沈 杰,賀玉英,尹 芳

手掌指關(guān)節(jié)貫通缺損是臨床上罕見(jiàn)損傷,既往多采用關(guān)節(jié)成形或關(guān)節(jié)融合、不重建血液循環(huán)的自體關(guān)節(jié)或異體關(guān)節(jié)移植,但均有缺陷[1,2]。目前,我科采用第二跖趾關(guān)節(jié)復(fù)合組織移植來(lái)治療掌指關(guān)節(jié)的貫通缺損。2005年3月—2009年8月我科采用第二跖趾關(guān)節(jié)復(fù)合組織移植治療掌指關(guān)節(jié)貫通缺損4例,近期療效滿意。對(duì)此類病人的圍術(shù)期護(hù)理問(wèn)題目前國(guó)內(nèi)尚無(wú)報(bào)道,現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組4例,其中男 3例,女1例;年齡17歲～35歲,平均24歲;致傷原因:沖床壓傷 3例,機(jī)器洞穿傷1例;左手3例,右手1例;受傷指:示指3指,環(huán)指1指。檢查:本組4例伴皮膚軟組織缺損,范圍1.5 cm×1.5 cm～6.0 cm×5.0 cm,創(chuàng)緣無(wú)污染及感染,無(wú)壞死組織。4例均合并肌腱缺損,缺損長(zhǎng)度2.0 cm～4.0 cm;2例合并其他手指挫裂傷。X線片檢查:4例急診病人(傷后至手術(shù)時(shí)間 1 h～6 h,平均 5 h)手指掌指關(guān)節(jié)均損傷或缺損,掌指關(guān)節(jié)缺損(1.0 cm×1.0 cm)～(4.0 cm×2.0 cm)。

1.2 方法 ①受區(qū)處理:臂叢神經(jīng)阻滯麻醉下,患肢清創(chuàng),修整皮緣,找出相應(yīng)的血管神經(jīng)予以標(biāo)記,按傷指組織缺損長(zhǎng)度與健側(cè)手指指體周徑設(shè)計(jì)皮瓣,修整骨缺損兩斷端,分離顯露橈動(dòng)脈以及頭靜脈。②供區(qū)骨皮瓣切取:于同側(cè)足設(shè)計(jì)切口,第2跖趾關(guān)節(jié)背側(cè)及踇趾腓側(cè)設(shè)計(jì)皮瓣,切開(kāi)顯露皮下靜脈游離至大隱靜脈起點(diǎn)處,游離備用,足背切斷踇短伸肌腱,顯露分離足背動(dòng)脈至跖背動(dòng)脈,注意保護(hù)第2跖趾關(guān)節(jié)及踇趾腓側(cè)皮瓣的血管分支。切斷第2趾/第3趾骨間橫韌帶,切取伸趾肌腱,屈肌腱予以保留,將關(guān)節(jié)游離,檢查帶蒂組織瓣血液循環(huán),注意結(jié)扎各分支,徹底游離組織。③組織移植:將跖骨移至掌骨,趾骨移至指骨,修整,鈦板內(nèi)固定,伸肌腱縫合,足背動(dòng)脈移至掌淺弓,足背靜脈移至手背靜脈,通血后,皮瓣血運(yùn)恢復(fù)。供區(qū)采用轉(zhuǎn)移皮瓣加植皮覆蓋,保留第2足趾。

2 結(jié)果

術(shù)后常規(guī)“三抗”治療[3]。本組 4例均成活,未出現(xiàn)血管危象,1例因皮瓣切取過(guò)小,術(shù)后側(cè)背方小面積皮膚缺損,經(jīng)游離植皮后二期愈合。4例獲得隨訪,時(shí)間 6個(gè)月至 3年,關(guān)節(jié)功能恢復(fù)較滿意;X線片顯示:骨結(jié)合部愈合良好,未見(jiàn)關(guān)節(jié)退化。

