鞏 陽，林一帆，麻樹人，王長洪，陳山泉，陸宇平，高文艷，劉 楊，季 芳

(1.沈陽軍區(qū)總醫(yī)院中醫(yī)科 國家中醫(yī)消化病重點學科，沈陽 110840;

2.沈陽軍區(qū)總醫(yī)院內(nèi)鏡中心，沈陽 110840)

在我國，膽總管結(jié)石的發(fā)病率較高，占全國膽結(jié)石患者的5% ～29%，平均18%［1］。現(xiàn)主要采取外科手術(shù)或內(nèi)科介入治療，療效較好，但術(shù)后患者結(jié)石復發(fā)率高，約占6.4% ～18%［2］，所以預防膽總管結(jié)石的發(fā)生顯得尤為重要。本課題組已采用ERCP聯(lián)合化石利膽湯治療膽總結(jié)石，療效顯著［3］，且化石利膽湯聯(lián)合耳針對ERCP術(shù)后膽總管結(jié)石患者可以減少術(shù)后并發(fā)癥［4］。為進一步研究化石利膽湯對膽汁成石趨勢的影響，現(xiàn)進行以下研究。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

1.1.1 研究對象 收集2008年10月至2009年12月沈陽軍區(qū)總醫(yī)院中醫(yī)科收治的由腹部超聲、腹部CT或胰膽管水成像(MRCP)明確診斷為膽總管結(jié)石的病人150例，男78例，女72例，年齡23歲～87歲，平均年齡為 58歲 ±14歲，均行 ERCP、EST、網(wǎng)籃或球囊取石術(shù)、鼻膽管引流術(shù)(ENBD)。術(shù)前1個月內(nèi)未服用利膽藥物，排除合并有肝硬化、膽道炎性狹窄、腎功能損傷、嚴重胰腺炎、免疫性肝病的病人。

1.2 研究方法

1.2.1 病例分組 按隨機(非雙盲)數(shù)字表法1∶1入組，中藥組75例，對照組75例，2組病人在年齡、性別、病情、病程差異上均無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)。

1.2.2 治療方法 中藥組術(shù)后第1天開始口服化石利膽湯組方:茵陳30g，大黃10g，金錢草30g，厚樸 l5g，枳實 15g，梔子 10g，柴胡 10g，上藥水煎至300ml，100ml口服3次/d(沈陽廣生堂提供);對照組不服中藥及其他利膽藥物，2組患者均進食相似的粥類食物。術(shù)后均使用相同的抗感染藥物、泮托拉唑抑酸、生長抑素抑酶藥物，不使用其他藥物。

1.2.3 檢測方法 所有患者在術(shù)后第1、4、7天，留取清晨空腹時鼻膽管膽汁，去除被血液污染或呈明顯膿性的膽汁標本，于－20℃冰箱保存。其中膽汁總膽紅素(TB)和結(jié)合膽紅素(CB)含量按重氮法測定，試劑盒為長春匯力生物技術(shù)有限公司;膽汁中膽固醇(ch)含量按鄰苯二甲醛直接顯色法測定，試劑盒為北京北化康泰臨床試劑有限公司;磷脂(PL)含量按消化法測定，膽鹽(BS)量按 NAD+還原比色法測定，氨基己糖按 PAS改進法［5］。應用成石指數(shù)(LIc)、UCB百分比(UCB%)和膽汁成石趨勢綜合值(Z值)、氨基己糖4項指標觀察用藥前、后膽汁成石性的變化。其中 LIc由膽汁 CH、PHL和TBS按 Thomas公式［6］算出;UCB%=(TB—CB)÷TB×100%算出UCB%;膽汁綜合成石趨勢Z值，按如下方程算出:Z=0.96(UCB)+27.11(LIc)。當膽汁 LIc≥1、UCB%≥15%或 Z值 ＞臨界值(44.7)，則可判為致石膽汁［5］。

1.3 統(tǒng)計學處理

2 結(jié)果

2.1 術(shù)后第1天膽汁成石趨勢比較

對照組與中藥組比較，UCB%、LIc、Z值、氨基己糖值無顯著差異(P＞0.05)，說明2組間基線差異無統(tǒng)計學意義;且2組的 LIc≥1，Z值均 ＞44.7，說明在第1天2組均有明顯的膽汁成石性。

2.2 用藥后膽汁成石趨勢比較

表1顯示，術(shù)后第4天對照組與中藥組比較，中藥組只有Z值顯著下降，有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)，UCB%、LIc、氨基己糖均無顯著下降(P＞0.05)。術(shù)后第7天中藥組UCB%、LIc、Z值、氨基己糖明顯下降，與術(shù)后第1天比較均有明顯差異(P＜0.05)，其中Z值＜44.7，已低于膽汁成石趨勢指數(shù)，說明中藥組第7天膽汁有逆轉(zhuǎn)趨勢;中藥組在術(shù)后第7天與對照組比較，UCB%、LIc、Z值、氨基己糖均有明顯下降，有明顯差異(P＜0.05);對照組術(shù)后第7天與第1、4天比較。UCB%、LIc、Z值、氨基己糖均無明顯差異(P＞0.05)。

表1 2組術(shù)后膽汁成石趨勢的變化(±s)

表1 2組術(shù)后膽汁成石趨勢的變化(±s)

