曹建存 王燕 張麗 馬力

原發(fā)性支氣管肺癌(簡稱肺癌)是世界上最常見的癌癥,在美國支氣管肺癌是腫瘤死亡的首位原因[1].一般確診時(shí)多為晚期肺癌,化療是晚期肺癌最常用的治療手段之一.目前臨床上越來越多地關(guān)注化療對(duì)患者生活質(zhì)量的影響.本研究通過對(duì)肺癌患者化療前后生活質(zhì)量及抑郁情緒的研究,為醫(yī)護(hù)人員及時(shí)發(fā)現(xiàn)并改善患者的情緒及生活質(zhì)量提供依據(jù).

1 資料與方法

1.1 臨床資料 2009年5月-2009年10月隨機(jī)選取天津醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院腫瘤科收治的已確診的肺癌患者46例,納入標(biāo)準(zhǔn):①首次病理確診的原發(fā)性支氣管肺癌;②根據(jù)2009年NCCN肺癌國際分期標(biāo)準(zhǔn)為III期-IV期;③體力評(píng)分KPS評(píng)分≥70分;④預(yù)期生存期>3個(gè)月;⑤愿意接受問卷調(diào)查.排除標(biāo)準(zhǔn):①既往精神病史;②文盲者;③經(jīng)解釋后仍不能理解問卷?xiàng)l目者;④既往接受抗抑郁治療;⑤既往酒精或藥物依賴史.

1.2 方法 化療前記錄患者的一般資料,包括患者的性別、年齡、病理類型、疾病分期、KPS評(píng)分、化療方案.分別于化療前、化療2周期后1周內(nèi)、化療4周期后1周內(nèi)向患者發(fā)放歐洲癌癥研究與治療組織開發(fā)的生活質(zhì)量核心量表(EORTC QLQ-C30)、Zung抑郁自評(píng)量表(Self-Rating Depression Scale, SDS),進(jìn)行簡單解釋并告知患者回答問卷的方法.共向46例患者發(fā)放問卷,回收有效問卷(完成3次問卷者)共40例.

1.2.1 EORTC QLQ-C30[2]EORTC QLQ-C30是歐洲癌癥研究與治療組織推出的跨文化、跨地區(qū)面向所有癌癥患者的核心量表,是目前國際通用的癌癥患者生活質(zhì)量測定量表.EORTC QLQ-C30包括5個(gè)功能領(lǐng)域、3個(gè)癥狀領(lǐng)域、1個(gè)總體健康狀況領(lǐng)域和6個(gè)反映癥狀及經(jīng)濟(jì)狀況的特異性條目,共15個(gè)領(lǐng)域.EORTC QLQ-C30中文版具有良好的信度、效度和反應(yīng)度,可用于中國癌癥患者的生活質(zhì)量測定[3].

1.2.2 SDS量表 SDS能相當(dāng)直觀地反映抑郁病人的主觀感受.SDS由Zung于1965年編制,1985年由我國心理學(xué)家翻譯成中文,并修訂取得中國常模,共20個(gè)條目,采用4級(jí)評(píng)分水平,評(píng)定主要癥狀出現(xiàn)的頻率.SDS具有較高的信度及效度,其信度系數(shù)為0.92.

1.3 資料收集 研究者對(duì)入選患者進(jìn)行跟蹤調(diào)查,于化療前、化療2周期后1周內(nèi)、化療4周期后1周內(nèi),按WHO實(shí)體瘤療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行臨床療效的評(píng)價(jià),評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn):完全緩解(complete response, CR)、部分緩解(partial response, PR)、病灶穩(wěn)定(stable disease, SD)、疾病進(jìn)展(progressive disease, PD);有效率為PR+CR人數(shù)之和所占治療觀察人數(shù)的百分率.同時(shí)患者自評(píng)EORTC QLQ-C30、SDS量表.按照各量表的計(jì)分方法計(jì)算各量表的得分.EORTC QLQ-C30量表:功能領(lǐng)域得分高表示功能或健康水平好,癥狀和整體生活質(zhì)量領(lǐng)域得分高表示有較嚴(yán)重的癥狀和問題.SDS量表:以我國正常成人SDS標(biāo)準(zhǔn)分上限為界,SDS標(biāo)準(zhǔn)分≥50表示有抑郁癥狀.

1.4 統(tǒng)計(jì)分析 應(yīng)用SPSS 13.0 統(tǒng)計(jì)軟件,對(duì)化療不同階段生活質(zhì)量、抑郁情緒得分進(jìn)行分析.得分如果服從正態(tài)分布,用Mean±SD表示,采用方差分析和SNK兩兩比較法;如不符合正態(tài)分布,用中位數(shù)表示,采用Kruskal-Wallis秩和檢驗(yàn).P<0.05為有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異.

