易景娜,陳利群,荀雪琴

人口老齡化問題是目前全球面臨的重大問題。據(jù)中國國家統(tǒng)計局統(tǒng)計,截止2009年年底,我國60歲以上老人1.67億,占總?cè)丝跀?shù)的12.5%[1]。隨著年齡的增長,老人生理機能和各器官功能減退,日?；顒邮芟?健康需求逐漸增加,加上多數(shù)老人身患多種慢性疾病,心理狀況亦不容樂觀,這些不但為醫(yī)學界提出了許多醫(yī)療上的新問題,同時也對護理學界提出了更大的挑戰(zhàn)。社區(qū)是老人居住和生活的地方,也是廣大老人養(yǎng)老所在。隨著傳統(tǒng)的大家庭逐漸被“四二一式”及越來越多的“空巢家庭”取代,家庭成員的減少、城市生活的巨大壓力使得子女無暇照顧家中老人。面對日益衰老的老人以及老人逐漸增多的疾病護理和日常護理的需求,一些基于家庭的社區(qū)為老服務模式應運而生[2,3]。現(xiàn)就國內(nèi)外對社區(qū)老人的居家服務模式予以歸納、分析,旨在分析各種模式的適用特點,為我國各地區(qū)社區(qū)衛(wèi)生服務工作者選擇服務模式提供參考。

1 家庭健康照護模式(home healthcare model)

家庭健康照護模式是指由醫(yī)療衛(wèi)生服務部門以及社會工作部門一起為服務對象提供醫(yī)療、護理、康復服務及日常生活照顧,以幫助病人可以盡可能長久地在家里維持健康的生活。

1.1 人員配置 該模式由社區(qū)醫(yī)生、護士等衛(wèi)生專業(yè)人員、醫(yī)療輔助人員和社會志愿者等組成醫(yī)療服務團隊進行工作[4]。

1.2 服務內(nèi)容 服務人員在家庭環(huán)境下為殘疾病人、慢性病病人、臨終病人等提供醫(yī)療護理、康復治療、社會幫助和/或日常生活協(xié)助,以幫助病人盡可能長久地在家里維持日常生活,提高生活質(zhì)量[4]。

1.3 服務形式 家庭健康照護模式在許多國家均有應用,各國根據(jù)國情特點在具體的實施形式中稍有不同。如老齡化程度最嚴重的日本,早在20世紀70年代就已經(jīng)開始發(fā)展家庭健康照護,并在1992年就確定了這一模式的合法醫(yī)療地位。在實施中,日本充分利用社會家政服務人員的輔助作用,由社區(qū)專業(yè)的家庭照護人員入戶對老人實施專業(yè)護理服務,另外培養(yǎng)大量擁有相應護理資格證的社會工作人員協(xié)助因軀體和精神疾病而致日常生活自理困難的病人進行沐浴、如廁、進食等基礎(chǔ)護理服務,減少了家庭照護者以及社區(qū)護士的負擔,并增加了就業(yè)崗位,提高了社區(qū)護理服務質(zhì)量[5,6]。澳大利亞組建老年衛(wèi)生保健評估團隊(aged care assessment team,ACAT)對需要實施家庭健康照護的老人首先進行綜合評定,決定老人應該得到的照護級別以及醫(yī)療補償,對醫(yī)療資源的合理分配和公平使用都有一定的貢獻[7]。

1.4 服務效果 美國研究者Kellogg等[8]在紐約Manhattan地區(qū)進行了長達27年的長期家庭健康照護服務,共為當?shù)? 264位老人進行了42 866次家訪服務,獲得了當?shù)乩先说臒崃覛g迎。在27年中,團隊平均為每位老人提供26.5個月的照護服務,5%的老人接受了超過5年的服務,最長時間為21年,每年平均有30%的老人接受雙向轉(zhuǎn)診服務,43%的老人直至去世都未更換服務模式,說明這種基于家庭的照護模式滿足了老人多數(shù)的健康需求。在醫(yī)療成本上,家庭護理充分利用老人自有護理資源,結(jié)合專業(yè)人士指導,有效減少了照護者負擔,并加速了康復進程,節(jié)省了家庭醫(yī)療開支。有統(tǒng)計,實施家庭照護服務6個月,病人醫(yī)療費用減少了1/3,病人及家屬對服務的滿意度高達 94.3%[9,10]。

