王銳娟

山西省臨猗縣人民醫(yī)院心電圖室，山西臨猗 044100

筆者所在醫(yī)院2007年4月收治1位預(yù)激綜合征合并心房纖顫患者，現(xiàn)將其資料報(bào)道如下。

1 資料介紹

患者，男，41歲，系陜西省漢中人。主因咳嗽，咳白黏痰、氣短兩年，加重兩月來筆者所在醫(yī)院就診。查體：T： 37.6℃、 R ：26次/min、BP：110/60 mmHg、脈律不齊，心率快，無雜音。胸部正位片示：①兩肺病灶考慮矽肺，不除外結(jié)核，雙側(cè)胸膜病變；②右上局限性氣胸，左上肺大泡可能，建議進(jìn)一步檢查。血常 規(guī)：RBC：4.86×1012、Hb：12.9 g/L、PLT：273×109/L、WBC：10.4×109/L、N：83%。2007年4月13日門診以“矽肺”收入院。入院后聽診心律不齊，急查心電圖，詳情見圖1。

圖1 治療前心電圖

2 心電圖分析

圖中未見到規(guī)律P波，QRS波群前面亦無固定P波，由于心室率平均205次/min，致R-R間期狹窄，看不到典型的大小不等，形態(tài)各異的f波；各導(dǎo)聯(lián)R-R間距絕對不齊，最長R-R間距的2倍，QRS波群形態(tài)變異大，故初步考慮為心房纖顫。

寬大畸形的QRS波群見于3種情況：①室性心動過速。臨床上以單形性室性心動過速多見，表現(xiàn)為在同一導(dǎo)聯(lián)上的QRS波群形態(tài)整齊，節(jié)律均齊，R-R間距差約0.04 s，其中多看不到P波，如有P波則多呈房室分離，常突發(fā)突止。可見到QRS形態(tài)與心動過速一致的室性期前收縮，心室率為120～200次/min。而尖端扭轉(zhuǎn)形室性心動過速與多形性室性心動過速則不同，QRS波群形態(tài)多變節(jié)律不規(guī)則，與室上性心動過速伴寬QRS波者不易鑒別。尖端扭轉(zhuǎn)形室速除了QRS波表現(xiàn)為多形性外，尚有反復(fù)短陣發(fā)作，竇律時(shí)Q-TC間期明顯延長，及室性期前收縮引起的短-長-短周期。室性心動過速者往往有器質(zhì)性必臟病史。此圖QRS波不具備上述特點(diǎn)，心動過速已持續(xù)近2 h，患者亦無心臟病史。

快速房顫合并功能性室內(nèi)差異傳導(dǎo)或者原本就有束支傳導(dǎo)阻滯者，亦表現(xiàn)為寬大畸形的QRS波群，并多呈束支傳導(dǎo)阻滯圖形。合并左束傳導(dǎo)阻滯時(shí)V1V2導(dǎo)聯(lián)QRS波群呈QS型或rS型，臨床上比較少見；大多呈現(xiàn)右束支傳導(dǎo)阻滯圖形，V1V2導(dǎo)聯(lián)呈R或rR’型，與WPW預(yù)激綜合征A型很相似不易鑒別，正如此患者心電圖表現(xiàn)；但右束支阻滯圖形QRS波群之終末向量增寬，細(xì)觀此圖avR、V4V5V6、導(dǎo)聯(lián)中QRS波群的終末向量不增寬。

預(yù)激綜合征合并心房纖顫?！耙话阏J(rèn)為在心房纖顫時(shí)如果心室率超過200次/min，要懷疑合并預(yù)激從旁道下傳的可能，應(yīng)予以重視”，此患者平均心室率為205次/min，V1至V6圖形導(dǎo)聯(lián)QRS波群形態(tài)基本符合WPW預(yù)激綜合征的A型。

綜合上述特點(diǎn)，此圖診斷為：異位心律、心電軸右偏+110°預(yù)激綜合征WPW型合并心房纖顫。經(jīng)用心律平70 mg緩慢靜脈注射，30 min后恢復(fù)為竇性心律伴預(yù)激綜合征WPW型，見圖2。

圖2 治療后心電圖

3 討論

預(yù)激綜合征合并心房纖顫的形成是由于心房與心室之間有兩條傳導(dǎo)途徑，即房室結(jié)-希浦系統(tǒng)和異常房室旁道。當(dāng)心房沖動下傳時(shí)，如果適逢其中的一條途徑未脫離不應(yīng)期而不能傳導(dǎo)時(shí)，沖動只能從另一條途徑下傳心室，當(dāng)心室激動波抵達(dá)前條途徑的心室端時(shí)，它的不應(yīng)期已消逝而能夠應(yīng)激傳導(dǎo)，沖動遂由之而逆?zhèn)魅胄姆?，完成房一室間的折返激動，如此循環(huán)不已，形成環(huán)形運(yùn)動性心動過速。

室性心動過速、快速心房纖顫合并功能室內(nèi)差異傳導(dǎo)、預(yù)激綜合征合并心房纖顫時(shí)均表現(xiàn)為寬大畸形的QRS波，但其臨床意義不同，治療原則更不一樣，尤其是后兩者均表現(xiàn)為快速房顫，但用藥絕對不同。快速房顫合并功能性室內(nèi)傳導(dǎo)阻滯治療時(shí)首選西地蘭和維拉帕米，而預(yù)激合并房顫時(shí)若用洋地黃制劑或維拉帕米可減慢房室結(jié)-希浦系統(tǒng)傳導(dǎo)，但相對加速了旁道下傳使心室率更為快速甚至發(fā)展為心室纖顫而發(fā)生生命危險(xiǎn)，屬禁用藥?？蛇x用電復(fù)律或阻斷旁道前傳的藥物如已胺碘膚酮、普魯卡因酰胺、氯卡尼等。而室性心動過速選用利多卡因、普魯卡因酰胺、電復(fù)律，選用維拉帕米無效，故臨床對寬QRS型心動過速的診斷必須準(zhǔn)確，臨床醫(yī)師用藥更應(yīng)謹(jǐn)慎。

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