2 結(jié)果

2.1 一般情況 40例患者中,男30例,女10例;年齡50歲-76歲,中位年齡61歲;腺癌14例,鱗癌11例,小細(xì)胞癌11例,低分化癌4例;III期16例,IV期24例;化療前KPS評(píng)分均≥70分.化療方案:非小細(xì)胞肺癌一線化療予GP(吉西他濱+順鉑)方案,小細(xì)胞肺癌一線化療予EP(依托泊甙+順鉑)方案,化療兩周期后評(píng)估病情,疾病進(jìn)展給予二線化療方案(紫杉醇、培美曲塞、分子靶向藥物等),其余均繼續(xù)原方案化療.

2.2 臨床療效 在40例患者中,化療2周期后,CR 0例,PR 17例,有效率為42.5%;化療4周期后,CR 0例,PR 9例,有效率為23%.

2.3 生活質(zhì)量得分改變 肺癌患者化療前、化療2周期后、化療4周期后EORTC QLQ-C30各領(lǐng)域得分及比較見表1.化療前,40例患者生活質(zhì)量功能領(lǐng)域得分較高,疲乏、呼吸困難條目得分相對(duì)較高;化療2周期后,功能領(lǐng)域認(rèn)知功能條目得分上升,角色、情緒、社會(huì)功能條目得分下降,呼吸困難得分下降,疲乏癥狀得分下降不明顯,疼痛、食欲不振、失眠、便秘、腹瀉條目得分上升,經(jīng)濟(jì)影響得分未改變,整體生活質(zhì)量下降;化療4周期后,軀體、角色、情緒、社會(huì)功能得分下降,認(rèn)知功能得分改變不明顯,癥狀領(lǐng)域各條目得分均上升,呼吸困難、惡心嘔吐、食欲不振、經(jīng)濟(jì)影響條目得分上升,失眠、便秘、腹瀉條目得分改變不明顯,整體生活質(zhì)量下降.

2.4 抑郁情緒改變 化療前,40例患者有抑郁情緒的患者為26例(65%),SDS得分為51.30±6.39;化療2周期后,有抑郁情緒的患者為28例(70%),SDS得分為52.78±5.41;化療4周期后,有抑郁情緒的患者為35例(87.5%),SDS得分為53.87±4.73.化療4周期后抑郁得分與化療前相比有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P=0.04),與化療2周期后得分相比無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異.

3 討論

晚期肺癌是臨床上最常見的惡性腫瘤之一.隨著醫(yī)學(xué)模式由生物醫(yī)學(xué)模式向生物-心理-社會(huì)醫(yī)學(xué)模式的轉(zhuǎn)變,對(duì)肺癌患者的治療目的不僅是提高生存率,更重要的是提高生命質(zhì)量,關(guān)注和改善影響健康的各種軀體、心理和社會(huì)因素.本研究通過對(duì)40例肺癌患者化療前后臨床療效的評(píng)估及生活質(zhì)量、抑郁情緒的調(diào)查,發(fā)現(xiàn)經(jīng)過化療后,部分患者腫瘤減小,臨床癥狀緩解,化療使患者臨床獲益.但部分患者的生活質(zhì)量較化療前下降,抑郁情緒加重.以下就生活質(zhì)量、抑郁情緒具體分析.

表 1 肺癌患者化療不同時(shí)期EORTC QLQ-C30各領(lǐng)域得分比較(Mean±SD/Median)★Tab 1 Compare of the scores for EORTC QLQ-C30 in different periods of chemotherapy (Mean±SD/Median)

