中國(guó)醫(yī)科大學(xué)附屬盛京醫(yī)院第二呼吸內(nèi)科(110022) 陳瑩瑩 譚明旗

肺栓塞(PE)是內(nèi)源性或外源性栓子堵塞肺動(dòng)脈或其分支引起肺循環(huán)障礙的臨床病理生理綜合征,是急性肺部疾病主要致病原因之一,嚴(yán)重危害人類(lèi)健康。重組組織型纖溶酶原激活劑(rt-PA)愛(ài)通立是治療肺栓塞較為理想的藥物[1]。在本文中,我們回顧了 2007年 6月至 2010年 6月期間 36例住院急性 PTE確診患者,應(yīng)用愛(ài)通立靜脈溶栓及克賽和華法林抗凝,取得較好療效,現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 36例急性肺栓塞住院的患者臨床資料,其中男 22例,女 14例。年齡 34～76歲,平均(56±10)歲,進(jìn)行了回顧性分析。病程為發(fā)病后 1天至 2周。

1.2 入選標(biāo)準(zhǔn) 參照中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病學(xué)分會(huì)肺栓塞癥的診斷和治療指南(草案)中的診斷標(biāo)準(zhǔn)[2]:1)存在發(fā)生 VTE危險(xiǎn)因素。2)有呼吸困難、呼吸頻速、胸痛或暈厥等臨床表現(xiàn)。3)螺旋 CT肺動(dòng)脈照影(CTPA)、核素肺通氣/灌注顯像或肺動(dòng)脈照影(PAA)等任一項(xiàng)檢查陽(yáng)性即可確診。36例患者下肢靜脈炎或靜脈血栓 14例,慢性心肺疾病 10例,外科手術(shù)后 9例,惡性腫瘤 3例。

1.3 治療方法 根據(jù)患者體重給予 50～100mg愛(ài)通立于 2小時(shí)內(nèi)外周靜脈滴入。溶栓后 2小時(shí)查APTT,當(dāng) APTT值 ＜2倍正常值時(shí),每日 2次,皮下注射克賽 0.4m L,于注射克賽 48小時(shí)后加用華法林口服,每次 2.5mg始,將國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比值(INR)控制于 2～3之間,維持 3天后停用克賽,華法林使用的療程一般為 6個(gè)月。比較溶栓前后患者臨床療效、呼吸、心率及血?dú)夥治鲋笜?biāo)變化。

1.4 療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn) 1)治愈:呼吸困難消失,胸痛消失;血?dú)夥治稣?CTPA復(fù)查示缺損肺段完全或基本消失。2)顯效:呼吸困難及胸痛明顯減輕;血?dú)夥治鍪镜脱酢⒌吞妓嵫Y明顯改善,CTPA復(fù)查示缺損肺段減少≥原栓塞的 3/4。3)有效:呼吸困難及胸痛減輕;血?dú)夥治鍪镜脱酢⒌吞妓嵫Y好轉(zhuǎn),CTPA復(fù)查示缺損肺段減少≥原栓塞的 1/4。4)無(wú)效:呼吸困難無(wú)明顯變化;血?dú)夥治鍪镜脱?、低碳酸血癥存在,CTPA復(fù)查示缺損肺段無(wú)變化甚至較前增多[3]。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 數(shù)據(jù)以均數(shù) ±標(biāo)準(zhǔn)差(x-±s)表示,溶栓前后自身對(duì)照組資料用配對(duì) t檢驗(yàn),統(tǒng)計(jì)學(xué)處理采用 SPSS13.0 forWindows統(tǒng)計(jì)軟件包完成。

2 結(jié) 果

2.1 臨床療效 20例患者顯效:溶栓后呼吸困難及胸痛等癥狀完全緩解,血氧飽和度正常,CTPA示血栓完全消失或栓塞段減少 3個(gè)以上;14例患者有效:溶栓后呼吸困難及胸痛等癥狀基本緩解,血氧飽和度基本正常,CTPA示血栓部分溶解或栓塞段減少;2例患者無(wú)效:臨床癥狀無(wú)明顯改善,CTPA無(wú)明顯變化。溶栓治療總有效率為 94.4%。