2 老人整體照護模式(the program of all-inclusive care for the elderly,PACE)

隨著生物-心理-社會醫(yī)學模式的轉(zhuǎn)變,人的整體性越來越受到重視,老人整體照護模式就是一種以社區(qū)和家庭為基礎(chǔ)的給予老人全方位的健康照護服務模式。

2.1 人員配置 該模式由醫(yī)療衛(wèi)生系統(tǒng)的社區(qū)醫(yī)生、護理專家、醫(yī)生助理、社區(qū)護士、治療師、營養(yǎng)師等人員,聯(lián)合其他系統(tǒng)人員如金融保險人員、駕駛員、社工等組成[11]。

2.2 服務內(nèi)容 該服務模式強調(diào)病人的整體性,在關(guān)注疾病的同時,關(guān)注病人生理、心理和社會生活等多方面的需求,不同學科和部門的服務人員各司其職又相互協(xié)助,一起根據(jù)病人的不同情況提供集醫(yī)療保健、日常生活照護、精神心理照護為一體的全方位服務[11]。

2.3 服務形式

2.3.1 學科間合作團隊 由社區(qū)醫(yī)生、護士、治療師、營養(yǎng)師及金融保險人員、駕駛員、社工等一起,根據(jù)病人的不同需求提供全方位服務。此種服務形式強調(diào)創(chuàng)新性與靈活性,并使得對每例病人的服務都是基于科學詳細的資料收集的基礎(chǔ)之上。

2.3.2 基礎(chǔ)照護便捷通道 社區(qū)醫(yī)院對病人開放便捷服務通道,由社區(qū)醫(yī)生對每例病人量身定制個體化的服務方案,進行全方位的醫(yī)療與護理照護。該形式以病人利益為首要宗旨,強調(diào)持續(xù)的評估和強有力的預防策略,并不受病人醫(yī)保及支付形式的限制。

2.3.3 最佳措施成本核算 整體照護機構(gòu)每月進行1次老年醫(yī)療保險和醫(yī)療補助成本核算,通過對最佳預防、最佳康復和最佳治療等措施的評估,減少病人不必要的支出并節(jié)約醫(yī)院和護理院的衛(wèi)生資源,此項形式是整體照護模式得以長期運行的關(guān)鍵。

2.3.4 成人日托中心 由醫(yī)院及其他保健機構(gòu)和社會服務部門聯(lián)合舉辦的服務場所,所提供的整體照護服務不受時間和急慢性疾病的限制,目的在于使病人的病情有更大機會的動態(tài)監(jiān)測并使治療和干預能夠得到及時實施[2]。

2.4 服務效果 PACE在美國、法國、加拿大等眾多國家均有廣泛開展,多項數(shù)據(jù)表明,該模式在不增加醫(yī)療總花費的基礎(chǔ)上減少了老人入院率和護士家訪次數(shù),在2004年4月—2005年2月歐盟委員會舉行的9個國家18種健康模式對比中,整體照護模式亦獲諸多好評[12,13]。

研究者Chan等[2,14]篩選出社區(qū)高齡、虛弱老人施行老人整體照護,與常規(guī)社區(qū)衛(wèi)生服務模式進行對比,盡管實驗組老人在基線時有更高的殘障率和死亡率,但是6個月的社區(qū)整體照護模式干預后,試驗組老人共減少了38%的醫(yī)療花費,并節(jié)省下5%～15%的國家醫(yī)療補助,老人足不出戶就可以享受到正規(guī)醫(yī)院級別的健康護理服務,滿意度甚高,是一種前景甚好的經(jīng)濟有效的社區(qū)老人照護模式。

3 家庭病床服務模式(family care bed)

