陳煥梅,張雪娥,張巧玲

慢性心力衰竭(CHF)是各種心血管疾病發(fā)展的終末階段。血清心肌肌鈣蛋白I(cTnI)是心肌細(xì)胞的一種結(jié)構(gòu)蛋白[1,2],具有唯一的心肌特異性。本文旨在探討 cTnI與對(duì)心力衰竭預(yù)后的影響。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 128例慢性充血性心力衰竭患者均為住院病例,診斷符合紐約心臟協(xié)會(huì)修訂的心力衰竭診斷標(biāo)準(zhǔn),其中心功能Ⅱ級(jí)23例,Ⅲ級(jí)39例,Ⅳ級(jí) 66例;年齡25歲～78歲(64.28歲±9.42歲)。依據(jù)血清cTnI是否超過(guò)正常范圍(0～0.15 ng/mL)分為cTnI升高組(60例)和cTnI正常組(68例),兩組患者在年齡、性別、基礎(chǔ)疾病例數(shù)等方面無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。詳見(jiàn)表1。

表1 兩組一般資料比較

1.2 研究方法

1.2.1 血樣采集與測(cè)定 全部受檢者入院后禁食12 h以上取清晨空腹肘靜脈血5 mL待檢。采用熒光免疫法檢測(cè)cTnI。1.2.2 一般資料 心功能評(píng)價(jià)、心力衰竭持續(xù)時(shí)間、心肌梗死及卒中史、用藥情況通過(guò)病史詢問(wèn)獲得。

1.2.3 兩組間臨床預(yù)后隨訪 隨訪內(nèi)容包括死亡例數(shù)、病情加重(隨訪6個(gè)月內(nèi)因心力衰竭癥狀加重需住院緩解或住院天數(shù)較上次延長(zhǎng)為“加重”)例數(shù)、年住院次數(shù)＞2次例數(shù)、年住院天數(shù)＞30 d例數(shù),隨訪時(shí)間為6個(gè)月～24個(gè)月,平均為12.4個(gè)月。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 應(yīng)用SPSS11.5統(tǒng)計(jì)軟件包進(jìn)行分析,計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示,采用 t檢驗(yàn)和方差分析;計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)。

2 結(jié) 果

cTnI升高組在隨訪期間死亡、病情加重、年住院次數(shù)＞2次、年住院時(shí)間＞30 d的例數(shù)較c TnI正常組顯著增多,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。詳見(jiàn)表2。

表2 兩組臨床預(yù)后特征隨訪結(jié)果 例(%)

3 討 論

肌鈣蛋白是橫紋肌興奮收縮耦聯(lián)的主要調(diào)節(jié)蛋白,它由三個(gè)亞單位組成:肌鈣蛋白C、肌鈣蛋白T和肌鈣蛋白I,其中肌鈣蛋白I是肌肉舒縮的分子開(kāi)關(guān)。血清c TnI測(cè)定是近年來(lái)發(fā)展起來(lái)的高度敏感、具有唯一的心肌特異性心肌損傷壞死的標(biāo)志物。cTnI在心肌細(xì)胞內(nèi)約有3%游離于胞漿中,絕大部分以cTnI-cTnC復(fù)合物的形式存在于心房肌和心室肌細(xì)胞的胞質(zhì)內(nèi),在心肌細(xì)胞膜完整的情況下,c TnI不能滲透出細(xì)胞膜進(jìn)入血循環(huán),心肌細(xì)胞膜完整性受損時(shí),游離的cTnI首先迅速進(jìn)入血循環(huán),隨著心肌肌原纖維崩解破壞,cTnI不斷被釋放出,所以,血清中cTnI升高則提示心肌損害或心肌細(xì)胞膜完整性的破壞。