2.2 溶栓前后患者呼吸、心率及血?dú)夥治鲋笜?biāo)變化比較 見(jiàn)表 1。

表1 溶栓前后患者呼吸、心率及血?dú)夥治鲋笜?biāo)變化比較

3 討 論

目前,PTE因其高發(fā)病率、高死亡率和低診斷率已成為全球的醫(yī)療保健問(wèn)題[2],且發(fā)病率有明顯升高趨勢(shì)。PTE的主要病理改變是非動(dòng)脈血流突然阻斷,肺動(dòng)脈壓升高,右心負(fù)荷增加,導(dǎo)致右心衰竭。溶栓治療大面積 PTE可迅速部分解除動(dòng)脈機(jī)械性阻塞,改善血流動(dòng)力學(xué),逆轉(zhuǎn) PTE導(dǎo)致的右心室功能不全[4]。溶栓主要針對(duì)2周內(nèi)且伴有血流動(dòng)力學(xué)改變的 PTE患者,可迅速溶解肺動(dòng)脈的血栓。因此,歐洲學(xué)者推薦溶栓治療是心源性休克、持續(xù)性低血壓的高危 PTE患者的一線治療方案[5]。

溶栓治療最常見(jiàn)并發(fā)癥是出血,其發(fā)生率1.0%～20.0%,致死性出血的并發(fā)率約 1.0%,顱內(nèi)出血發(fā)生率 1.2%[6]。故溶栓前應(yīng)全面評(píng)價(jià)有無(wú)溶栓治療的禁忌癥。其絕對(duì)禁忌癥為活動(dòng)性出血、近期的自發(fā)性顱內(nèi)出血。相對(duì)禁忌癥為:1)2周內(nèi)大手術(shù)、分娩、器官活檢或不能壓迫的血管穿刺史。2)2個(gè)月內(nèi)有缺血性腦卒中。3)10天內(nèi)胃腸道出血。4)15天內(nèi)嚴(yán)重外傷。5)1個(gè)月內(nèi)神經(jīng)外科或眼科手術(shù)史。6)控制不好的嚴(yán)重高血壓(收縮壓 ＞180mmHg,舒張壓 ＞110mmHg)。7)近期心肺復(fù)蘇史。8)血小板 ＜100000/mm3。9)妊娠。10)細(xì)菌性心內(nèi)膜炎。11)糖尿病出血性視網(wǎng)膜病變。12)嚴(yán)重肝腎功能障礙。13)出血性疾病。

愛(ài)通立溶栓治療,總有效率為 94.4%。無(wú)死亡患者,無(wú)手術(shù)切口、傷口、顱內(nèi)出血、嘔血等嚴(yán)重不良反應(yīng)。臨床無(wú)效的患者,考慮與血栓形成時(shí)間過(guò)長(zhǎng)有關(guān),宜予肺動(dòng)脈血栓摘除術(shù)治療。

目前臨床上常用的溶栓藥物主要有 3種:鏈激酶(SK)、尿激酶(UK)和重組組織型纖溶酶原激活劑(rt-PA)。rt-PA是存在于血管內(nèi)皮和組織的絲氨酸蛋白酶,無(wú)抗原性,無(wú)過(guò)敏反應(yīng)。其選擇性地與血栓表面的纖維蛋白結(jié)合,結(jié)合后的復(fù)合物對(duì)纖溶酶原有很高的親和力,可在局部有效的使纖溶酶原轉(zhuǎn)化為纖溶酶。與前兩種藥物相比,rt-PA具有選擇性溶栓作用,即只作用于血栓部位,對(duì)血栓中纖維蛋白酶原有高度親和力與溶解作用,而對(duì)血漿中纖維蛋白原無(wú)降解作用。愛(ài)通立溶栓效果好,不產(chǎn)生全身溶解狀態(tài)及出血等并發(fā)癥少。對(duì)于急性大面積 PTE血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定的患者,可迅速減少血栓,并能降解肺動(dòng)脈壓,因此愛(ài)通立是治療急性肺栓塞的理想藥物。

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