國外又稱家庭醫(yī)院服務(hospital at home,HaH)家庭病床的服務原則是把在醫(yī)院中的常規(guī)檢查、治療送上門,方便社區(qū)老年病人。隨著我國老年問題的逐漸突出,家庭病床醫(yī)療服務需求越來越大,據(jù)調(diào)查,我國80%～90%的老人患有各種慢性病,臥床不起者占到老人的3%[15],根據(jù)家床需求量公式N=0.06×LC(N:家庭病床需要量;L:60歲及以上老人口數(shù);C:60歲及以上老人慢性病患病率;0.06是系數(shù))計算,我國社區(qū)潛在家床需求量巨大[16]。因此,發(fā)展和完善家庭病床醫(yī)療服務體系,并使之成為社區(qū)衛(wèi)生服務不可分割的有機組成部分,具有重要的現(xiàn)實和戰(zhàn)略意義。

3.1 人員配置 家庭病床服務依托于社區(qū)衛(wèi)生服務中心家庭病床團隊,是一種團隊服務模式。團隊一般由社區(qū)醫(yī)院內(nèi)中級、初級職稱的醫(yī)生、護士等衛(wèi)生技術(shù)人員組成,其中技術(shù)過硬、工作能力強且具有中級以上職稱者擔任家床團隊負責人,團隊還可以聘請所在地區(qū)三級甲等醫(yī)院的知名醫(yī)生擔任醫(yī)療顧問,團隊以社區(qū)醫(yī)院為后盾,與上級醫(yī)院建立雙向轉(zhuǎn)診關(guān)系[17]。

3.2 服務內(nèi)容 家床團隊根據(jù)病人疾病情況及診療方案,提供送醫(yī)送藥、打針輸液、吸氧、換藥、導尿、胸腹腔穿刺抽液、針灸推拿、心電圖檢查、X線檢查等服務,隨著人群疾病譜的變化以及醫(yī)療技術(shù)的不斷發(fā)展,家庭病床團隊不斷適應醫(yī)療市場需求,增加電話健康咨詢、臨終關(guān)懷等特殊護理服務以及B超、快速測血糖等特殊檢查[18]。

3.3 服務形式 采用上門服務的形式,根據(jù)病人病情需要及家庭需求安排上門頻率,或者通過現(xiàn)代通信手段采用電話家庭保健、家庭健康網(wǎng)絡等多種形式進行服務。對病情較重或長期患慢性病病人,團隊人員每周2次或2次以上上門巡診;對康復期病人10 d左右巡診1次,也可根據(jù)病人需要隨時巡診;另外,家床團隊建立健康網(wǎng)絡,使社區(qū)健康人群也能通過電話網(wǎng)絡等方式與醫(yī)院家床中心取得聯(lián)系,如需醫(yī)療服務家床中心會派出保健醫(yī)生,24 h提供上門服務[17]。

3.4 服務效果 據(jù)多項研究顯示,家庭病床服務模式通過專業(yè)醫(yī)療保健人員上門為病人提供長期性或終身性的集預防、醫(yī)療、康復、保健和健康教育為一體的優(yōu)質(zhì)服務,并以其低廉的收費得到了社區(qū)居民的廣泛認可,較好地滿足了社區(qū)居民、特別是老年病人對醫(yī)療服務的需求。另外,家庭病床服務的開展對于提高醫(yī)院服務效率、經(jīng)濟效益,節(jié)省公共衛(wèi)生資源具有重要現(xiàn)實意義[19]。

4 全科團隊服務模式(general practitioners team),國外亦稱多學科團隊模式(multidisciplinary team,MDT)

全科團隊服務模式是目前全球廣泛開展的社區(qū)衛(wèi)生服務模式。團隊以全科醫(yī)學為基本理念,整合臨床醫(yī)學、預防醫(yī)學、康復醫(yī)學以及人文社會學科相關(guān)內(nèi)容于一體,以建立居民家庭健康檔案為基礎(chǔ),為責任區(qū)居民提供基本醫(yī)療和公共衛(wèi)生綜合性服務[20]。

4.1 人員配置 全科團隊由社區(qū)醫(yī)院高、中、初級衛(wèi)生職業(yè)人員組成,包括全科醫(yī)生、預防保健醫(yī)生、社區(qū)護士,以及老年心理學專家、中醫(yī)治療師、營養(yǎng)師、社會志愿者等人員。團隊有負責人,負責病人及其家屬與其需要的醫(yī)療服務人員的聯(lián)系,并負責整個團隊成員之間的信息溝通,合理分配組員的工作任務和工作量,協(xié)調(diào)團隊工作。負責人可以由團隊骨干全科醫(yī)師擔任,也可由工作經(jīng)驗豐富的社區(qū)護士擔任[21,22]。