3.1 化療前后生活質(zhì)量比較 晚期肺癌患者生存時(shí)間較短,因此提高生存質(zhì)量顯得尤為重要.早在1996年,美國食品和藥品管理局就把提高患者生活質(zhì)量和生存獲益作為新抗癌藥物批準(zhǔn)的同等重要的兩個(gè)指標(biāo).本研究發(fā)現(xiàn)化療前,患者生活質(zhì)量功能領(lǐng)域得分較高,化療2周期后,呼吸困難改善明顯,但疼痛、食欲不振、失眠較前加重,生活質(zhì)量有所下降.說明給予化療后,肺癌患者局部及全身部分癥狀得到改善,但食欲不振加重,部分患者惡心嘔吐癥狀加重,考慮可能的原因有:①腫瘤本身引起;②化療藥物的毒副作用也會(huì)加重患者的消化道癥狀;③部分患者獲知病情后,會(huì)產(chǎn)生負(fù)性情緒及嚴(yán)重的心理應(yīng)激,導(dǎo)致機(jī)體植物神經(jīng)功能紊亂,造成或加重疼痛、惡心等癥狀.睡眠障礙考慮由癌癥本身及其治療有關(guān)的因素引起,如化療藥物本身的不良反應(yīng)(胃腸道反應(yīng)、乏力、脫發(fā))及患者對(duì)化療過程的情緒反應(yīng)等.化療4周期后,認(rèn)知功能、疲乏、呼吸困難領(lǐng)域得分較前變化不明顯,軀體、角色、情緒、社會(huì)功能下降,惡心厭食較前加重,患者感覺財(cái)務(wù)困難加重,總體生活質(zhì)量呈下降趨勢.肺癌患者的身體狀況和反復(fù)住院治療均妨礙患者的家庭生活和社交活動(dòng),社會(huì)價(jià)值受到影響.另外,昂貴的醫(yī)療費(fèi)用與患者有限的經(jīng)濟(jì)支付能力成為治療過程中較為突出的一對(duì)矛盾,經(jīng)濟(jì)狀況也是導(dǎo)致肺癌患者化療生活質(zhì)量低的重要因素.本研究中患者疲乏領(lǐng)域得分變化不明顯,但Dagnelie等[4]對(duì)64例接受高劑量放療的肺癌及乳腺癌患者進(jìn)行生活質(zhì)量調(diào)查,發(fā)現(xiàn)在生活質(zhì)量所有領(lǐng)域里,疲勞、乏力是影響整體生活質(zhì)量的主要因素.

3.2 化療前后抑郁情緒比較 心理因素在癌癥發(fā)生、發(fā)展及預(yù)后中的作用越來越受到重視.伴有抑郁、焦慮的人群發(fā)生肺癌的風(fēng)險(xiǎn)高于其它腫瘤[5],而且有研究[6]發(fā)現(xiàn)癌癥患者中抑郁情緒的發(fā)生率明顯高于正常人,嚴(yán)重影響化療患者的生活質(zhì)量[7],須引起臨床醫(yī)護(hù)人員的高度重視.

抑郁是一種以心境低落為主要特點(diǎn)的情緒反應(yīng),肺癌患者初次確診時(shí)抑郁的發(fā)病率就很高[8].本研究發(fā)現(xiàn)隨著化療周期的增加,肺癌患者抑郁情緒逐步加重.研究[9]分析癌癥患者產(chǎn)生一系列心理變化的原因有4個(gè)方面:①患者對(duì)疾病和住院的應(yīng)激反應(yīng);②合并精神疾患,如焦慮或抑郁癥;③疾病導(dǎo)致繼發(fā)性情緒障礙;④某些藥物的副作用,如抗癌藥物不良反應(yīng)等.抑郁情緒可引起體內(nèi)自主神經(jīng)調(diào)節(jié)紊亂,引發(fā)一系列的生理病理改變,如兒茶酚胺的過量分泌、脂類代謝紊亂、各種促凝物質(zhì)和有強(qiáng)烈血管收縮作用的血栓素A2的釋放、心率加快和血壓上升等,其結(jié)果是加重肺癌患者的軀體癥狀,降低生活質(zhì)量以及導(dǎo)致看病次數(shù)增加、住院時(shí)間延長、治療依從性差及增加醫(yī)療費(fèi)用等[9].抑郁狀態(tài)是肺癌發(fā)病前的重要危險(xiǎn)因素之一,同時(shí)也是肺癌發(fā)病后的主要負(fù)性情緒表現(xiàn)[10-12],它不僅影響著患者的近期臨床療效,也決定著患者的預(yù)后和轉(zhuǎn)歸[13-15].

總之,化療能夠改善肺癌患者部分臨床癥狀,使部分肺癌患者臨床獲益,但隨著化療周期的增加,軀體、社會(huì)等功能下降,抑郁情緒明顯,總體生活質(zhì)量降低.大多數(shù)肺癌診斷時(shí)即為晚期肺癌,不能手術(shù)切除,因此生活質(zhì)量是我們選擇治療方案時(shí)需要考慮的一個(gè)主要因素[16].本研究由于觀察時(shí)間有限,且觀察的病例數(shù)較少,故對(duì)觀察患者的長期心理變化過程還不能做出評(píng)價(jià),因此,更確切的結(jié)果有待于更進(jìn)一步深入、細(xì)致的研究.