張 鵬,高志強(qiáng),李云濤,戴 瑛

巴曲酶(東菱迪芙)是目前唯一的單一成分降纖溶栓制劑,近年來被廣泛應(yīng)用于急性腦梗死的治療,但動(dòng)脈內(nèi)應(yīng)用還鮮見報(bào)道。本研究通過建立動(dòng)物模型探討動(dòng)脈內(nèi)應(yīng)用巴曲酶治療急性腦梗死的有效性及安全性,為臨床應(yīng)用提供實(shí)驗(yàn)依據(jù)。

1 材料與方法

1.1 實(shí)驗(yàn)動(dòng)物及分組 成年實(shí)驗(yàn)犬16條(南京安立默實(shí)驗(yàn)動(dòng)物繁殖中心提供),雌雄不限,隨機(jī)分為實(shí)驗(yàn)組及對(duì)照組,每組各8條。

1.2 主要試劑與儀器 巴曲酶注射液(北京托畢西藥業(yè)有限公司),每支每支5 BU;凝血酶(珠海經(jīng)濟(jì)特區(qū)生物化學(xué)制藥廠,每瓶200 U);DSA機(jī)(德國西門子polytron1000)。

1.3 實(shí)驗(yàn)方法

1.3.1 建立動(dòng)物模型[1]抽取實(shí)驗(yàn)犬自體靜脈血5 m L,常溫下離心10 min后取上層血漿1 m L,加入凝血酶100 U混勻后注入細(xì)玻璃試管中,凝固后取出制成長5 mm～8 mm,直徑1 mm的血栓條備用。用3%戊巴比妥鈉(2 mg/kg～3 mg/kg)經(jīng)靜脈注射麻醉實(shí)驗(yàn)犬后,用Seldinger法分別穿刺右側(cè)股動(dòng)脈和左側(cè)股靜脈置入5F導(dǎo)管鞘,經(jīng)動(dòng)脈鞘插入5F導(dǎo)管,在DSA導(dǎo)引下將導(dǎo)管插至左側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈近端,正側(cè)位DSA造影觀察顱內(nèi)血管走行情況,其后用1 mL注射器吸入2條～3條血栓經(jīng)導(dǎo)管注入,再次造影證實(shí)左側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈以遠(yuǎn)分支閉塞后撤出導(dǎo)管。

1.3.2 動(dòng)脈內(nèi)溶栓治療 建模后6 h經(jīng)獵人頭導(dǎo)管插入3F微導(dǎo)管至頸內(nèi)動(dòng)脈上升段3 cm～4 cm后緩慢撤出獵人頭導(dǎo)管,用微量注射泵經(jīng)微導(dǎo)管在30 min內(nèi)勻速輸注巴曲酶5 BU。對(duì)照組輸注生理鹽水10 mL。

1.3.3 腦血管造影復(fù)查 實(shí)驗(yàn)組及對(duì)照組均于治療后30 min、60 min及120 min用5F獵人頭導(dǎo)管行腦血管造影,檢查血管再通情況。按TIMI分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行分級(jí),TIMI1級(jí):主干以下二、三級(jí)分支不顯影;TIM I2級(jí):部分再通,主干和(或)部分二、三級(jí)分支中斷或狹窄;TIMI3級(jí):完全再通,血管分支顯示清楚。以TIMI2級(jí)和TIMI3級(jí)為治療有效。

1.3.4 凝血指標(biāo)檢查 兩組分別在溶栓治療前30 min及溶栓治療后120 min抽取靜脈血,測定凝血酶原時(shí)間(PT)、活化的部分凝血活酶時(shí)間(APTT)及纖維蛋白原(FIB)。

1.3.5 動(dòng)物行為學(xué)及并發(fā)癥觀察 實(shí)驗(yàn)過程中觀察實(shí)驗(yàn)動(dòng)物一般情況,有無顱內(nèi)出血、穿刺點(diǎn)滲血等并發(fā)癥;實(shí)驗(yàn)結(jié)束后觀察動(dòng)物有無偏癱等行為學(xué)改變。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 17.0軟件,計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示,計(jì)數(shù)資料用率表示,多組間均數(shù)用單因素方差分析ANOVA比較,兩組間再通率用Fisher精確概率法比較。

