梁建波，張國波

(遵義醫(yī)學院第五附屬(珠海)醫(yī)院外一科，廣東 珠海 519100)

先天性膽管擴張癥(Congenital biliarg dilatation，CBD)是臨床上最常見的一種先天性膽道畸形。CBD病因復雜，隨著對其病理形態(tài)、發(fā)病機制的深入研究，目前多支持胰膽管合流學說。約71.1%CBD患者的胰膽管合流共同管開口于十二指腸遠端，且開口越遠，共同管越長，則膽總管擴張越明顯，CBD存在膽總管胰液返流，易致癌變。現(xiàn)將我院患者近30年來已行膽總管囊腫切除+膽道重建術治療的CBD共65例進行回顧性分析如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 1980年1月至2010年12月本院行膽總管囊腫切除+膽道重建術治療且術后能得到隨訪病例共65例，其中男13例，女52例，男:女=1:4。年齡6個月～18歲。

1.2 臨床表現(xiàn)、影像學及檢驗室資料 反復發(fā)作性右上腹脹或腹痛55例、發(fā)熱7例、黃疸35例、右上腹腫塊24例。全部病例均經B超檢查，45例作CT或MRI檢查。影像學檢查合并肝內膽管結石5例、胰膽管共同通道內泥沙樣胰石3例。按Todani分型，Ⅰa型37例、Ⅰb型4例、Ⅰc型16例、Ⅰd型8例。膽總管囊腫最大為13 cm×9 cm。術前查血淀粉酶及術中查膽汁淀粉酶均有不同程度升高，最高達723 μ/L。術后均經病理確診為膽總管囊腫，未見癌變。

1.3 手術治療方式 本組65例均采用膽總管囊腫切除+肝管空腸Roux-y吻合術的手術方式，42例再附加抗返流瓣術，其中曾憲久改良Roux-y吻合術17例、矩型瓣術25例。膽總管剝離方式分為全層剝離切除術50例、Lilly式囊腫切除術15例。所有患者術中均予生理鹽水反復肝內膽道及胰膽管共同通道沖洗。術前影像學檢查合并有胰膽管共同通道內泥沙樣胰石的3例患者，經術中沖洗均發(fā)現(xiàn)有較多量的白色奶酪樣蛋白栓自膽管末端沖出。術中檢查證實合并肝門部Ⅰ級肝管開口處狹窄8例，其中膈膜狀狹窄5例、細管狀狹窄3例，Ⅱ級肝管開口處膈膜狀狹窄1例，術中均予狹窄口隔膜切除或狹窄段縱切橫縫解除狹窄后，再行肝門部大口徑膽腸吻合術。

1.4 統(tǒng)計學處理 采取χ2檢驗。

2 結果

將本組65例CBD分成兩組：Ⅰ組，單純肝管空腸Roux-y吻合術與肝管空腸Roux-y吻合術+抗返流瓣術；Ⅱ組，兩種不同抗返流瓣術式曾憲久改良Roux-y吻合術與矩型瓣術，術后兩組病例的并發(fā)癥分布及比較見表1和表2。Ⅰ組中肝管空腸Roux-y吻合術+抗返流瓣術較單純肝管空腸Roux-y吻合術在抗返流效果方面差異有顯著統(tǒng)計學意義(P＜0.01)；Ⅱ組中矩型瓣術式較曾氏抗返流瓣術式術后遠期并發(fā)癥發(fā)生率低(P＜0.05)。

表1 Ⅰ組抗返流效果比較(例)

本組65例均常規(guī)行B超定期復查，若B超顯示合并肝內膽管結石或吻合口狹窄或疑有癌變等遠期并發(fā)癥時再加作CT或MRT檢查，發(fā)現(xiàn)復發(fā)性膽管結石10例(15.4%)、吻合口狹窄7例(10.8%)、癌變2例(3.1%)。10例復發(fā)性膽管結石病例中有8例需切開取石治愈，其余2例結石較小，經口服中藥排石治療后自行排出結石治愈。7例吻合口狹窄病例均予重新擴大吻合口，術中再附加矩型瓣抗返流術治愈。癌變2例，其中1例于手術后第9年再次手術治療，距第二次手術約1年余時死亡；另一例于術后第8年無法再手術治療死亡。合并有返流性膽管炎癥狀的12例(18.5%)患者均作鋇餐檢查，均發(fā)現(xiàn)間置的空腸袢存在不同程度的鋇劑返流，均予非手術治療治愈。隨訪時間為3～10年，平均4.5年。

