王繼旺 黃茂 齊栩 李梅梅 周林福 殷凱生

氣管狹窄有多種病因，其中氣管錯(cuò)鉤瘤是其原因之一。氣管錯(cuò)構(gòu)瘤屬于腔內(nèi)型錯(cuò)構(gòu)瘤，在臨床上比較少見。傳統(tǒng)的治療方法是外科手術(shù)切除。近10年來，隨著內(nèi)窺鏡介入治療技術(shù)日臻成熟，為氣管狹窄的治療提供了新的方法。本文通過分析南京醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院呼吸科收治的2例氣管錯(cuò)構(gòu)瘤，并復(fù)習(xí)國(guó)內(nèi)相關(guān)文獻(xiàn)，旨在提高對(duì)氣管錯(cuò)構(gòu)瘤介入治療的認(rèn)識(shí)。

1 臨床資料

患者1，男，51歲，因“反復(fù)咳嗽10年，加重7 d”于2009年9月入院?？人砸源碳ば愿煽葹橹鳎Ｄ觋嚢l(fā)性發(fā)作，無明顯季節(jié)性。入院前胸部CT檢查示：氣管右后側(cè)壁見一橢圓形脂肪密度影，CT值99 Hu，密度均勻，邊界清晰（圖1A）。入院后電子支氣管鏡檢查發(fā)現(xiàn)聲門下7 cm處有一1.5 cm×2.0 cm大小的新生腫物（圖1B）?；撞课挥跉夤苡覀?cè)壁，寬蒂，淡黃色，表面凸凹不平，稍有分葉，表面粘膜覆蓋，血管清晰，周圍粘膜光滑無浸潤(rùn)。管腔阻塞達(dá)75%以上，活檢病理證實(shí)為氣管錯(cuò)構(gòu)瘤（圖1C）。遂進(jìn)行了喉罩（ 歐普樂牌，臺(tái)灣旭邦工業(yè)有限公司）全麻下支氣管鏡介入治療。介入手術(shù)過程：患者仰臥位，左下肢緊貼皮膚放置內(nèi)襯鹽水紗布的電極板。麻醉誘導(dǎo)前，靜注阿托品0.5 mg、地塞米松10 mg以減少呼吸道分泌物并預(yù)防呼吸道粘膜水腫。在心電、脈氧及血壓監(jiān)測(cè)下，靜脈推注咪唑安定2 mg、芬太尼50 μg、丙泊酚50 mg麻醉誘導(dǎo)后順利插入4#喉罩，喉罩與呼吸機(jī)用三通連接管連接。丙泊酚、雷米芬太尼泵注維持麻醉。電子支氣管鏡（BF260型，日本Olympus公司）由三通連接管帶有密封帽端口進(jìn)入，到達(dá)病灶后將圈套器或電灼探頭經(jīng)活檢孔送入氣管病灶處，當(dāng)視野內(nèi)看到綠色標(biāo)記時(shí)，打開電切電凝電源開關(guān)，將高頻電治療儀（PSD30型，日本Olympus公司）電切的輸出功率定為30 W-35 W，電凝輸出功率為35 W-40 W。首先將圈套器（SD-18c-1、 SD-7c-1，日本Olympus公司）環(huán)繞腫物，助手拉緊收縮圈套器，足踏開關(guān)5 s-10 s，切除的組織塊用異物鉗取出。因基底部較大，不能進(jìn)行套切，換用電極探頭置于病灶表面，通電1 s-2 s，多次點(diǎn)擊電灼，使病灶凝固、汽化（圖1D），壞死物質(zhì)通過活檢鉗或吸引及時(shí)清除。當(dāng)基底部接近管壁時(shí)，換用冷凍治療機(jī)（K300型，北京庫藍(lán)）實(shí)施冷凍，每個(gè)冷凍點(diǎn)持續(xù)2 min-4 min。1周后進(jìn)行支氣管鏡檢查并清理壞死組織。隨訪8個(gè)月未見復(fù)發(fā)及并發(fā)癥出現(xiàn)。