心力衰竭發(fā)生發(fā)展的基本機(jī)制是心肌重構(gòu)與心室重塑,而多種內(nèi)源性神經(jīng)內(nèi)分泌和細(xì)胞因子的激活是初始的心肌損傷產(chǎn)生的繼發(fā)性介導(dǎo)因素,并促進(jìn)心肌重塑,加重心肌損傷和心功能惡化。CHF患者神經(jīng)激素-細(xì)胞因子血管緊張素Ⅱ、去甲腎上腺素(NE)、腫瘤壞死因子(TNFα)等在循環(huán)水平或組織水平的升高促進(jìn)了心肌重塑,同時(shí)導(dǎo)致了血流動(dòng)力學(xué)受損、心功能惡化、心臟負(fù)擔(dān)過(guò)重時(shí)(充盈壓過(guò)大),可導(dǎo)致心肌纖維被動(dòng)拉長(zhǎng)易位,這個(gè)過(guò)程可能導(dǎo)致心肌細(xì)胞膜的損傷[3];各種途徑引起的cTnI升高的共同通路是心肌細(xì)胞的損傷和死亡,并最終損傷心肌的收縮裝置,減少存活心肌細(xì)胞總數(shù),導(dǎo)致心肌重構(gòu)和心功能進(jìn)行性降低,心肌損傷和心肌重構(gòu)形成惡性循環(huán),導(dǎo)致心功能下降、血流動(dòng)力學(xué)障礙,誘發(fā)神經(jīng)內(nèi)分泌激活、細(xì)胞因子釋放使心肌損傷和心肌重構(gòu)進(jìn)一步加重,這是導(dǎo)致心力衰竭病因去除后CHF仍然不斷進(jìn)展的機(jī)制之一[4]。本研究顯示cTnI升高組較cTnI正常組心肌重塑程度較重,這是其預(yù)后差的原因之一。

針對(duì)繼發(fā)性介導(dǎo)因素(神經(jīng)激素-細(xì)胞因子)的生物學(xué)治療策略,可降低cTnI,改善心肌重塑,延緩心力衰竭的進(jìn)展,改善心力衰竭預(yù)后。其機(jī)制是:慢性腎上腺素能系統(tǒng)的激活介導(dǎo)心肌重構(gòu),而β1受體信號(hào)轉(zhuǎn)導(dǎo)的致病性明顯大于β2、α1受體,β2受體激活減少心肌細(xì)胞凋亡反而可能起保護(hù)作用,因此,β1受體信號(hào)轉(zhuǎn)導(dǎo)是最主要的心臟毒性通路,阻滯β1受體是應(yīng)用β受體阻滯劑治療慢性心力衰竭的根本基礎(chǔ)[5]。逆轉(zhuǎn)心肌重構(gòu)可能是β受體阻滯劑臨床效益最重要的機(jī)制,β受體阻滯劑長(zhǎng)期治療心力衰竭后心肌重量減輕,心室大小趨向正常,出現(xiàn)心肌重構(gòu)的逆轉(zhuǎn)[5]。血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑(ACEI)能抑制血管緊張素酶的活性,作用于激肽酶Ⅱ,使循環(huán)中和組織局部的血管緊張素Ⅱ降低,醛固酮分泌減少,而使緩激肽及Ang(1-7)水平提高。緩激肽及 Ang(1-7)具有擴(kuò)張血管、抗增殖、促纖溶、抗氧化應(yīng)激作用,并能拮抗血管緊張素Ⅱ的收縮血管、促增殖、抑制纖溶、促氧化應(yīng)激作用,從而發(fā)揮減輕心臟的前后負(fù)荷,增加心輸出量,降低心肌耗氧量,減小室壁張力,減輕心肌缺血,增加心肌灌注,逆轉(zhuǎn)心血管重塑的作用,亦可使肥大的心室縮小,防止心肌的進(jìn)一步損害。國(guó)內(nèi)也有報(bào)道葛根素注射液[6]、ACEI類等對(duì)糾正患者cTnI異常有意義。本研究中,在藥物治療方面c TnI正常組較升高組較多使用了ACEI類、β受體阻滯劑,而cTnI升高組較多使用了強(qiáng)心劑、利尿劑類改善心力衰竭癥狀的藥,這可能從治療角度解釋了cTnI升高組較cTnI正常組預(yù)后差的一部分。這與文獻(xiàn)[7]結(jié)果一致:ACEI類治療是血清肌鈣蛋白陽(yáng)性的保護(hù)因素。

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