3 護(hù)理

3.1 術(shù)前護(hù)理

3.1.1 心理護(hù)理 由于本組病人均為突發(fā)的事故造成的創(chuàng)傷,病人均為青壯年勞動(dòng)力,病人看到自己的手損傷很嚴(yán)重,很擔(dān)心自己以后什么都干不了,成為廢人,病人存在極度的不安和恐慌,這些反應(yīng)可引起術(shù)后吻合的血管的收縮,增加手術(shù)的困難和影響術(shù)后患肢的血液循環(huán),護(hù)士針對(duì)病人的這種心理顧慮給予相對(duì)應(yīng)的心理干預(yù)措施,安撫病人,并且向病人講解以及展示手術(shù)成功的病人的相關(guān)資料以及隨訪的結(jié)果,減輕病人的不安和恐慌,增強(qiáng)病人的信心。

3.1.2 術(shù)前準(zhǔn)備 為病人洗腳,手術(shù)野皮膚備皮,做藥敏試驗(yàn);常規(guī)檢查如抽血化驗(yàn)、心電圖、B超等[4]。護(hù)士為病人準(zhǔn)備病房床單位,室溫控制在 25℃～27℃,濕度保持在60%～70%[5],為病人準(zhǔn)備烤燈、軟枕、治療巾、看護(hù)墊、別針等。

3.2 術(shù)后護(hù)理

3.2.1 體位的擺放 病人麻醉恢復(fù)前取去枕平臥位,頭偏向一側(cè),給予患側(cè)上肢墊軟枕,使其高于心臟10 cm～15 cm,抬高制動(dòng),用治療巾和別針來(lái)固定患手,以防肢體受壓影響靜脈回流,并給予60 W的烤燈24h持續(xù)照射,烤燈與手的距離為30 cm～50 cm。并給予手術(shù)的下肢抬高,抬高患足,高過(guò)心臟15 cm,以利于血液循環(huán),減輕腫脹,并注意將足跟懸空以防壓瘡[6]。

3.2.2 患肢血液循環(huán)的觀察 此項(xiàng)護(hù)理是第二跖趾關(guān)節(jié)復(fù)合組織移植來(lái)治療掌指關(guān)節(jié)的貫通缺損這種術(shù)式的最基本、最重要的內(nèi)容之一。病人回病房后,患肢是包扎完整的,但是在移植關(guān)節(jié)的敷料表面留有“窗口”,以利于術(shù)后醫(yī)護(hù)人員觀察移植的關(guān)節(jié)的血運(yùn)。術(shù)后 3 d,1 h觀察“窗口”皮膚溫度、膚色、毛細(xì)血管充盈情況,并與健側(cè)做比較。如皮瓣顏色由紅潤(rùn)轉(zhuǎn)為蒼白,毛細(xì)血管充盈變慢,溫度下降2℃～3℃,常提示動(dòng)脈供血障礙;若皮瓣由紅潤(rùn)轉(zhuǎn)暗紅或深紅,毛細(xì)血管充盈變快,伴皮膚溫度下降、皮瓣腫脹,提示靜脈血回流受阻,發(fā)生動(dòng)靜脈危象[7],應(yīng)立即通知醫(yī)生,采取傷口換藥或拆線等方法處理,一般術(shù)后都有皮瓣不同程度的水腫現(xiàn)象。本組病人未出現(xiàn)血管危象。

3.2.3 其他注意事項(xiàng) 密切觀察病人的生命體征,15 min～30 min巡視病房1次。對(duì)發(fā)熱病人及時(shí)采取降溫措施,但不宜采用物理降溫,以免引起周圍小血管痙攣。病人需要絕對(duì)臥床7 d～10 d,需要給予營(yíng)養(yǎng)豐富易消化食物,保持大便通暢;如果病人出現(xiàn)便秘或大便干燥,護(hù)士及時(shí)通知醫(yī)生給予緩瀉藥或開(kāi)塞露,避免用力排便而誘發(fā)血管危象。護(hù)士要及時(shí)傾聽(tīng)病人關(guān)于疼痛的主訴,及時(shí)通知醫(yī)生,遵醫(yī)囑及時(shí)而迅速地解除疼痛,防止病人過(guò)度疼痛引起吻合血管的痙攣而影響血液循環(huán)。