2 結(jié) 果

2.1 腦血管造影結(jié)果 建模后實(shí)驗(yàn)組有12支血管閉塞,對(duì)照組有11支血管閉塞(統(tǒng)計(jì)頸內(nèi)動(dòng)脈的一級(jí)分支:大腦前、中、后動(dòng)脈)。治療后實(shí)驗(yàn)組有10支血管治療有效,其中完全再通(TIMI3級(jí))4支,部分再通(TIMI2級(jí))6支,總有效率 83.33%(10/12),對(duì)照組有1支血管部分再通,總有效率0.09%(1/11),兩組比較有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.01)。詳見表1。

表1 兩組溶栓前后血管再通情況 支

2.2 溶栓前后凝血指標(biāo)變化 實(shí)驗(yàn)組溶栓前后PT、APTT、FIB比較無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。溶栓后實(shí)驗(yàn)組PT、APTT、FIB與對(duì)照組比較亦無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。詳見表2。

表2 兩組溶栓前后血漿凝血、纖溶指標(biāo)比較(±s)

表2 兩組溶栓前后血漿凝血、纖溶指標(biāo)比較(±s)

組別 PT s APTT s FIB g/L對(duì)照組 治療前 6.56±0.68 15.74±0.71 1.72±0.19治療后 6.72±0.60 15.67±0.65 1.79±0.15實(shí)驗(yàn)組 治療前 6.21±0.84 15.74±1.11 1.74±0.21治療后 6.40±0.59 16.44±0.96 1.71±0.18

2.3 溶栓治療后并發(fā)癥及動(dòng)物行為學(xué)變化 兩組實(shí)驗(yàn)動(dòng)物均存活,實(shí)驗(yàn)過程中實(shí)驗(yàn)組有1只出現(xiàn)穿刺點(diǎn)少量滲血,局部小血腫形成。腦血管造影均未見造影劑外滲現(xiàn)象。實(shí)驗(yàn)結(jié)束后對(duì)照組6只嚴(yán)重偏癱(不能站立活動(dòng)),2只輕度偏癱;實(shí)驗(yàn)組 2只輕度偏癱,余無明顯癱瘓表現(xiàn)。

3 討 論

缺血性腦卒中是臨床上的常見病與多發(fā)病,致殘率及致死率很高,據(jù)流行病學(xué)資料顯示,在我國人群死亡原因中腦卒中約占20%,而在發(fā)生腦卒中的人群中,缺血性腦卒中約占 80%[2]。目前研究普遍認(rèn)為,急性腦梗死后缺血神經(jīng)元的損傷有一個(gè)可逆向不可逆的轉(zhuǎn)化過程,在發(fā)病早期使用溶栓藥物盡快恢復(fù)缺血半暗帶區(qū)的供血,可有效保護(hù)腦組織、恢復(fù)受損神經(jīng)元功能,因此急性期溶栓是治療缺血性腦卒中的最有效方法[3]。選擇性動(dòng)脈溶栓,其目的就是挽救尚未壞死的腦組織,最大限度地恢復(fù)神經(jīng)細(xì)胞功能,減少殘障率的發(fā)生[4]。目前臨床上使用的溶栓劑主要是重組組織型纖溶酶原激活劑(rt-PA)和尿激酶,但由于rt-PA價(jià)格昂貴且治療時(shí)間窗短,在國內(nèi)應(yīng)用受到極大的限制,而尿激酶因?qū)δ袄w溶系統(tǒng)影響較大,出血并發(fā)癥相對(duì)較高,且同樣需要嚴(yán)格控制治療時(shí)間窗,臨床應(yīng)用亦受到很大的限制[5,6]。巴曲酶是經(jīng)生物工程技術(shù)從中南美洲的響尾蛇科毒蛇的毒液中提取的一種高純度類凝血酶樣物質(zhì),為絲氨酸蛋白酶的一種,是目前唯一的單一成分降纖溶栓制劑[7]。研究證實(shí)其在降解纖維蛋白原,抑制血栓形成的同時(shí),可以激活血管內(nèi)皮細(xì)胞釋放內(nèi)源性組織型纖溶酶原激活物(t-PA),將血漿纖維蛋白溶酶原轉(zhuǎn)變成血漿纖維蛋白溶酶,起到溶栓的作用[8]。近十余年來國內(nèi)外學(xué)者針對(duì)巴曲酶進(jìn)行了大量的臨床及基礎(chǔ)研究,普遍認(rèn)為巴曲酶治療急性腦梗死安全有效,同時(shí)由于其還具有腦保護(hù)等作用,與rt-PA及尿激酶相比,可能具有更長的治療時(shí)間窗[9-11]。本研究證實(shí)腦梗死急性期動(dòng)脈內(nèi)應(yīng)用巴曲酶可以有效溶解血栓,有效率達(dá)83.33%。之所以具有較高的血管再通率,考慮除藥物作用外,亦與超選擇性動(dòng)脈內(nèi)用藥,藥物直接作用于靶血管內(nèi)血栓,局部藥物濃度高有關(guān)。溶栓治療可能會(huì)導(dǎo)致出血并發(fā)癥,通過檢測溶栓治療后的凝血指標(biāo)變化,可以推測此治療是否易導(dǎo)致出血。一般來說,PT、APTT越長,FIB越低,出血的可能性就越大。本實(shí)驗(yàn)結(jié)果顯示實(shí)驗(yàn)組溶栓后與溶栓前比較PT、APTT延長,FIB降低,但無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,與對(duì)照組比較也無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。這可能因?yàn)槌x擇性動(dòng)脈內(nèi)用藥,藥物經(jīng)微導(dǎo)管注入無需經(jīng)過全身血液循環(huán)代謝,因此對(duì)出凝血及纖溶系統(tǒng)影響較小。

