高俊 朱培菊 張尚福 趙莎 魯昌立 陳卉嬌

肺淋巴管平滑肌瘤病(pulmonary lymphangioleiomyomatosis, PLAM)是原發(fā)于肺的一種罕見的腫瘤性疾病,可彌漫累及雙肺.一般發(fā)生于育齡期婦女,常因自發(fā)性氣胸、乳糜性胸水等導致呼吸功能不全.本文共收集3例PLAM,并結(jié)合文獻對該病的臨床病理特征及鑒別診斷等進行分析.

1 材料與方法

1.1 材料 在四川大學華西醫(yī)院病理科1960年-2010年進行活體組織檢查的213,647例肺腫瘤中僅發(fā)現(xiàn)3例PLAM.

1.2 方法 3例PLAM標本均用4%甲醛固定,包埋,行HE染色,選用Des、Caldes、SMA、MSA、HMB-45、CD63、MRAT-1、Vim、ER、PR、FVIII、D2-40和CD34等標志行免疫組化染色,免疫組化采用SP法,操作按試劑說明書進行,抗體及相應(yīng)試劑均購自福州邁新生物技術(shù)開發(fā)有限公司.

2 結(jié)果

2.1 臨床資料 3例PLAM均為育齡期婦女,年齡27歲-45歲,平均年齡37.7歲,均無相關(guān)疾病家族史.其中2例以咳嗽、氣促等呼吸系統(tǒng)癥狀為主要臨床表現(xiàn).CT檢查示雙肺彌漫分布薄壁的含氣囊腔(圖1).1例臨床表現(xiàn)為反復發(fā)作的自發(fā)性氣胸,CT示氣胸.3例患者的肺功能均受損.本組病例隨訪時間較短為3個月-25個月,均存活,隨訪期間未見該病復發(fā),除肺外其余各系統(tǒng)均未見LAM等.

圖 1 肺HRCT示雙肺紋理增多,廣泛分布大小不一的含氣囊腔Fig 1 High-resolution CT shows numerous small and sizable cysts distributed diffusely in both lung

2.2 病理檢查

2.2.1 大體標本觀察 3例標本均為局部切除,表面光滑,略呈斑片或細顆粒的結(jié)節(jié)狀,切面含大小不等的囊腔,其中1例表面呈肺大皰狀.

2.2.2 組織形態(tài)學觀察 腫瘤組織由大小不等的囊腫和平滑肌樣梭形細胞以及內(nèi)皮細胞組成的斑片或結(jié)節(jié)狀病變?yōu)橹鞯膬煞N病變構(gòu)成,即不規(guī)則腔隙狀的淋巴管及其壁上增生的平滑肌樣梭形細胞組成.增生的平滑肌樣梭形細胞形成小結(jié)節(jié),呈漩渦狀,并突入淋巴管腔內(nèi),支氣管、血管周圍的淋巴管均可見有增生的平滑肌樣梭形細胞.增生的平滑肌樣梭形細胞呈圓形或短梭形,胞質(zhì)豐富,嗜酸性,核偏大,未見核分裂,周圍可見含鐵血黃素的巨噬細胞(圖2).

2.3 免疫組織化學檢測 增生的平滑肌樣梭形細胞呈Des、Caldes、SMA、MSA、HMB45、Vim和CD63等陽性表達,MRAT-1陰性表達.部分腫瘤細胞細胞核呈ER、PR陽性表達.增生的淋巴管內(nèi)皮細胞呈FVIII、D2-40和CD34陽性表達(圖3).

2.4 病理診斷 本組3例患者在發(fā)病年齡、臨床資料及病理檢查上,均為較典型的PLAM.

