朱玉婷

復(fù)發(fā)性非霍奇金淋巴瘤(NHL)再次治療的緩解率低,緩解持續(xù)時(shí)間短[1]。我科對(duì) 17例復(fù)發(fā)性NHL實(shí)施美羅華聯(lián)合CHOP方案化療,近期療效滿意?，F(xiàn)將美羅華不良反應(yīng)的觀察及護(hù)理介紹如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2008年1月—2010年12月本院收治17例復(fù)發(fā)性NHL病人,其中男12例,女5例;年齡32歲～63歲,平均54歲;既往均接受過2個(gè)～7個(gè)療程的化療(以 CHOP方案為主,平均3個(gè)療程);病理診斷均為 B細(xì)胞淋巴瘤,免疫組化CD20(+)～(++);結(jié)外邊緣區(qū) B細(xì)胞淋巴瘤8例,彌漫性大B細(xì)胞淋巴瘤5例,淋巴濾泡型3例,B小細(xì)胞型1例;按Ann Arbor分期方案重新分期,其中Ⅱ期 6例,Ⅲ期11例。病人均有可測量的病灶,體能狀態(tài)(KPS評(píng)分)≥70分,已停止治療時(shí)間≥3周;開始治療前病人心電圖、血常規(guī)、肝腎功能及骨髓檢查均無異常;14例外周靜脈植入中心靜脈導(dǎo)管(PICC置管),3例鎖骨下靜脈置管。

1.2 治療方案 美羅華375 mg/m2,緩慢靜脈輸注,第1天;CHOP方案:環(huán)磷酰胺(CTX)750 mg/m2,靜脈輸注,第2天;表柔比星(EPI)70 mg/m2或吡柔比星(THP)50 mg/m2,靜脈輸注,第2天;長春新堿(VCR)1.4 mg/m2,靜脈輸注,第 2天;醋酸潑尼松(PDN)100 mg,每天 1次,口服,第2天～第 6天。21 d為 1個(gè)療程,共4個(gè)～6個(gè)療程。

2 療效和不良反應(yīng)

根據(jù)WHO近期療效評(píng)判標(biāo)準(zhǔn),本組完全緩解10例,部分緩解7例。出現(xiàn)流感樣癥狀,皮膚瘙癢、蕁麻疹,消化道癥狀和骨髓抑制分別有6例、4例、3例和2例,未發(fā)生嚴(yán)重不良反應(yīng)。

3 護(hù)理

3.1 心理護(hù)理 病人大多接受過多次治療,腫瘤的復(fù)發(fā)讓病人的心理負(fù)擔(dān)更重,更加悲觀恐懼。這就要求醫(yī)護(hù)人員態(tài)度真誠,措施得當(dāng),有針對(duì)性與病人進(jìn)行心理疏導(dǎo)、溝通與交流,讓治療成功的病人現(xiàn)身說法,以減輕或消除病人的恐懼心理。向病人講解化療方案中藥物的用法、療效及可能出現(xiàn)的不良反應(yīng),尤其是美羅華的主要藥理作用、優(yōu)點(diǎn)、使用方法,向其解釋不良反應(yīng)只是暫時(shí)的,通過預(yù)防干預(yù),某些不良反應(yīng)是可以克服的。同時(shí)尋求病人家屬的情感和經(jīng)濟(jì)支持,增強(qiáng)病人信心,讓病人以積極的心態(tài)配合化療。