患者2，男，68歲，因“胸部不適，行胸部CT檢查發(fā)現(xiàn)氣管內(nèi)腫塊影”于2009年11月入院。患者無明顯咳嗽、咳痰癥狀，無吸煙史。查體無陽性體征。胸部CT顯示：氣管內(nèi)見一圓形低密度影，與氣管右側(cè)壁相連，CT值為144 Hu（圖2A）?；颊呷朐汉蟪Ｒ?guī)支氣管鏡檢查顯示：氣管下段距隆突4 cm處見一圓形腫物向腔內(nèi)生長(zhǎng)，質(zhì)韌，觸之不易出血，腫物表面光滑，寬蒂，黃白色，管腔阻塞約35%左右（圖2B）。給予針吸活檢，見黃色油狀物，考慮為良性病變。擇期在喉罩通氣全麻電子支氣管鏡下進(jìn)行圈套器套切后切除腔內(nèi)腫物。異物鉗取出（圖2C），病理結(jié)果為氣管錯(cuò)構(gòu)瘤（圖2D）。殘基部（圖2E）用冷凍探頭進(jìn)行多點(diǎn)冷凍治療后基本消除。術(shù)后給予霧化吸入普米克令舒以減輕氣道水腫。隨防半年未見復(fù)發(fā)。

2 討論

以“氣管錯(cuò)構(gòu)瘤”、“管內(nèi)型錯(cuò)構(gòu)瘤”為檢索詞，在中國(guó)知網(wǎng)、中國(guó)生物文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫檢索近15年來的國(guó)內(nèi)文獻(xiàn)，檢索到經(jīng)病理確診的成年氣管錯(cuò)構(gòu)瘤病例6例（表1），加上本院2例共8例。平均年齡為（49±14）歲，臨床上以呼吸困難為主要癥狀，多誤診為“支氣管哮喘”、“慢性支氣管炎”，誤診時(shí)間較長(zhǎng)。病灶可發(fā)生在氣管的任何部位。支氣管鏡下特征：圓形腫塊、表面光滑，寬蒂多見，無周圍粘膜浸潤(rùn)，就診時(shí)腫塊阻塞管腔多在50%以上，較少能早期發(fā)現(xiàn)，例2患者僅在常規(guī)胸部CT檢查時(shí)被發(fā)現(xiàn)。胸部CT檢查對(duì)氣管錯(cuò)構(gòu)瘤的診斷有重要的價(jià)值。其特點(diǎn)是邊界清晰光滑，局部富含脂肪組織，或脂肪組織存在鈣化灶[1]。當(dāng)CT顯示腫物含有較多脂肪組織時(shí)，則高度提示氣管錯(cuò)構(gòu)瘤的診斷，CT顯示腫塊內(nèi)有脂肪組織或爆米花樣鈣化時(shí)更有診斷意義[2]。而通過支氣管鏡檢查并進(jìn)行活檢則可明確診斷。

隨著呼吸介入技術(shù)的進(jìn)展及儀器設(shè)備的更新，對(duì)氣道腫瘤尤其是良性腫瘤的介入治療已取得了令人矚目的進(jìn)展。以往很多需要手術(shù)治療或根本無法治療的一些氣道腔內(nèi)病變，均可以借助纖維支氣管鏡介入治療而獲得臨床治愈[3]。因此，經(jīng)氣管鏡腔內(nèi)治療已成為氣管內(nèi)病變的主要治療方法[4]。

支氣管鏡下高頻電切和電凝、套切等作為一種介入治療方法已廣泛應(yīng)用于腔內(nèi)狹窄的治療[5]。若選擇在局麻下行支氣管鏡介入治療，由于反復(fù)電切和電凝刺激及頻繁咳嗽，血氧分壓下降，存在窒息的風(fēng)險(xiǎn)。局麻下患者出現(xiàn)嗆咳及躁動(dòng)，從而影響醫(yī)生對(duì)病變的仔細(xì)觀察及電切、套切及電凝病灶的準(zhǔn)確性，易導(dǎo)致治療失敗或出現(xiàn)并發(fā)癥，因此多選擇在全身麻醉建立人工氣道方式下進(jìn)行介入治療。

