀離子對(duì)心肌的毒性作用;通過(guò)高糖及胰島素、5%碳酸氫鈉促進(jìn)鉀離子由細(xì)胞外液移入細(xì)胞內(nèi)以暫時(shí)降低血鉀的濃度[1]。透析由血液透析室專門人員負(fù)責(zé),透析期間加強(qiáng)病人的生命體征及血流動(dòng)力學(xué)狀況監(jiān)護(hù)。

2.3.2 血糖監(jiān)測(cè)及使用胰島素的護(hù)理 定時(shí)給病人測(cè)量指尖微量血糖,病人的血糖水平處于13.9mmol/L以下,每天測(cè)量早晨空腹血糖及3餐后2 h血糖;病人血糖高于13.9 mmol/L時(shí),使用胰島素,以0.1 U/(h·kg)的速度輸注[2],同時(shí)開(kāi)通另一靜脈通道輸注生理鹽水,并根據(jù)病人的心功能適當(dāng)快速輸注。1.0 h或0.5 h測(cè)量血糖1次,下降速度宜3.9 mmol/h～6.1 mmol/h,糖效果未達(dá)預(yù)期效果時(shí),稍調(diào)快滴速,第2次測(cè)量血糖時(shí)再評(píng)價(jià)效果,不斷調(diào)整以達(dá)到良好的降糖效果。測(cè)量指尖微量血糖的時(shí)候,應(yīng)選擇比較合適的針頭長(zhǎng)度,以血滴剛好夠浸透血糖試紙為宜,連續(xù)測(cè)量時(shí)更換針刺部位。

3 小結(jié)

病人經(jīng)過(guò)近15 d的搶救,尿毒癥癥狀得到控制,心律失常癥狀緩解,未遺留神經(jīng)系統(tǒng)后遺癥狀,是1例心腦肺復(fù)蘇成功的病例。在護(hù)理該病人過(guò)程中,體會(huì)到及時(shí)有效處理對(duì)挽救病人生命和預(yù)后的影響,及時(shí)有效的基礎(chǔ)生命支持為進(jìn)一步生命支持和康復(fù)贏得了時(shí)機(jī),不僅有效地保留了病人的生命還極大地保存了病人的社會(huì)功能。

[1]吳在德,吳肇漢.外科學(xué)[M].第 6版.北京:人民衛(wèi)生出版社,2006:1.

[2]葉任高,陸再英.內(nèi)科學(xué)[M].第 6版.北京:人民衛(wèi)生出版社,2006:1.