3.2 掌握藥物的保存與使用原則 ①原液應(yīng)儲(chǔ)存在2℃～8℃冰箱內(nèi)。配好的藥液如不立即使用,可保存在冰箱(2℃～8℃)內(nèi)24 h;②藥物現(xiàn)配現(xiàn)用。美羅華不含防腐劑和抗菌藥物,配藥時(shí)應(yīng)嚴(yán)格無菌操作。抽藥前排盡注射器內(nèi)空氣,抽藥后,將注射器的針頭插入生理鹽水液面以下,并緩緩注入。輕輕搖勻液體,嚴(yán)禁劇烈搖動(dòng),以免蛋白質(zhì)分解影響藥效。配制好的藥液無顆?；蜃兩娇墒褂?。輸注時(shí)要嚴(yán)格控制輸液速度,首次使用者前30 min應(yīng)按50 mg/h的劑量輸入,若無不適,60 min后,可30 min增加50 mg/h,直至最大速度為400 mg/h,輸注時(shí)間應(yīng)>3 h。再次使用時(shí)開始速度可為100 mg/h,30 min增加100 mg/h,直至最大速度400 mg/h。

3.3 用藥前的護(hù)理干預(yù) ①用藥前30 min口服對(duì)乙酰氨基酚250 mg、異丙嗪25 mg,以減輕或預(yù)防美羅華所致的輸注反應(yīng);類固醇類藥物和止嘔藥物一般不推薦預(yù)防性使用,除非發(fā)生嚴(yán)重不良反應(yīng),因?yàn)轭惞檀碱愃幬锟梢砸种泼庖叨绊懨懒_華對(duì)腫瘤細(xì)胞的殺傷力。②備好心電監(jiān)護(hù)儀:特別是初次用藥者,心電監(jiān)測尤其重要。在給藥最初30 min內(nèi)15 min測1次體溫、血壓和心率,如無異常改為30 min 1次,直至給藥完畢。③用藥前行PICC置管或鎖骨下靜脈置管。美羅華價(jià)格昂貴,化療藥物對(duì)外周靜脈刺激性大,最好不要選擇外周靜脈[2]。

3.4 不良反應(yīng)的觀察及護(hù)理

3.4.1 流感樣癥狀護(hù)理 據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道,美羅華的不良反應(yīng)主要為與輸注相關(guān)的細(xì)胞因子釋放綜合征[3]。流感樣癥狀多發(fā)生在首次用藥時(shí),主要表現(xiàn)為發(fā)熱、寒戰(zhàn)、頭痛、關(guān)節(jié)痛、肌痛等。用藥前注射抗過敏藥物以及非甾體類消炎藥物(如苯海拉明、百服寧);控制藥物滴速,即可減少、緩解上述癥狀的發(fā)生。一旦體溫升高,應(yīng)密切觀察體溫變化,一般30 min監(jiān)測1次。未超過38℃的病人不必作特殊處理,囑多飲溫開水,注意休息;38℃以上者給予物理降溫或冰敷,持續(xù)不退熱者可考慮使用退熱栓或地塞米松。本組中有6例出現(xiàn)流感樣癥狀,經(jīng)治療前宣教及積極的藥物防治,均得到有效控制。

3.4.2 過敏反應(yīng)護(hù)理 美羅華是一種人鼠嵌合單克隆抗體,含有異體蛋白成分,用藥后可能會(huì)產(chǎn)生過敏反應(yīng)。一般發(fā)生在輸藥后30 min～120 min內(nèi),表現(xiàn)為皮膚潮紅、蕁麻疹、瘙癢、皮膚蒼白、血壓下降、便意等,嚴(yán)重者可發(fā)生支氣管痙攣、呼吸困難、喉頭水腫。因此,對(duì)高敏體質(zhì),尤其有對(duì)鼠類蛋白或其他蛋白制劑過敏史者,不建議使用美羅華治療。給藥前30 min肌肉注射苯海拉明50 mg;嚴(yán)格控制輸液速度,注意觀察病人的血壓及血氧飽和度的變化。一旦出現(xiàn)以上癥狀,應(yīng)立即停止輸注,改用生理鹽水沖管,并通知醫(yī)師,予以苯海拉明、地塞米松等處理,以緩解癥狀;若出現(xiàn)呼吸衰竭、心力衰竭時(shí),可使用呼吸及心血管急救藥物治療。本組未發(fā)生嚴(yán)重的過敏反應(yīng),4例用藥后出現(xiàn)皮膚瘙癢、蕁麻疹,即予10%葡萄糖酸鈣10 mL加50%葡萄糖20 mL靜脈注射后緩解。

