艾則麥提·如斯旦木 王永清

胸腺瘤（thymoma）是一種特殊類型的腫瘤，絕大多數(shù)位于前縱隔，少數(shù)可位于頸部、胸膜、肺門及肺實(shí)質(zhì)內(nèi)。發(fā)病率每年約0.05/10萬(wàn)人口，任何年齡均好發(fā)，可8個(gè)月-90歲不等，平均年齡53歲，男女發(fā)病率約相等[1,2]。胸腺瘤的分期一直被認(rèn)為是預(yù)測(cè)療效和判斷預(yù)后的重要變量，但由于它不同于其它器官的腫瘤，因此不能照搬TNM系統(tǒng)的分期方法。有關(guān)胸腺瘤分期的文獻(xiàn)報(bào)道不多，至今仍在不斷地更新其分期方法，現(xiàn)將這一內(nèi)容綜述如下，旨在幫助提高認(rèn)識(shí)和規(guī)范治療。

1978年，Berg等[3]最早推出胸腺瘤的分期標(biāo)準(zhǔn)，主要依據(jù)胸腺瘤有無(wú)包膜以及是否侵犯周圍器官和胸腔內(nèi)轉(zhuǎn)移進(jìn)行分期，此方法曾經(jīng)得到廣泛應(yīng)用，雖然1979年Wilkins和Castleman[4]推薦了另一種胸腺瘤的分期標(biāo)準(zhǔn)（表1），但大同小異。這兩種分期方法存在的不足之處在于：①胸腺瘤在胸腔內(nèi)實(shí)際轉(zhuǎn)移的部位不明確；②對(duì)胸腺瘤侵襲范圍的描述不完善；③III期胸腺瘤的范圍太廣；④胸腺瘤的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移和血行轉(zhuǎn)移的特點(diǎn)未得到重視。1981年，日本學(xué)者M(jìn)asaoka等提出了手術(shù)所見(jiàn)與顯微鏡所見(jiàn)相結(jié)合的分期系統(tǒng)，稱之為胸腺瘤Masaoka分期（表2）。該分期強(qiáng)調(diào)以下兩點(diǎn)：①雖然肉眼觀察腫瘤可能在包膜內(nèi)，但鏡下所見(jiàn)已超出胸腺包膜，分期應(yīng)該有區(qū)別；②將具有惡性行為的胸腺瘤進(jìn)一步細(xì)化。部分胸腺瘤病理可能無(wú)法證實(shí)胸腺瘤是否侵犯縱隔胸膜，但術(shù)中可以明確是否侵犯縱隔胸膜，因此要求手術(shù)者有描述，并依據(jù)實(shí)際情況進(jìn)行分期；對(duì)于侵襲性的腫瘤則依據(jù)局部侵犯或廣泛侵犯分為III期和IVa期，將遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的或任何縱隔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的胸腺瘤納入IVb期。

1991年法國(guó)多中心提出了GETT分期系統(tǒng)（Groupe d'Etudes des Tumeurs Thymiques, GETT）[5]，此分期系統(tǒng)最重要的特點(diǎn)是根據(jù)分期推薦外科切除胸腺瘤的范圍（表3）。隨著病例數(shù)量的積累，許多學(xué)者發(fā)現(xiàn)部分胸腺瘤在切除的縱隔脂肪組織中發(fā)現(xiàn)轉(zhuǎn)移的淋巴結(jié)，并與預(yù)后有一定相關(guān)性，因此有必要對(duì)胸腺瘤提出TNM分期。Yamakawa和Masaoka等[6]率先在1991年推出了胸腺瘤的（Y-M）TNM分期（表4），此分期的T完全運(yùn)用了Masaoka分期方法，將淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移分為：N1指前縱隔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，N2指其他縱隔淋巴結(jié)（N1除外）的轉(zhuǎn)移，N3指胸腔外淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移， M1指血行或遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。在Y-M胸腺瘤TNM分期中T1N0M0屬于I期， T2N0M0屬于II期，T3N0M0屬于III期， T4N0M0屬于IVa期，任何T、N1-N3、M0或 任何T、任何N、M1均屬于IVb期。TNM分期認(rèn)為淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移和血行或遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移一樣，預(yù)后較差。

2004年，世界衛(wèi)生組織（World Health Organization,WHO）發(fā)表了胸腺瘤的WHO分期[7]，它與Masaoka分期的不同點(diǎn)是關(guān)于N1的劃分，WHO分期將N1劃分為III期，而Masaoka分期中，N1則屬于IVb期（表5）。在WHO胸腺瘤TNM分期中，T1N0M0屬于I期。 T2N0M0屬于II期。T1N1M0、T2NIM0、T3N0M0、T3N1M0均屬于III期、T4任何NM0、任何TN2（或N3）M0、任何T任何NM1均屬于IVb期。

采用TNM分期的方法逐漸得到廣大學(xué)者的認(rèn)同，2005年Bedini等[8]發(fā)表了最新胸腺瘤TNM分期系統(tǒng)，稱之為Istituto Nazionale Tumori（INT）（表6），認(rèn)為此分期方法更具有臨床應(yīng)用價(jià)值。但究竟如何仍需要通過(guò)多中心合作來(lái)證實(shí)是否合理。

此分期系統(tǒng)中I期（局部早期病灶）：T1-2、N0M0，II期（局部晚期病灶）：T3-4、N0M0，或任何T、N1-2M0，III期（系統(tǒng)性疾病）：任何T、N3M0，或任何T任何N、M。雖然惡性腫瘤的TNM分期中N對(duì)腫瘤的分期起重要作用，但胸腺瘤的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移非常罕見(jiàn)，Kondo等[9]總結(jié)了1,064例胸腺瘤中，只有16例（1.8%）有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。故胸腺瘤淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的生物學(xué)行為仍需要再進(jìn)一步研究。為了便于比較，我們將上述胸腺瘤的TNM分期與5年生存率的關(guān)系列表如下（表7）。

表1 胸腺瘤Berg分期和Wilkin and Castleman分期

表2 胸腺瘤Masaoka分期

表3 法國(guó)胸腺瘤GETT分期系統(tǒng)（1991年）

表4 胸腺瘤Y-M TNM分期（1991年）

表5 胸腺瘤WHO TNM分期（2004年）

表6 Istituto Nazionale Tumori（INT分類 2005年)

胸腺瘤作為一種具有良性細(xì)胞學(xué)特征惡性生物學(xué)行為的腫瘤，其預(yù)后好于其他器官的惡性腫瘤，應(yīng)采取積極的治療，其中手術(shù)切除仍是主要治療手段。對(duì)于侵襲性胸腺瘤或有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移或遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的患者，應(yīng)輔助放化療。胸腺瘤的另一個(gè)特點(diǎn)還具有多種合并癥（表8），根據(jù)國(guó)外流行病學(xué)資料顯示，10%-20%的重癥肌無(wú)力患者合并有胸腺瘤，而20%-25%的胸腺瘤患者合并重癥肌無(wú)力[10,11]，約10%-15%胸腺瘤患者合并副腫瘤綜合癥[12]，其治療方法也各不相同。因此胸腺瘤是一種非常特殊類型的腫瘤，如何尋找一種能兼顧合理治療的分期方法，仍然需要不斷地探索。

表7 不同胸腺瘤的TNM分期與5年生存率的比較

表8 胸腺瘤合并的副腫瘤綜合癥