婁方勇 趙春芝

股骨轉(zhuǎn)子間骨折是臨床上常見的一種疾病，多見于老年人，尤其伴有嚴(yán)重骨質(zhì)疏松者，造成骨折的創(chuàng)傷較重，骨折后出血量較大，愈合常遺留髖內(nèi)翻、下肢外旋及短縮畸形。目前對(duì)于股骨轉(zhuǎn)子間骨折的治療，尤其是老年患者，傾向于積極手術(shù)治療，患者可以早期下床活動(dòng)，恢復(fù)肢體功能，提高生活質(zhì)量，并減少并發(fā)癥，明顯降低致死率。目前國內(nèi)外應(yīng)用最多的手術(shù)方案是DHS與PFNA，兩種治療方式療效不盡相同。從2005年至2009年，本研究應(yīng)用兩種治療方法治療股骨轉(zhuǎn)子間骨折77例，其中DHS 41例，PFNA 36例?，F(xiàn)將觀察隨訪資料作如下總結(jié)。

1.材料與方法

1.1 材料 本組共77例，其中男性48例，女性29例。年齡(30～81)歲，平均年齡58歲。按Evan's分型:Ⅰ型15例，Ⅱ型23例，Ⅲ型25例，Ⅳ型14例。其中Ⅰ、Ⅱ型為穩(wěn)定型骨折，共38例，Ⅲ、Ⅳ型為不穩(wěn)定型骨折，共39例。

1.2 手術(shù)方法

1.2.1 DHS法:本組36例中Ⅰ型8例、Ⅱ13例、Ⅲ型10例、Ⅳ型7例。采用腰硬聯(lián)合麻醉或全身麻醉，取平臥位于骨科牽引床，在C臂機(jī)監(jiān)控下，復(fù)位滿意后，采用髖部外側(cè)入路，切口長約12cm，逐層切開，顯露骨折斷端，牽拉患肢復(fù)位骨折，于大粗隆外側(cè)下2cm使用135°定位器鉆入定位導(dǎo)針，C臂機(jī)示導(dǎo)針在正位上應(yīng)位于股骨頸內(nèi)，中線偏下，側(cè)位上位于股骨頸正中為佳，導(dǎo)針深達(dá)股骨頭關(guān)節(jié)面下(0.5～1.5)cm，測深、擴(kuò)髓、攻絲、擰入相應(yīng)長度頭釘，選擇長度合適的套筒鋼板套入頭釘，鋼板貼覆于股骨外側(cè)，擰入尾釘。再用皮質(zhì)螺釘固定鋼板，尾釘加壓，關(guān)閉切口。

1.2.2 PFNA法:本組41例中Ⅰ型7例、Ⅱ型10例，Ⅲ型15例，Ⅳ型7例。采用腰硬聯(lián)合麻醉或全身麻醉，取平臥位于骨科牽引床，患肢伸直內(nèi)收內(nèi)旋牽引，在C臂機(jī)監(jiān)控下復(fù)位滿意后，常規(guī)消毒鋪巾，大粗隆近端3cm處作(3～4)cm縱向切口，鈍性分開外展肌纖維，暴露大粗隆，在大粗隆頂點(diǎn)處先以開口錐開口，然后以T型手柄連接導(dǎo)針插入股骨近端髓腔，正側(cè)位透視確定導(dǎo)針位于股骨髓腔內(nèi)，近端以硬質(zhì)空心開口鉆擴(kuò)髓，再插入主釘，透視下調(diào)整深度及位置，要求自瞄準(zhǔn)器遠(yuǎn)端鎖孔向股骨頸內(nèi)鉆入的導(dǎo)針正位透視位于股骨頸中下1/3，再將130°瞄準(zhǔn)臂連接到手柄上，沿瞄準(zhǔn)臂插入螺旋刀片套筒至股骨外側(cè)皮質(zhì)，按套筒方向鉆入導(dǎo)針。透視下導(dǎo)針在正位上應(yīng)位于股骨頸中下半部分，側(cè)位上位于股骨頸中央，針尖位于關(guān)節(jié)面下(5～10)mm，測量長度后用11mm空心鉆鉆開外側(cè)皮質(zhì)，沿導(dǎo)針擊入螺旋刀片，透視檢查示位置滿意，完成抗旋轉(zhuǎn)鎖定。沿瞄準(zhǔn)器遠(yuǎn)端鎖定孔插入鉆頭套筒，使用4.0mm鉆頭鉆孔，測深后擰入長度合適的4.9mm直徑鎖定螺釘，拆除瞄準(zhǔn)器，擰入髓內(nèi)釘尾端密封帽，沖洗并關(guān)閉切口。

兩組患者均術(shù)中及術(shù)后應(yīng)用抗生素48h，患肢足穿丁字鞋使患肢處于外展中立位，術(shù)后24h～48h內(nèi)拔除引流管，在酮咯酸氨丁三醇注射液(尼松)鎮(zhèn)痛輔助下行股四頭肌肌力鍛煉，PFNA組術(shù)后1周鼓勵(lì)患者扶拐下地活動(dòng)，每月隨訪1次，根據(jù)骨折類型及骨痂生長情況逐漸過渡到完全負(fù)重;DHS組根據(jù)X線復(fù)查情況，待骨痂形成后允許患肢部分負(fù)重，待骨折斷端愈合后才允許患肢完全負(fù)重。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 各組數(shù)據(jù)均采用SPSS 10.0統(tǒng)計(jì)軟件處理，計(jì)量資料用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05表示兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2.結(jié)果

