劉廣軍

對各種疾病引發(fā)的中量到大量心包積液進行導(dǎo)管持續(xù)引流,改善臨床心包填塞及心功能不全是積極有效的。心尖部穿刺引流是一種安全、簡便和有效治療方法。心包穿刺部位放置引流管有不同的部位,心包穿刺部位不同,放置引流管型號不同可能引發(fā)的并發(fā)癥也就不同。本文就心包積液心尖部持續(xù)引流的合并癥進行分析。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇我院住院治療的有心包引流合并癥病人5例,其中男2例,女3例,其臨床資料見表1。

表1 5例心包積液病人臨床資料

1.2 方法 超聲心動圖檢查均為大量心包積液,同時確定心包穿刺點位置。心包穿刺部位選擇心尖部,左側(cè)胸腔未探及積液,4例有心臟壓塞的超聲表現(xiàn)。心包穿刺在局部麻醉和心電監(jiān)護下進行。首先穿刺針進入心包腔后送入“J”形導(dǎo)引鋼絲,退出穿刺針,導(dǎo)絲保留在原位,沿導(dǎo)絲將單腔16Ga 20 cm中心靜脈導(dǎo)管進入心包腔,最終拔除導(dǎo)絲,導(dǎo)管接頭處連接著一個小三通開關(guān),用注射器回抽液體。

2 結(jié) 果

5例經(jīng)心包引流后經(jīng)超聲心動圖示心包積液明顯減少。4例胸片示左側(cè)胸腔積液,考慮系心包積液經(jīng)引流管壁滲入胸腔所致,3例大量胸腔積液,遂拔出引流管,并行胸腔穿刺抽液術(shù)。例1少量漏出,未抽液。例2心包引流后,引流通暢仍感胸憋、氣短,放出胸腔積液,癥狀明顯緩解。以上2例經(jīng)門診隨診,心包積液和胸腔積液均減少。例3心包積液引流2 d后,因咳嗽,突然出現(xiàn)心悸、胸痛、頭暈冷汗,測血壓 60/50 mmHg(1 mmHg=0.133 k Pa),心電圖(ECG)示竇性心動過速,超聲心動圖示少量積液,僅分布于后心包,而引流導(dǎo)管前端位于前心包。例4術(shù)后約36 h突然出現(xiàn)心悸、頭暈、出汗,測血壓 70/20 mmHg,ECG示竇性心動過緩,頻發(fā)室性期收縮,超聲心動圖所見同例3,經(jīng)靜脈注射阿托品后癥狀緩解。例3、例4將引流管拔除,未再發(fā)作類似癥狀。例5術(shù)后24 h出現(xiàn)呼吸困難明顯加重,不能平臥,雙肺大量濕啰音,胸片肺水腫,給予利尿,擴血管治療后好轉(zhuǎn)。

3 討 論

心包積液給予心包穿刺放液,可以改善病人癥狀,但是心包積液反復(fù)發(fā)作或遷延不愈時,往往需要反復(fù)多次的心包穿刺,多次穿刺每次放液量不同,增加病人穿刺危險。心包穿刺后插入導(dǎo)管予以長期引流,可避免反復(fù)多次的創(chuàng)傷性操作,通過控制引流量的多少,改善臨床癥狀。選擇心尖部部位穿刺是安全的,同時具有方便、快捷、便于操作的優(yōu)勢,但是也會形成各類并發(fā)癥。

首先,穿刺部位不同對心包引流引發(fā)的合并癥及其危害不同。穿刺點位于心尖搏動最強點外側(cè)的下一個肋間隙[1]。該處對應(yīng)的心臟表面冠狀動脈很細,不易損傷,且心尖部心室肌層縱橫交錯,穿刺針即使穿透也能自行封堵。病人處于半坐位時,易于術(shù)者快速穿刺操作引流,因為心臟前傾而貼近前胸壁,穿刺針更容易進入心包腔。在當(dāng)穿刺位置選擇在心尖部時,心臟波動范圍大,壓力增高,心包積液通過引流管壁,經(jīng)胸膜在心前區(qū)的返折進入胸腔,引起胸腔積液,心包積液側(cè)漏可引起心包疾患播散到鄰近組織,使心包積液的引流速度難以控制導(dǎo)致嚴重的血流動力學(xué)異常。本組中例2～例5均發(fā)生胸腔積液引起血流動力學(xué)變化,通過胸腔放液、藥物治療很快得以糾正。

其次,控制心包積液的引流量和引流速度,是避免發(fā)生血流動力學(xué)合并癥的關(guān)鍵。由于心包壁層對心室肌舒張的限制,心室肌將逐漸萎縮,此時如突然過多的接觸心包腔的支持作用,萎縮的心室肌將不能承受心室舒張時的壓力,心肌纖維因無法代償而迅速過度擴張,并出現(xiàn)收縮力明顯下降,由于右心的擴張,回血量有所增加,而左心的射血功能明顯不足,心包壓塞時,需連續(xù)抽液至病人體循環(huán)壓力、心率與右心壓力明顯改善,但亦不可一次迅速排空大量心包積液,以免誘發(fā)肺水腫[2]、急性左心衰竭等并發(fā)癥,此時病人將立即發(fā)生肺水腫或休克,其病情發(fā)展極為迅速。本組例5發(fā)生急性肺水腫的原因考慮為心包積液經(jīng)穿刺處大量滲漏到皮下,回心血量過多所致。最主要的處理原則為盡可能減少回心血量,以減輕心室的前負荷。另外原有的心臟器質(zhì)性疾病亦參與或促進其發(fā)生。進行床旁血流動力學(xué)監(jiān)測是必要的,盡管對心包積液的抽液量或引流量、速度缺乏統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn),但均主張從小量、低速開始。

最后,引流導(dǎo)管本身的刺激也是形成并發(fā)癥的原因之一。心包臟、壁層均分布有感覺經(jīng)末梢,作為異物,引流導(dǎo)管可能引起局部不適、疼痛[3]。本組中例3、例4均屬該情況。引流管放置于胸骨旁和心尖部時,由于心臟搏動幅度較大,對導(dǎo)管的牽拉作用較明顯,病人可能在術(shù)后逐漸出現(xiàn)局部疼痛反應(yīng)。這與引流導(dǎo)管長時間刺激心包有關(guān),尤在心包積液明顯減少,導(dǎo)管前端直接與臟、壁層心包接觸時。受心臟活動影響,在心包積液明顯減少時,前心包的心包積液幾乎消失,故引流導(dǎo)管前端對心包刺激更顯著,在術(shù)中將引流導(dǎo)管前端置于后心包,既有助于心包積液的完全引出,亦可減少心包反應(yīng)的發(fā)生。另外,引流導(dǎo)管有多種類型,在心尖部穿刺時,應(yīng)盡量選擇單孔導(dǎo)管,避免對周圍組織的刺激,也可保留通暢的引流。

[1] 陳廉,智光.心血管病床旁操作技術(shù)[M].北京:人民軍醫(yī)出版社,2002:191-215.

[2] 樊尋梅,何慶忠.實用急救與危重癥搶救技術(shù)圖解[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,2000:82-85.

[3] 黃元鑄,胡大一.急診心臟病學(xué)[M].南京:江蘇科學(xué)技術(shù)出版社,2003:185-190.