3.4.3 消化道反應(yīng)護(hù)理 消化道反應(yīng)在美羅華輸注過程中比較少見,多為惡心、嘔吐、腹脹、腹瀉等。輕者可教會(huì)病人采取自我應(yīng)對(duì)方法,如深呼吸、聽音樂等來分散注意力;給予飲食指導(dǎo),少食多餐,多食用一些新鮮瓜果、蔬菜,勿食油膩、刺激性食物。嚴(yán)重者可給予止吐藥,鎮(zhèn)靜藥。本組僅3例出現(xiàn)輕度消化道癥狀,予以宣教及飲食調(diào)節(jié)后癥狀減輕。

3.4.4 骨髓抑制護(hù)理 每周查血常規(guī)1次或2次,遵醫(yī)囑使用升血象藥物,并做好預(yù)防感染的護(hù)理。加強(qiáng)基礎(chǔ)護(hù)理,保持口腔、皮膚清潔。保持室內(nèi)通風(fēng),溫濕度適宜,房間每日紫外線照射1 h。限制探視人數(shù)及次數(shù),防止交叉感染。血小板低下者應(yīng)注意防止出血,勿碰傷,減少活動(dòng)。本組病人在使用美羅華后第2天在繼續(xù)接受表柔比星等化療時(shí),有2例出現(xiàn)不同程度的骨髓抑制,通過有效的治療及護(hù)理,均順利度過骨髓抑制期。

3.4.5 心血管反應(yīng)的護(hù)理 病人出現(xiàn)血壓異常、心律失常等不良反應(yīng)較少見,經(jīng)對(duì)癥處理均可好轉(zhuǎn)。治療前1 d囑病人注意休息,充足睡眠,避免因精神緊張等因素導(dǎo)致血壓升高。用藥時(shí),不要突然起身,以避免發(fā)生體位性低血壓、暈厥等。持續(xù)心電監(jiān)護(hù),勤巡視病房,主動(dòng)詢問病人有無不適,注意病人血壓及心率的變化。若出現(xiàn)血壓異常,心律失常,立即停止輸注,并通知醫(yī)師,給予相應(yīng)治療。本組病人無一例出現(xiàn)心血管反應(yīng)。

4 小結(jié)

美羅華聯(lián)合CHOP方案是目前治療復(fù)發(fā)性NHL的最有效方案之一。由于其獨(dú)特的藥理學(xué)特性,在用藥時(shí)可能發(fā)生輸注反應(yīng)如畏冷、寒戰(zhàn)、發(fā)熱、低血壓等,嚴(yán)重者可發(fā)生喉頭水腫、呼吸困難等危及生命的并發(fā)癥。因此要掌握美羅華的使用方法和藥物副反應(yīng)的相關(guān)知識(shí),嚴(yán)格控制滴速,密切監(jiān)測生命體征變化,及時(shí)發(fā)現(xiàn)和處理不良反應(yīng),以保障病人化療的順利進(jìn)行。

[1] 徐志巧,劉培杰,高嶺,等.美羅華聯(lián)合OHOP治療B細(xì)胞性非霍奇金淋巴瘤的臨床研究[J].中華腫瘤防治雜志,2007,14(20):1589-1590.

[2] 黃春暉,孫守金,謝鳳玲.放療聯(lián)合 CHOP(或類似方案)化療治療鼻腔非霍奇金淋巴瘤12例療效觀察[J].臨床醫(yī)藥實(shí)踐,2009,18(6B):1780-1781.

[3] Okur FV,Oguz A,Karadeniz C,et al.Refractoriness to rituximab monotherapy in a child with relapsed/refarctory Burkitt non-Hodgkin lymphoma[J].Pediatr Hematolcol,2006,23(1):25.