姚 林

(上饒市立醫(yī)院泌尿外科,江西上饒334000)

尿道下裂是小兒泌尿系統(tǒng)的常見疾病,手術(shù)方式至今已有300多種。Duckett在1980年首先報(bào)道了包皮橫行島狀皮瓣術(shù)(transverse preputial tubularized island flap,TPIF)治療先天性尿道下裂[1]。目前尿道下裂手術(shù)趨向一期完成,基本要求是達(dá)到功能和外觀上最大限度地接近正常。上饒市立醫(yī)院泌尿外科2001年起對(duì)該術(shù)式在細(xì)節(jié)上進(jìn)行了一些改良,治療先天性尿道下裂患兒57例,效果滿意,報(bào)告如下。

1 材料和方法

1.1 一般資料

選擇2001年6月至2009年5月在本院接受改良TPIF手術(shù)的先天性尿道下裂患兒57例,年齡2～12歲,平均5.2歲。所有病例均為第一次手術(shù),其中Ⅰ型(冠狀溝型)14例,Ⅱ型(陰莖體型)33例,Ⅲ型(陰莖陰囊型)10例[3]。

1.2 手術(shù)方法

采用全身麻醉,患兒取仰臥位,距冠狀溝1.0 cm處環(huán)形切包皮,將陰莖皮膚脫套至陰莖根部。通過橫斷陰莖腹側(cè)尿道板并盡量剝除腹側(cè)纖維索帶組織,使陰莖完全伸直。如切除索帶仍有下曲,可將背側(cè)白膜折疊縫合矯正。測量好尿道缺損長度后,取陰莖背側(cè)包皮內(nèi)板或內(nèi)、外板交界處皮膚做島狀皮瓣,寬度為1.2～1.5 cm,長度超過尿道缺損長度約5 mm。在皮瓣邊緣吊牽引線,分離出供應(yīng)其血運(yùn)的血管蒂。血管蒂長度以能無張力地將皮瓣轉(zhuǎn)至陰莖腹側(cè)吻合為宜。皮瓣圍繞1根F8硅膠尿管,以6-0無損傷可吸收線連續(xù)縫合成帶蒂皮管,再間斷縫合皮下組織,間隔約2～3 mm。但與原尿道吻合的近端約5 mm長度不進(jìn)行任何縫合。新尿道形成后,將尿道向近端游離,剪除發(fā)育不良的尿道口海綿體后,尿道口修剪成斜面,將帶蒂皮管從陰莖背側(cè)轉(zhuǎn)移至腹側(cè),尿道口斜面與皮管未縫合處用6-0無損傷可吸收線間斷吻合,其余常規(guī)吻合。在陰莖頭腹側(cè)用蚊式鉗沿陰莖海綿體白膜與膨大的陰莖頭尿道海綿體間隙做分離,與舟狀窩處戳出并擴(kuò)大。經(jīng)陰莖內(nèi)隧道皮管遠(yuǎn)端拉出,與陰莖頭做間斷吻合?？v向切開陰莖背側(cè)包皮,向陰莖兩側(cè)包繞,在尿道吻合處、包皮肉膜包繞吻合處間斷縫合,無張力縫合皮膚覆蓋創(chuàng)面,常規(guī)留置F8或F10 Foley硅膠尿管并固定。所用病例均不行膀胱穿刺造瘺。

1.3 治愈標(biāo)準(zhǔn)

陰莖下彎矯正充分,尿道口位于陰莖頭正位,陰莖外觀接近正常,無尿瘺、尿道狹窄合并尿道憩室、陰莖皮膚壞死等并發(fā)癥。

2 結(jié)果

57例患兒中54例手術(shù)一次成功,手術(shù)成功率為94.7%。術(shù)后均獲隨訪,隨訪時(shí)間1～4年無復(fù)發(fā)。其陰莖外觀基本正常,尿道位于陰莖頂部。失敗3例(5.3%),其中術(shù)后發(fā)生尿瘺2例,陰莖下曲復(fù)發(fā)1例,均為Ⅲ型(陰莖陰囊型)患兒,均在半年后行尿瘺修補(bǔ)術(shù)或下曲矯正術(shù)一次性治愈。