喉罩通氣全麻在呼吸介入治療中優(yōu)勢(shì)明顯。喉罩是一種新型的通氣方式，可在全身麻醉中保障患者呼吸道通暢。放入咽喉后能與喉形成一個(gè)密封圈，既可讓患者自主呼吸，又可進(jìn)行正壓通氣，是介于氣管導(dǎo)管與面罩的通氣工具，與氣管插管比較，喉罩操作簡(jiǎn)便，易掌握，不需要特殊器械。喉罩的置入對(duì)咽喉和氣管不產(chǎn)生機(jī)械損傷，對(duì)血液循環(huán)影響輕微。同時(shí)采用喉罩建立人工氣道實(shí)施全身麻醉，不需要占據(jù)患者的氣道內(nèi)空間，即使存在氣道病變，亦不會(huì)造成明顯的阻礙，因而可為術(shù)者提供足夠的操作空間，并保證患者的通氣和氧合功能。另外，喉罩是按照人體解剖形態(tài)制作而成，不進(jìn)入氣管內(nèi)，術(shù)后患者較易耐受，異物感少，腺體因刺激減少，分泌減少，同時(shí)纖毛活動(dòng)沒有受到影響，從而減少了術(shù)后肺部感染的機(jī)會(huì)。通過喉罩可以反復(fù)插入進(jìn)行支氣管鏡治療，有效控制呼吸，改善缺氧狀態(tài)，并可根據(jù)狹窄的程度、范圍而決定治療的時(shí)間，能夠滿足足夠的介入治療時(shí)間需求，達(dá)到最佳療效，提高了鏡下治療的安全性。通過套切切除瘤體而不能取出瘤體時(shí)，可同時(shí)將喉罩、支氣管鏡及瘤體一同撥出，故介入治療簡(jiǎn)便而安全。

喉罩通氣全麻是目前進(jìn)行氣管內(nèi)介入治療較理想的麻醉方法。而對(duì)于氣管狹窄，尤其是上段狹窄（聲門下5 cm內(nèi)）的呼吸困難患者，喉罩通氣全麻是目前唯一有效控制氣道的方法[6-8]。

近15年來國(guó)內(nèi)對(duì)氣管錯(cuò)構(gòu)瘤的治療，仍以傳統(tǒng)手術(shù)方式為主，本文報(bào)道的2例支氣管鏡下介入治療，取得了很好的療效。

氣道的介入治療方法有多種。常用的治療技術(shù)主要包括激光、高頻電、氬等離子、冷凍、微波等。其中激光、高頻電、氬等離子是常用的治療手段。而高頻電灼、套切作為一種物理治療手段，通過高頻電流聚集于電極、電圈所接觸的組織，使組織發(fā)生凝固及壞死，治療范圍較易控制，不易引起氣道壁的穿孔和大出血，且成本低[9]，較適合我國(guó)國(guó)情。本文正是應(yīng)用高頻電切、電凝原理成功對(duì)2例氣管錯(cuò)構(gòu)瘤進(jìn)行了切除并對(duì)基底部進(jìn)行了冷凍治療。1例已隨訪8個(gè)月，另外1例隨訪半年，均未發(fā)現(xiàn)復(fù)發(fā)及并發(fā)癥，取得了良好的效果。

表1 6例氣管錯(cuò)構(gòu)病患者的臨床資料及治療Tab 1 Summary of the published cases of tracheal hamartom

圖1 患者1的胸部CT、電子支氣管鏡下氣管錯(cuò)夠瘤的表現(xiàn)及病理結(jié)果。A：一軟組織影位于氣管腔內(nèi)，表面略有分葉，基底部位于右側(cè)壁；B：管腔內(nèi)橢圓形腫塊，表面凸凹不平，略有分葉，基底寬，管腔阻塞75%以上；C：脂肪組織及混合性腺體增生（HE, ×200）；D：高頻圓鈍探頭置于病灶表面進(jìn)行電灼。Fig 1 The appearance of tracheal hamartoma with chest CT, bronchoscopy and pathological findings in case 1. A: The chest computed tomogram showing a lobulated soft tissue mass that attached to the right lateral part of the trachea; B: A oval lobulated mass with a wide sessile base occluding 75% of the lumen. C: Components shown in detail are adipoid and mesenchymal tissue (HE, ×200); D:Using electrocautery the blunt probe is applied to granulation tracheal hamartoma.