3.2.4 患肢功能鍛煉 手術(shù)的成功只是整個(gè)治療過(guò)程的一小部分,術(shù)后的功能鍛煉是治療成功的最關(guān)鍵的部分,所以術(shù)后我們要指導(dǎo)病人及時(shí)進(jìn)行功能鍛煉。本術(shù)式的術(shù)后功能鍛煉以主動(dòng)活動(dòng)為主,主動(dòng)的肌肉收縮和關(guān)節(jié)活動(dòng)可以改善和增加局部血液循環(huán),增強(qiáng)肌肉力量,恢復(fù)關(guān)節(jié)和肢體功能。術(shù)后石膏固定4周,患肢制動(dòng);可同時(shí)利用紅外線或骨折治療儀,促進(jìn)關(guān)節(jié)血液循環(huán),消除腫脹,改善回流。拆除石膏后開(kāi)始關(guān)節(jié)主動(dòng)屈伸活動(dòng),并逐日增加活動(dòng)量及活動(dòng)次數(shù),并進(jìn)行系統(tǒng)康復(fù)治療。術(shù)后3周～8周,以被動(dòng)關(guān)節(jié)活動(dòng)、熱療、微波治療等為主,預(yù)防關(guān)節(jié)纖維化;術(shù)后9周～12周,以關(guān)節(jié)主動(dòng)活動(dòng)、作業(yè)療法為主,力爭(zhēng)使關(guān)節(jié)活動(dòng)度達(dá)預(yù)期目標(biāo)[8,9]。本組病人在護(hù)士的指導(dǎo)下得到了良好的功能鍛煉。

[1] 劉明輝,賈繼峰,侯占江,等.異體關(guān)節(jié)移植治療創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)毀損的臨床效果[J].中國(guó)修復(fù)重建外科雜志,2007,21(8):97.

[2] 賈萬(wàn)新,侯明鐘,沈尊理,等.冷凍異體手指骨與關(guān)節(jié)移植后長(zhǎng)期的X線影像學(xué)表現(xiàn)[J].中華手外科雜志,2002,18(3):159-161.

[3] 劉鐸,許淑芬.第2趾間關(guān)節(jié)游離移植治療手指部復(fù)合傷[J].中國(guó)修復(fù)重建外科雜志,2009,23(1):115-116.

[4] 蒯英英,何小燕,唐美華,等.帶血供的游離關(guān)節(jié)移植手術(shù)1例的護(hù)理[J].中國(guó)誤診學(xué)雜志,2008,8(2):442.

[5] 王誼,陳熠.復(fù)雜性斷指(肢)遠(yuǎn)位寄生再植二期回置的護(hù)理[J].中華護(hù)理雜志,2003,38(4):269-270.

[6] 呂式瑗.創(chuàng)傷骨科護(hù)理學(xué)[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,1998:156.

[7] 沈艷玲.1例小腿內(nèi)側(cè)帶血管皮瓣修復(fù)前臂的護(hù)理[J].護(hù)理研究,2008,22(9B):2341.

[8] 巨積輝,劉躍飛,魏誠(chéng),等.帶皮瓣的第二趾近側(cè)趾間關(guān)節(jié)移植重建手掌指關(guān)節(jié)缺損[J].中國(guó)修復(fù)重建外科雜志,2009,23(4):426-427.

[9] 楊蟾秋.膝關(guān)節(jié)損傷行關(guān)節(jié)鏡術(shù)后的早期康復(fù)護(hù)理[J].全科護(hù)理,2011,9(1B):101-102.