3 討論

嬰幼兒尿道下裂是較常見的先天性畸形,并且病情復(fù)雜多變。盡管臨床上治療先天性尿道下裂的方法達(dá)到300種,但目前沒有一種讓人十分滿意的矯正方法。Duckett一期尿道成型術(shù)(TPTIF)已經(jīng)廣泛應(yīng)用了15年[1],這種手術(shù)方法利用先天性尿道下裂患兒陰莖背側(cè)寬大的帽狀包皮,橫行裁取包皮內(nèi)板或包皮內(nèi)外板交接處,制成1個(gè)帶血管蒂的皮管,然后與原尿道吻合。該術(shù)式目前被證明是治療合并有陰莖下彎尿道下裂的首選方法。由于手術(shù)非常精細(xì),步驟較多,因此并發(fā)癥相對(duì)較多。有研究報(bào)道TPTIF術(shù)并發(fā)癥為8.6%～56.0%[2]。其并發(fā)癥主要包括尿瘺、尿道吻合口狹窄、尿道狹窄合并尿道憩室及陰莖皮膚壞死等[3]。

本研究中手術(shù)方式基本遵循Duckett的TPTIF手術(shù)步驟[4],但為了有效地避免一些主要并發(fā)癥的發(fā)生,在細(xì)節(jié)上做了一些改進(jìn)。尿瘺是尿道下裂術(shù)后最常見的并發(fā)癥,尿瘺的發(fā)生與血供以及周圍覆蓋組織的厚度密切相關(guān)。為了防止尿瘺的發(fā)生:1)游離血管蒂時(shí),并不直至陰莖根部,只要游離的血管蒂能無張力的轉(zhuǎn)移至腹側(cè)就停止游離,避免過多的損傷皮管血流供應(yīng)。2)在縫合皮管時(shí),采用雙層縫合,先連續(xù)縫合,然后在已形成的皮管上間斷皮下層的縫合。3)在皮管與尿道吻合處,轉(zhuǎn)移來的皮膚內(nèi)膜層包繞吻合處并縫合。在取島狀皮瓣時(shí),所取的長度要多出尿道缺損長度0.5 cm左右,然后在制作皮管時(shí),多出來那段長度不縫合。同時(shí)原尿道口發(fā)育不良的海綿體裁去后,尿道口縱向切開并修剪,然后與皮管不縫合處斜行吻合,這樣使吻合口擴(kuò)大,有效地避免吻合口狹窄的發(fā)生。筆者術(shù)中常規(guī)使用血管鉗在陰莖頭部分離,制成隧道,隧道的口徑必須足夠?qū)?能順暢的拖出成形的皮管,以防止術(shù)后尿道口狹窄。同時(shí)用6-0無損傷可吸收線縫合尿道減少手術(shù)后尿道狹窄發(fā)生。在本研究中筆者體會(huì)到:術(shù)中要充分矯正陰莖下曲畸形,矯正的關(guān)鍵在于手術(shù)切斷發(fā)育不良的尿道板,并且將冠轉(zhuǎn)溝以及陰莖腹側(cè)纖維索帶充分切除或橫斷,必要時(shí)將背側(cè)白膜折疊縫合矯正。本研究充分證實(shí)了改良法TPIF手術(shù)能降低并發(fā)癥的發(fā)生,取得了預(yù)期效果。

值得一提的是,本次研究的所有病例均未常規(guī)做恥骨上膀胱造瘺,只是單純的留置F8或F10Foley硅膠導(dǎo)尿管(建議不要使用乳膠導(dǎo)尿管以減少術(shù)后尿道狹窄發(fā)生率)。筆者認(rèn)為能充分引流尿液,并且對(duì)膀胱刺激較小,術(shù)后也未出現(xiàn)留置導(dǎo)尿管相關(guān)的并發(fā)癥。因此筆者并不傾向于常規(guī)選擇尿流改道。

總之,TPTIF手術(shù)是非常精細(xì)而又復(fù)雜的手術(shù),是目前適用于不同類型的先天性尿道下裂較為理想的手術(shù)方式。對(duì)于如何提高該術(shù)式的成功率、降低術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生,有很多值得探索之處。

[1] 吳艷喬,代禮,王艷萍,等.中國兒童尿道下裂發(fā)生率的變化趨勢(shì)[J].四川大學(xué)學(xué)報(bào):醫(yī)學(xué)版,2005,36(2):274-276.

[2] 鄭為.445例先天性尿道下裂的治療[J].臨床小兒外科雜志,2004,3(2):97-99.

[3] 黃澄如.小兒泌尿外科學(xué)[M].濟(jì)南:山東科技出版社,1996:180-184.

[4] 呂習(xí)平,孫家濤,胡水銀,等.外科皮瓣修復(fù)先天性尿道下裂的臨床觀察[J].臨床醫(yī)學(xué)工程,2008,15(12):29-30.