圖2 患者2的胸部CT、電子支氣管鏡下氣管錯(cuò)夠瘤的表現(xiàn)及病理結(jié)果。A：胸部CT顯示氣管腔內(nèi)一圓形腫物，基底部位于氣管右后側(cè)壁，寬蒂，表面光滑；B：氣管腔內(nèi)見圓形新生物，表面光滑，寬蒂；C：應(yīng)用圈套器切除的氣管錯(cuò)構(gòu)瘤，紅黃色，表面光滑，大小為1.0 cm×0.8 cm；D：脂肪組織及少許黏膜腺體（HE, ×200）；E：氣管錯(cuò)構(gòu)瘤經(jīng)電圈套器套切后殘根部情況。Fig 1 The appearance of tracheal hamartoma with chest CT, bronchoscopy and pathological findings in case 2. A: CT scan demonstrated a smooth surfaced round mass arising from the right anterolateral wall of the trachea with a wide sessile base in case 2; B: A yellow, smooth shining surfaced with a wide sessile base polypoid lesion just above the back wall of the trachea; C: The yellowish-red, smooth shining surface tracheal hamartoma removed by electrosurgical snare in case 2, the mass measured 1.0 cm×0.8 cm;D: Histologic findings with mature fat cells and mucinous glands, and respiratory epithelium (HE,×200); E: The view of tracheal lumen after tracheal hamartoma removed by electrosurgical snare.

對(duì)于氣管錯(cuò)構(gòu)瘤經(jīng)過由套切、電凝等治療后的殘余組織的處理，目前報(bào)道的方法不一[10]。部分研究者對(duì)殘留的基底部組織不做任何處理，但盡量用電凝、電切等方法減少殘留組織。但由于基底部組織與管壁相連，且厚度較薄，稍有不慎會(huì)損傷正常管壁及粘膜，嚴(yán)重時(shí)會(huì)造成氣管壁穿孔、氣胸、縱隔氣腫及大出血，因此要慎之又慎。盡管目前未見有關(guān)穿孔的報(bào)道[9]，但動(dòng)物實(shí)驗(yàn)[11]已證實(shí)有導(dǎo)致穿孔、壞死及軟骨損傷的風(fēng)險(xiǎn)。研究者[12]應(yīng)用圓鈍電極在30 W功率時(shí)對(duì)6例即將切除的支氣管進(jìn)行1 s-5 s的電凝實(shí)驗(yàn)，手術(shù)切除后經(jīng)組織病理分析發(fā)現(xiàn)，當(dāng)電切時(shí)間＞3 s時(shí)，管壁即出現(xiàn)壞死、潰瘍及軟骨損傷。而國(guó)外有研究者[13]應(yīng)用冷凍方法對(duì)支氣管錯(cuò)構(gòu)瘤殘基組織進(jìn)行治療，取得了良好的效果。本文對(duì)2例經(jīng)套切、電凝治療后剩余的基底部組織進(jìn)行冷凍治療，隨訪結(jié)果表明治療效果好，無并發(fā)癥發(fā)生，且殘余組織清除徹底，未見復(fù)發(fā)及其它異常。

冷凍治療有明顯的優(yōu)越性。冷凍治療安全性極高，不損傷氣道軟骨，氣道穿孔危險(xiǎn)性最小，治療后不會(huì)引起管壁攣縮狹窄及其它并發(fā)癥[14]。其作用原理是低溫使細(xì)胞內(nèi)產(chǎn)生結(jié)晶，細(xì)胞崩解，同時(shí)還可以使治療區(qū)域內(nèi)的小血管內(nèi)皮細(xì)胞發(fā)生損傷，局部血栓形成，進(jìn)而引起組織缺血壞死。其特點(diǎn)是對(duì)含水豐富的組織效果好[15]，而對(duì)含水量少的組織如軟骨則幾乎沒有損傷，因此對(duì)氣道組織冷凍治療時(shí)不易損傷軟骨組織，安全性極高[13]。

總之，喉罩通氣全麻是介入治療氣管錯(cuò)構(gòu)瘤的良好選擇，尤其對(duì)于氣管上段狹窄的介入治療，喉罩通氣全麻是目前最佳選擇[6,7,16]。而喉罩全麻支氣管鏡下對(duì)氣管錯(cuò)構(gòu)瘤進(jìn)行高頻電套切、電灼治療是一種良好選擇，費(fèi)用低、安全、有效[17,18]，而消除殘留的基底部組織，冷凍治療不失為一種安全、有效的選擇。