組 別 例數(shù) 時間 UCB% LIc Z值 PAS(mmol/L)對照組 75 術(shù)后1d 23.6±2.5 1.15±0.25 54.2±3.5 1.1451±0.0252 75 術(shù)后4d 22.3±3.1 1.12±0.12 52.3±2.9 1.1505±0.0184 75 術(shù)后7d 22.5±1.5 1.11±0.21 53.4±3.6 1.1390±0.0205中藥組 75 術(shù)后1d 22.9±2.9 1.19±0.18 52.0±2.5 1.1534±0.0235 75 術(shù)后4d 19.6±1.5 0.95±0.05 45.2±1.8△ 1.0991±0.0110 75 術(shù)后7d 14.0±1.2＊△ 0.79±0.02＊△ 40.3±1.0＊▲△ 0.9518±0.0184＊△

注:與術(shù)后第1天比較:*P＜0.05;與術(shù)后第4天比較:▲P＜0.05;與對照組比較:△P＜0.05

3 討論

隨著內(nèi)鏡介入治療的不斷進展，膽總管結(jié)石的治療也越來越完善，但膽總管結(jié)石的復發(fā)問題仍未解決，目前能夠防石、溶石的藥物報道不多，比較受到大家認可的溶石藥物有鵝去氧膽酸、熊去氧膽酸、豬去氧膽酸等，但價格昂貴，療效有限。中藥治療膽石癥歷史悠久，且近年中藥溶石、防石的研究逐漸增多，如有學者研究中藥膽寧片對膽石癥病人膽汁成分及成石趨勢的影響，證明膽寧片能逆轉(zhuǎn)膽汁成石趨勢，有防石的療效［7］。還有學者研究了養(yǎng)肝利膽顆粒對豚鼠膽囊膽固醇結(jié)石成石率和血漿膽囊收縮素含量的影響，進一步證實養(yǎng)肝顆?？赏ㄟ^降低血漿膽囊收縮素來減少膽固醇結(jié)石的生成［8］。本課題組曾使用化石利膽湯干預200例ERCP術(shù)后的膽總管結(jié)石患者，結(jié)果化石利膽湯可影響對膽汁成石基因及成石基因的蛋白表達［9］，所以本次實驗主要進一步探討化石利膽湯對膽汁成石趨勢的影響。

現(xiàn)在對膽汁成石機制進行探討中，認為膽石形成可大致分為3個階段:一是形成致石膽汁;二是膽石核心的產(chǎn)生;三是膽石核心增大和發(fā)展。其中，膽汁成分改變、膽石成核方面是其中的研究熱點。而根據(jù)膽石成分可將膽石分為膽色素、膽固醇和混合結(jié)石3類，膽汁成分異常改變，可形成不同種結(jié)石。目前認為，膽汁成分中UBC%的增高表示膽色素結(jié)石容易形成，LIc可以表明膽固醇結(jié)石的形成趨勢，綜合膽汁成石指數(shù)Z值可描述所有各種膽結(jié)石形成的綜合成石趨勢，而氨基己糖屬于膽石形成的核心物質(zhì)，是膽石形成的必備條件［5］。

本科室自擬化石利膽湯可降低 UBC%、LIc、Z值和氨基己糖，進一步證明化石利膽湯可以改變膽汁成分，減少結(jié)石核心形成，從而逆轉(zhuǎn)膽汁成石趨勢。

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［2］Uchiyama K，Onishi H，Tani M，Kinoshita H，etc.Long-term prognosis after treatment of patients with choledocholithiasis［J］.Ann Surg，2003，238(1):97-102.

［3］鞏 陽，林一帆，麻樹人，等.逆行胰膽管造影術(shù)、十二指腸乳頭切開術(shù)、鼻膽管引流術(shù)聯(lián)合化石利膽湯治療膽總管結(jié)石的臨床研究［J］.中國內(nèi)鏡雜志，2010，16(10):1031-1033.

［4］鞏 陽，林一帆，麻樹人，等.耳針加化石利膽湯網(wǎng)籃取石術(shù)綜合治療膽總管結(jié)石的臨床研究［J］.中國中西醫(yī)結(jié)合消化雜志，2010:18(4):267-270.

［5］周孝思.有關(guān)膽石和膽石癥的實驗研究.施維綿主編.膽道外科學［M］.上海:上?？茖W技術(shù)出版社，1993:349-365.

［6］Thomas PJ，Haffman AF.A simple calculation of the lithogenic index of bile［J］.Gastroenterology，1973，65(4):698-700.

［7］向 陽，項建斌，馬保金，等.膽寧片對膽石癥患者膽汁成分和成石趨勢的影響［J］.上海醫(yī)學，2008，31(2):104-106.

［8］張嗣博，方邦江.養(yǎng)肝利膽顆粒對豚鼠膽囊膽固醇結(jié)石成石率和血漿膽囊收縮素含量的影響［J］.中西醫(yī)結(jié)合學報，2008，6(4)，405-408.

［9］鞏 陽，林一帆，王長洪，等.化石利膽湯對 ERCP術(shù)后膽總管結(jié)石患者CYP7A1和B-UGT影響研究［J］.中國中醫(yī)基礎醫(yī)學雜志，2011，17(6):665-657.