3 討論

目前國內外學者均一致認為擴張膽總管切除+肝管空腸Roux-y吻合術應作為CBD的標準術式[1-2]。膽腸吻合后失去了膽道口括約肌的作用，因此重建膽道要求吻合口無張力、膽支通道無扭曲和成角以及同時建立抗返流機制。

CBD術后并發(fā)癥主要有返流性膽管炎、復發(fā)性膽管結石、吻合口狹窄、癌變以及反復發(fā)作胰腺炎等。如何減少上述并發(fā)癥的發(fā)生，通過本組65例手術治療，我們體會如下：(1)重視合并肝內膽管狹窄問題的處理。若肝內膽管狹窄問題未解除，則術后返流至肝內膽管的返流物可能發(fā)生潴留，從而引起返流性膽管炎、復發(fā)性膽管結石甚至吻合口狹窄的發(fā)生率均明顯增加。肝內膽管狹窄好發(fā)于Ⅰ～Ⅱ級肝管開口處，主要在肝門部Ⅰ級肝管開口處。若遇狹窄，首選解除狹窄后肝門部大口徑膽腸吻合術，吻合口宜＞2 cm，且吻合后無張力。(2)術中應將囊腫壁黏膜完整切除，方可避免術后繼發(fā)膽管癌的發(fā)生。術中如遇膽總管囊腫周圍粘連，局部解剖不清時可采用Lilly式囊腫切除法[3]，保留囊腫外纖維層，既可完整切除膽總管黏膜又可避免損傷鄰近其后壁結構門靜脈、肝動脈和胰腺。為防止吻合口狹窄而保留較大的肝總管“喇叭口”與腸管進行吻合的方法應予摒棄，因其殘留有近端囊腫黏膜。要仔細恰當?shù)靥幚砗媚懣偣苓h端，有時囊腫會有相當一部分突入胰腺內，故既要切除至膽總管遠端又不能損傷胰膽管共同通道。(3)取凈或徹底沖洗干凈胰膽管共同通道內的泥沙樣胰石，可避免術后繼發(fā)反復發(fā)作胰腺炎。插管沖洗或尿道鏡下清除蛋白栓安全有效，遠期預后好[4]。

單純性肝管空腸Roux-y吻合術，其空腸袢小兒宜30 cm左右，成人50 cm左右已具備一定的抗返流作用，但仍存在較高的返流性膽管炎發(fā)生率，本組為39.1%，顯然并非一種理想的膽道重建術式。將本組65例CBD病例分成兩組分別作統(tǒng)計學分析，Ⅰ組中提示肝管空腸Roux-y吻合術+抗返流瓣術較單純肝管空腸Roux-y吻合術在抗返流效果方面具有非常顯著的優(yōu)越性；Ⅱ組中提示矩型瓣術式較曾氏抗返流瓣術式更具有顯著低的術后并發(fā)癥發(fā)生率。通過以上分析比較，我們得出結論：肝管空腸Roux-y吻合術+抗返流瓣術是一種理想的CBD膽道重建術式，而且以矩型瓣術式為最優(yōu)。

[1]朱朝庚,成 偉,劉初平,等.小兒先天性膽管擴張癥97例診治體會[J].海南醫(yī)學,2011,22(1):55-56.

[2]孫傳成,徐 兵.先天性膽管擴張癥56例臨床分析[J].安徽醫(yī)學,2011,32(1):41-43.

[3]陳 軍,陸才德,嚴志龍.膽總管囊腫的Lilly法手術切除[J].肝膽外科雜志,2007,15(3):199-201.

[4]李 龍,張金山,孫海林,等.先天性膽管擴張癥合并共同管內蛋白栓的診斷和處理[J].中華小兒外科雜志,2009,30(10):664-667.