本研究結(jié)果顯示,動(dòng)脈內(nèi)應(yīng)用巴曲酶治療急性腦梗死是安全、有效的。當(dāng)然,對(duì)于動(dòng)脈內(nèi)應(yīng)用巴曲酶的量效關(guān)系及與靜脈用藥比較是否有更好的療效及安全性等問題還需進(jìn)一步的研究。

[1] 劉圣,施海彬,季立標(biāo),等.介入技術(shù)建立犬急性腦栓塞動(dòng)物模型的研究[J].南京醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào),2005,25:76-79.

[2] 吳兆蘇,姚崇華,趙冬.我國人群腦卒中發(fā)病率、死亡率的流行病學(xué)研究[J].中華流行病學(xué)雜志,2003,24(3):236-239.

[3] 柳建軍,趙世平,夏海琴,等.尿激酶溶栓聯(lián)合介入術(shù)治療急性腦梗死51例[J].中西醫(yī)結(jié)合心腦血管病雜志,2010,8(12):1522-1523.

[4] Broderick PJ,Werner H.Treatment of acute ischemic stroke.PartⅠ:Recanalization strategies[J].Circulation,2002,106(7):1563-1569.

[5] 國家“九五”攻關(guān)課題協(xié)作組.急性腦梗死六小時(shí)內(nèi)靜脈溶栓治療[J].中華神經(jīng)科雜志,2002,35(4):210-213.

[6] Nagai N,Vanlinthout I,Collen D.Comparative effects of tissue plasminogen activator,strep tokinase,and staphylokinase on cerebral ischemic infarction and pulmonary clotlysis in hamster models[J].Circulation,1999,100(12):2541-2546.

[7] Lochnit G,Geyer R.Carbohydrate structure analysis of batroxobin,a thrombin-like serine protease from Bothrops moojeni venom[J].Eur J Biochem,1995,228(3):805-816.

[8] Sherman DG,Atkinson RP,Chippendale T,et al.Intravenous ancrod for treatment of acute ischemic stroke:The STAT study:A randomized controlled trial.Stroke Treatment with Ancrod Trial[J].JAMA,2000,283(18):2395-2403.

[9] 印衛(wèi)兵,丁新生,馮美江,等.巴曲酶對(duì)沙土鼠海馬CAI區(qū)神經(jīng)元保護(hù)作用及其機(jī)制的研究[J].中風(fēng)與神經(jīng)疾病雜志,2005,22(6):540-542.

[10] 黃一寧.尿激酶和巴曲酶治療早期急性腦梗死的療效和安全性研究[J].中華老年心腦血管病雜志,2006,8(2):104-107.

[11] 龐英,孫玉衡,韓仰同,等.巴曲酶注射液治療發(fā)病72 h后急性腦梗死的研究[J].中風(fēng)與神經(jīng)疾病雜志,2008,25(1):73-75.