3 討論

PLAM是一種罕見的腫瘤性疾病.Von Stossel等與Burrel等分別于1937年首先報道該病.1966年Cornog等[1]將該病命名為"肺淋巴管平滑肌瘤病(PLAM)".1993年龔俊輝等[2]報道了我國首例PLAM.WHO軟組織和骨腫瘤分類(2002年)已經(jīng)將此病歸入軟組織的血管周上皮樣細胞分化的腫瘤(neoplasms with perivascular epithelioid cell differentiation, PEComas)中,即一組組織學和免疫表型上具有血管周上皮樣細胞特征的間葉性腫瘤[3].該病罕見,我國尚無該病確切的流行病學資料,國外有關(guān)此病的患病率報道也不一致.2010年1月《歐洲呼吸雜志》發(fā)表的歐洲呼吸協(xié)會制定的PLAM新指南認為PLAM分為特發(fā)性和繼發(fā)性,成年女性特發(fā)性的PLAM發(fā)病率約為1/400,000.在復習四川大學華西醫(yī)院1960年-2010年進行活體組織檢查的肺腫瘤213,647例中,僅發(fā)現(xiàn)PLAM 3例.該病絕大多數(shù)發(fā)生于育齡婦女,70%在20歲-40歲發(fā)病,平均發(fā)病年齡為(32±8.9)歲.但文獻報告中也有個別青春期前和少數(shù)絕經(jīng)期女性發(fā)病.個別文獻[4,5]報道結(jié)節(jié)性硬化癥的男性也可同時繼發(fā)PLAM.

目前對PLAM的病因、發(fā)病機制尚未十分清楚.PLAM既可以作為結(jié)節(jié)性硬化病(tuberous sclerosis complex, TSC)累及肺部的表現(xiàn),亦可作為一種散發(fā)的、非遺傳性疾病[6].有報道PLAM患者同時患有血管平滑肌脂肪瘤(angiomyolipoma)[7].近年來有研究[8]提出,作為PEC瘤中的PLAM,其發(fā)生發(fā)展與基因TSC1(9q34)或TSC2(16p13.3)缺失相關(guān),該基因的缺失可激活哺乳動物雷帕霉素靶蛋白(mammalian target of rapamycin,mTOR)通路,導致細胞增殖.雖然PLAM在病理組織形態(tài)上為良性病變,但幾乎均為肺內(nèi)廣泛性的、多發(fā)性的腫瘤病變,故其發(fā)生發(fā)展極可能與某些基因異常有關(guān).但也有學者[9]考慮PLAM具有明顯的性別特征而認為雌激素在該病的發(fā)病中起重要作用.

圖 2 組織病理學觀察.A:腫瘤組織呈不規(guī)則腔隙和斑片或結(jié)節(jié)狀(HE,X5);B:腫瘤組織沿管腔生長,可見含鐵血黃素沉著(HE,X25);C:腫瘤組織由呈不規(guī)則腔隙的淋巴管及其壁上增生的梭形平滑肌組織組成,沿支氣管、血管束等分布(HE,X50);D:腫瘤細胞呈梭形,胞質(zhì)豐富,嗜酸性,核大,核仁明顯,未見核分裂(HE,X100).Fig 2 Histopathology. A: The tumor grown along with the tubes shaped plaque-like, and hemosiderin deposited (HE, X5); B: The tumor grown along with the tubes shaped burble, and hemosiderin deposited (HE, X25); C: The tumor was composed of lymphatic vessels with abnormal lacunae and the spindle smooth muscle in the wall of the tubes, which was along with the bronchi and the vessels (HE, X50); D: The spindle tumor cells contained abundant eosinophilic cytoplasm without mitotic figures arranged in broad (HE, X100).

圖 3 免疫組織化學染色.A:Des示腫瘤細胞的胞質(zhì)呈陽性表達(SP,X50);B:Caldes示腫瘤細胞的胞質(zhì)呈陽性表達(SP,X50);C:SMA示腫瘤細胞的胞質(zhì)呈陽性表達(SP,X50);D:MSA示腫瘤細胞的胞質(zhì)呈陽性表達(SP,X50);E:HMB-45示部分腫瘤細胞的胞質(zhì)呈陽性表達(SP,X200);F:CD63示部分腫瘤細胞的胞質(zhì)呈陽性表達(SP,X50);G:Vim示腫瘤細胞呈彌漫陽性表達(SP,X50);H:FⅧ示毛細血管內(nèi)皮細胞胞質(zhì)呈陽性表達(SP,X50);I:CD34示毛細血管內(nèi)皮細胞胞質(zhì)呈陽性表達(SP,X50);J:D2-40蛋白示淋巴管內(nèi)皮細胞胞質(zhì)陽性表達(SP,X 200).Fig 3 Immunohistochemistry. A: Des was positive in almost cytoplasm of all tumor cells (SP, X50); B: Caldes was positive in almost cytoplasm of all tumor cells(SP, X50); C: SMA was positive in almost cytoplasm of all tumor cells (SP, X50); D:MSA was positive in almost cytoplasm of all tumor cells (SP, X50); E: HMB-45 was positive in almost cytoplasm of some tumor cells (SP, X200); F: CD63 was positive in almost cytoplasm of some tumor cells (SP, X50); G: Vim was strong expression in all tumor cells (SP, X50); H:FⅧ was positive in cytoplasm of capillary endothelial cells (SP, X50); I: CD34 was positive in cytoplasm of capillary endothelial cells (SP, X50); J: D2-40 was positive in cytoplasm of endothelial cells of lymphatic vessel (SP, X200).