4.2 服務內(nèi)容 通過對國內(nèi)外全科團隊關(guān)于社區(qū)家庭服務、基本病種診治服務、基本公共衛(wèi)生服務等方面內(nèi)容的歸納,總結(jié)出社區(qū)全科團隊服務的內(nèi)容一般包括測血壓、肌肉注射、靜脈注射、抽血送驗、送藥上門、換藥、導尿、膀胱沖洗、做心電圖、理療、針灸、推拿等12項基本家庭服務內(nèi)容[23];高血壓、上呼吸道感染、冠心病、糖尿病、骨質(zhì)增生、胃炎、咽喉炎、骨關(guān)節(jié)炎、高血脂、腦梗死、骨質(zhì)疏松、泌尿系感染、婦科感染等73種基本疾病的診治服務[24];疾病控制、健康教育、婦幼保健、老年保健、慢性病管理、衛(wèi)生信息管理和計劃生育服務等109項基本公共衛(wèi)生服務[25]。

4.3 服務形式 全科團隊采用社區(qū)門診形式以及入戶訪視形式進行服務。具體服務形式包括:①社區(qū)醫(yī)院坐診,進行常見病、多發(fā)病的診療;②與二級、三級醫(yī)院建立互惠互利、資源共享的雙向轉(zhuǎn)診關(guān)系和首診負責關(guān)系;③開展家庭診療服務送醫(yī)送藥上門;④在家指導病人和家屬慢性病的日常管護,提供心理咨詢及多種形式的健康教育和健康咨詢;⑤建立完整系統(tǒng)的個人及家庭健康檔案;⑥負責組織、協(xié)調(diào)疑難病癥的會診和轉(zhuǎn)診;⑦當好健康代言人,自覺維護居民的利益,力求避免不合理的支出,降低醫(yī)藥費用等[26,27]。

4.4 服務效果 全科團隊從20世紀90年代開始在英、美等國廣泛實行,隨后即被引入我國,十幾年來,全科團隊服務模式已經(jīng)成為了我國社區(qū)衛(wèi)生服務的重要組成部分,是提供基本醫(yī)療和公共衛(wèi)生服務的最基層細胞。據(jù)調(diào)查,1支平均6名～9名成員的全科團隊平均年門診治療20 000人次左右,基本滿足了社區(qū)居民“小病在社區(qū)”的就醫(yī)模式。團隊通過對社區(qū)老人進行為期6個月的綜合性服務,使社區(qū)老人的入院風險和護士家訪次數(shù)減少了2.3%和1.4%,并減少了老人3.1%的跌倒發(fā)生率,節(jié)約了醫(yī)療費用并提高了老人的日常活動能力,老人及家屬對全科團隊的服務質(zhì)量和服務態(tài)度滿意的比例分別達到81.8%～85.0%和87.2%～89.0%[28-30]。

5 小結(jié)

總體而言,目前各國探索的對社區(qū)老人的服務提供方式形式多樣,并各有優(yōu)缺點,一個地區(qū)的服務模式也難以完全移植到另個地區(qū)。然而,在對社區(qū)老人進行適宜的服務模式選擇時,卻有一些通用的準則,具體如下:以人為本、以健康為中心、以需求為導向的主動服務;依據(jù)服務社區(qū)居民的健康需求,將各門相關(guān)學科知識、技能有機地融合為一體;合理利用有限的衛(wèi)生資源,有效提高老人的身體狀況和生活滿意度[31]。

在我國社區(qū)居家老人衛(wèi)生服務的發(fā)展中,可充分借鑒國內(nèi)外先進的社區(qū)照護經(jīng)驗,成立社區(qū)居家老人照護團隊,集中醫(yī)療、護理、預防、保健及社會工作等不同部門力量,充分發(fā)揮社區(qū)護士在團隊中聯(lián)絡、協(xié)調(diào)、入戶評估、健康宣教等方面的主觀能動性,關(guān)注老人生理、心理及社會生活的各個方面,為老人健康動態(tài)提供第一手資料,并為老人生活質(zhì)量的提高提供切實有效的信息保障和服務支持。

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