孫忠亮，湯海萍，安增喜，李筱勇，鞠 葉，房澤武

頭頸部較晚期惡性腫瘤切除后，大面積組織缺損需要有足夠的組織進行修復和功能重建，大多數(shù)情況下應用臨近組織瓣就可以達到進行修復的目的[1，2]，但在一些復雜特殊的組織缺損需要修復和功能重建時，游離皮瓣有其明顯的優(yōu)點[3]，國內(nèi)應用前臂橈側游離皮瓣修復耳鼻咽喉頭頸外科腫瘤術后缺損的報道尚不多。筆者所在科1995-09～2010-03應用前臂橈側游離皮瓣修復頭頸部腫瘤術后的頸部及面頰部缺損5例，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組5例均為男性，年齡34～74歲，中位年齡63歲。其中喉癌 2例，根據(jù)UICC分類 （2002）1例為T3N0M0，行喉次全切除頸前皮瓣整復+一側改良性頸清掃術；1例為T4N1M0，全喉切除+一側改良性頸清掃術。二者術后均出現(xiàn)咽漏，積極治療6～8周，經(jīng)局部組織皮瓣修補失敗。1例面頰部纖維肉瘤；2例上頜竇癌（均為T3N0M0），腫瘤均累及面頰部軟組織。皮瓣大小6 cm×5 cm～12 cm×6 cm，血管蒂長約 8～12 cm。

1.2 手術方法 2例喉癌術后患者先行咽漏清創(chuàng)，切除炎性肉芽及瘢痕組織，內(nèi)口即黏膜口略小，外口即皮膚口略大，解剖出健側頸橫動脈及頸外靜脈備用。左前臂以橈動脈為軸設計雙葉皮瓣，先畫線，切除雙葉間的表皮，其寬度依內(nèi)外口之間的距離確定，切取皮瓣后，將雙葉皮瓣較小葉皮膚面向內(nèi)，用可吸收線與黏膜全層縫合，較大葉折疊后皮膚面向外覆蓋頸部皮膚漏口，與皮膚全層縫合，血管蒂經(jīng)皮下隧道至頸后三角，橈動脈與頸橫動脈吻合，2根橈靜脈和頭靜脈與頸外靜脈3個分支吻合。3例惡性腫瘤累及面頰部軟組織患者，完整切除腫瘤組織后，分離面動、靜脈備用，根據(jù)缺損大小切取左側前臂橈側游離皮瓣，血管蒂經(jīng)皮下隧道，分別吻合動、靜脈。前臂取皮瓣創(chuàng)面取左腹或股內(nèi)側全厚皮片移植覆蓋，皮片創(chuàng)面直接縫合。

2 結 果

5例患者皮瓣均成活，其中1例喉癌患者系72歲患者，術前曾多次靜脈滴注藥物治療，術后6 h皮瓣發(fā)生血管危象，經(jīng)手術探查清除血栓重新吻合靜脈，術后皮瓣成活。隨訪0.5～15年，2例喉癌術后咽漏患者均一次修補成功并分別隨訪15、10年，頸部外觀良好，呼吸通暢，均能經(jīng)口進食，無腫瘤復發(fā)。1例面頰部纖維肉瘤患者術后放療，隨訪6個月，外觀滿意，腫瘤無復發(fā)跡象。2例上頜竇癌患者術前、后分行放療，1人隨訪2年健在，1人隨訪1年后失防。外觀均感滿意。所有患者術后左手功能均未見明顯影響。

3 討 論

前臂橈側游離皮瓣通常為筋膜皮瓣，薄而柔軟，利于造形[4]，將其設計為雙葉折疊皮瓣用于咽漏修補，可同時修補黏膜及皮膚，筆者初步體會較為有利方便。該皮瓣血管口徑較大且走行恒定，抗感染能力強，血管蒂較長，有兩套靜脈回流，皮瓣厚度與頸部、面頰部皮膚基本一致，厚薄適中，色澤好易于成形，可提供較多皮膚，修復后外觀效果滿意，不顯雍腫，手術解剖簡易，便于操作，值得推廣應用。

隨著顯微外科技術的發(fā)展及普及，游離皮瓣的可靠性及安全性不斷提高，存活率在95%以上[5，6]，在腫瘤切除時更能堅持腫瘤手術的基本原則，不必過多考慮因切除范圍較大而影響功能，從而實際上減少了腫瘤局部復發(fā)的概率，并且能提高患者術后的生活質量。上頜竇癌面頰部軟組織廣泛受累，一般認為是上頜骨全切除術的禁忌證[7]。本文2例上頜竇癌患者面頰部軟組織均有受累，術前經(jīng)放療后，在上頜骨全切除術的同時應用前臂橈側游離皮瓣修復面頰部缺損獲得成功，提示面頰部軟組織受累并非為上頜竇全切除術的絕對禁忌，術后同樣可取得滿意效果。

高齡腫瘤患者全身情況不佳，耐受手術差，前臂橈側游離皮瓣手術方便，術野遠離手術區(qū)，可兩組人員同時手術，以縮短手術時間，本組患者中位年齡63歲，說明該皮瓣更適用于高齡患者[8]。

前臂橈側游離皮瓣修復的嚴重并發(fā)癥之一是血管危象，可導致皮瓣壞死[9]。本組患者中有1例術后6 h發(fā)生血管危象經(jīng)及時手術探查處理，皮瓣成活。為防止其并發(fā)癥的發(fā)生應：①不斷提高無創(chuàng)技術；皮瓣切取時應注意保護血管蒂，止血徹底；②血管蒂的長度足夠，防止吻合張力過大影響血流，避免血管蒂扭曲；③術中盡量形成兩套靜脈（橈靜脈及頭靜脈）回流系統(tǒng)，術后適當應用抗血管痙攣藥物；④術后密切觀察皮瓣情況，包括皮瓣的顏色、質地和毛細血管充盈情況，一旦確定血管危象發(fā)生時應及早手術探查，清除血栓，重新吻合血管。

前臂橈側游離皮瓣被稱為是一個多功能優(yōu)良皮瓣，已成為口腔頜面部軟組織缺損修復的首選皮瓣，特別適用于頭頸部涉及皮膚及黏膜手術缺損的修復，隨著顯微外科技術的發(fā)展及普及，其在耳鼻咽喉頭頸外科中的應用前景將會更加廣闊。

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[3]張 彬，萬經(jīng)海，張永俠，等.游離組織瓣修復晚期顱底腫瘤術后組織缺損[J].中華耳鼻咽喉頭頸外科雜志，2010，45(5):406-409.

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