活動后氣促、咳嗽、咯血、乳糜胸及反復發(fā)作的自發(fā)性氣胸為本病主要臨床表現(xiàn).本組病例中2例患者以咳嗽、活動后氣促為主要癥狀,肺功能改變多數(shù)為阻塞性通氣功能障礙及彌散障礙,也可表現(xiàn)為限制性或混合性通氣功能障礙[10-12].本病幾乎均為肺內(nèi)廣泛性的、多發(fā)性的腫瘤病變,如果病變占據(jù)多數(shù)肺組織,將嚴重影響患者的肺功能,導致其功能障礙.早期X線胸片主要表現(xiàn)為雙肺呈廣泛網(wǎng)格狀、結(jié)節(jié)狀或粟粒狀,晚期可表現(xiàn)為蜂窩狀.高分辨率CT是本病最具有診斷價值的影像學檢查,其典型改變?yōu)殡p肺紋理增多,交織成網(wǎng)狀,可見薄壁囊腔彌漫分布,囊壁厚薄不均,厚度一般<1 mm,小囊腔可融合,囊腔直徑可以從數(shù)毫米到數(shù)厘米,以2 mm-5 mm為主.有報道認為囊腔的大小和形態(tài)與本病的嚴重程度有關(guān).部分患者伴有縱隔淋巴結(jié)腫大、氣胸、胸腔積液、胸導管擴張等[12].

PLAM的組織病理學改變?yōu)槿庋凵显缙诓∽冾愃品螝饽[,較晚期表現(xiàn)為雙肺囊腔,呈蜂窩狀,若間質(zhì)纖維化時可形成灰白色厚間隔,并伴有胸膜增厚.囊腔彌漫分布,直徑從數(shù)毫米到數(shù)厘米,可含空氣、血清樣或乳糜樣液體.若病變累及腋下、頸部、鎖骨、縱隔等淋巴結(jié),則呈蒼白的海綿樣改變;若累及胸導管則呈臘腸樣改變[12].鏡下,肺組織中普遍增生的梭形平滑肌細胞,突入淋巴管,可累及肺泡壁、血管壁和支氣管壁,呈結(jié)節(jié)漩渦狀,使管壁增厚,可引起局部管腔阻塞.在病變早期,肺泡壁內(nèi)集中大量增生梭形的平滑肌細胞,肺泡壁周圍水腫、出血,可見含鐵血黃素,形成結(jié)節(jié).隨著病變發(fā)展,結(jié)節(jié)變大伴束狀膠原纖維增生,使肺泡壁破壞、囊腔形成,囊腔壁主要由平滑肌細胞、肺泡上皮細胞組成.若累及支氣管、淋巴管,則管腔狹窄、堵塞;若累及肺小血管,可見動脈壁增厚、靜脈栓塞等;若淋巴結(jié)受累則可見平滑肌生長包裹淋巴竇,呈交織狀[6,12].電鏡下可見淋巴管被覆扁平的內(nèi)皮細胞,其下的基板不明顯,有細絲將內(nèi)皮細胞固定于膠原纖維中.緊鄰膠原纖維有束狀排列的平滑肌細胞;平滑肌細胞分化較成熟,呈梭形,有細胞核和豐富的肌絲,肌絲間有密體,質(zhì)膜下有密斑,可見線粒體和內(nèi)質(zhì)網(wǎng)等少量細胞器;在毛細血管和肺泡上皮下均可見大量增生的梭形平滑肌細胞[13].僅憑組織病理對PLAM的診斷較為困難,尤其是纖維支氣管鏡活檢的小組織,故免疫組織化學染色十分重要.PLAM免疫表型檢測中可見增生的平滑肌細胞SMA、Des、MSA、Caldes等肌源性抗體陽性表達和Vim陽性表達,部分平滑肌細胞PR、ER陽性.大部分PLAM細胞有許多特點與PEC瘤家族相似,例如HMB-45、MRAT-1和CD63等陽性,尤其HMB-45陽性表達對診斷該病具有重要意義,正常肺組織或其它肺彌漫性病變時HMB-45均為陰性,同時淋巴管內(nèi)皮細胞可有FVIII、CD34和D2-40等陽性表達.另據(jù)Martignoni等[14]報道,PLAM也可表達眼球相關(guān)轉(zhuǎn)錄因子(microphthalmia-associated transcription factor m, MiTF).同時Chilosi等[15]使用免疫組織化學的方法研究前組織蛋白酶原K(cathepsin-k)在PLAM、腎血管平滑肌脂肪瘤、機化性肺炎、間質(zhì)性肺炎和肺氣腫組織中的表達情況發(fā)現(xiàn),cathepsin-k在PLAM和腎血管平滑肌脂肪瘤中呈強陽性表達,并認為cathepsin-k有望在PLAM的病理診斷中起重要作用.

在本病的診斷過程中,需與TSC累及肺組織相鑒別.TSC累及肺部與PLAM的組織病理改變相同,不同的是TSC為常染色體顯性遺傳病,25%-50%患者有家族遺傳史[12],且該病多器官受累,包括腦、肺、視網(wǎng)膜、皮膚、腎臟及心臟等,故診斷PLAM時須排查多個系統(tǒng)以鑒別TSC.

PLAM還需與肺平滑肌瘤病(leiomyomatosis of the lung)鑒別診斷.后者大體病理改變與其它部位的平滑肌瘤病理改變類似,表現(xiàn)為單個或多個結(jié)節(jié),切面呈漩渦狀.組織形態(tài)表現(xiàn)為肺組織內(nèi)單個或多個結(jié)節(jié),呈膨脹性生長,結(jié)節(jié)由梭形腫瘤細胞構(gòu)成,推擠周圍組織;梭形細胞呈束狀或編織狀排列,形似正常的平滑肌細胞,胞質(zhì)豐富,蘇木素-伊紅(HE)染色示細胞質(zhì)紅染,細胞核呈短梭形,未見核分裂,無出血、壞死等.免疫組織化學示腫瘤細胞具有平滑肌細胞的分化特征,即Desmin、α-SMA、MSA和Actin呈陽性表達,而HBM-45、FVIII、D2-40和CD34呈陰性表達.

迄今尚無對照研究來評價本病的最佳治療方案.放療及皮質(zhì)類固醇激素治療無效,對化療也未有大量研究.目前治療措施主要是抗雌激素治療,包括孕激素治療和卵巢切除術(shù)等,可減緩病程進展速度,但療效不肯定[6].肺移植可能是晚期患者最有效的治療方法,但移植后可復發(fā),目前認為可能與PLAM腫瘤細胞轉(zhuǎn)移到移植肺有關(guān).約50%的患者移植后可存活3年[16].本病預(yù)后各不相同,自然病程平均8年-10年,發(fā)病后5年、10年、15年生存率分別為91%、79%、71%.近年文獻[17]報告PLAM預(yù)后并沒有改善,呼吸困難為主的患者預(yù)后差.Matsui等[18]提出PLAM患者的5年和10年生存率如該病的組織學評分(LAM histology score)為LHS-1是100%,LHS-2分別是89.9%和74.6%,LHS-3分別是59.1%和47.3%,并發(fā)現(xiàn)含鐵血黃素沉著程度的增加與高的LHS的分數(shù)(P=0.029)有關(guān),且預(yù)后差(P=0.001,2).本組病例隨訪時間較短,僅為3個月-25個月,本病的預(yù)后情況還需更多病例觀察和更長時間隨訪.