兩組患者均獲隨訪，隨訪時(shí)間6～18個(gè)月，平均9個(gè)月，骨折均愈合，愈合時(shí)間3～6個(gè)月，平均3.5個(gè)月，無死亡病例。其中患髖功能優(yōu)良63例，可12例，差2例，總優(yōu)良率83%。如圖1所示，兩組患者在術(shù)后負(fù)重時(shí)間、骨折平均愈合時(shí)間各項(xiàng)指標(biāo)上，P＞0.05，說明兩組比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。在術(shù)中出血量、手術(shù)時(shí)間上，P＜0.05，說明兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。采用髖關(guān)節(jié)功能Harris評(píng)分系統(tǒng)評(píng)定療效［1］，兩種手術(shù)方法均獲得良好臨床療效，DHS組(82+3)分，平均81分，PFNA組(86+2)分，平均86分，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。

表1 DHS組和PFNA組患者術(shù)中及術(shù)后相關(guān)數(shù)據(jù)比較()

表1 DHS組和PFNA組患者術(shù)中及術(shù)后相關(guān)數(shù)據(jù)比較()

注:P＜0.05有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

9.4 86治療方法 例數(shù) 手術(shù)時(shí)間(min) 失血量(ml) 負(fù)重時(shí)間(周) 愈合時(shí)間(周) Harris評(píng)分DHS 36 91.21±16.54 414.12±98.98 44±15 33.3±8.5 81 PFNA 41 73.73±11.68 139.76±61.86 49±21 32.4±

3.討論

3.1 兩種內(nèi)固定方法比較 DHS具有操作簡單，固定牢靠，骨折端自動(dòng)加壓和滑動(dòng)等優(yōu)點(diǎn)，能將股骨頭所承受的壓力平均地傳遞至股骨中上段堅(jiān)實(shí)的骨皮質(zhì)部，135°釘板結(jié)構(gòu)符合股骨頸骨小梁排列順序，使骨折剪力轉(zhuǎn)為軸向力，符合生物力學(xué)要求。DHS特有的動(dòng)力滑動(dòng)加壓作用使骨折端緊密接觸，負(fù)重時(shí)產(chǎn)生軸向滑動(dòng)，有利于骨折愈合。釘頭部的螺紋對(duì)固定的轉(zhuǎn)子間骨折起到自鎖作用，抗彎能力強(qiáng)，釘板不易脫節(jié)。其缺點(diǎn)是，不能有效的防止骨折端旋轉(zhuǎn)移位，手術(shù)創(chuàng)傷較大，出血較多。另外DHS作為釘板系統(tǒng)，只固定了外側(cè)骨皮質(zhì)，如果術(shù)中內(nèi)側(cè)皮質(zhì)不連續(xù)或者復(fù)位效果不佳，易將應(yīng)力集中在內(nèi)側(cè)皮質(zhì)，從而引起內(nèi)側(cè)皮質(zhì)的壓縮，使骨折畸形愈合，導(dǎo)致術(shù)后髖內(nèi)翻的發(fā)生或引起股骨頭切割。要求大粗隆的完整性，如果大粗隆有骨折將影響釘?shù)闹踩爰肮潭ǎ瑢?duì)于粉碎性不穩(wěn)定性骨折易出現(xiàn)手術(shù)失敗、螺釘切割等并發(fā)癥。

PFNA作為髓內(nèi)固定系統(tǒng)，采用中空螺旋刀片取代傳統(tǒng)拉力螺釘，可達(dá)到最佳的抗旋轉(zhuǎn)及穩(wěn)定支撐作用，適用于各型老年股骨轉(zhuǎn)子間骨折，尤其是伴有骨質(zhì)疏松者［2］。具有創(chuàng)傷小、手術(shù)時(shí)間短、并發(fā)癥少、固定可靠等優(yōu)點(diǎn)，有利于患者早期下地功能鍛煉。當(dāng)股骨后內(nèi)側(cè)骨皮質(zhì)連續(xù)性破壞，股骨距不能承擔(dān)壓應(yīng)力時(shí)，髓內(nèi)固定系統(tǒng)是較好的選擇［3］。主釘具有6°外偏角，與股骨近端解剖結(jié)構(gòu)相匹配，為空心設(shè)計(jì)，運(yùn)用導(dǎo)針可較方便插入，采用螺旋刀片鎖定技術(shù)，螺旋刀片直接敲入，無需擴(kuò)孔，避免了局部骨質(zhì)丟失，敲擊進(jìn)入骨質(zhì)，對(duì)骨質(zhì)有填壓作用，形成四邊形骨質(zhì)隧道，而不是螺釘旋入時(shí)形成的圓形隧道，因此抗旋轉(zhuǎn)作用較好，尤其是對(duì)于嚴(yán)重骨質(zhì)疏松、粉碎性不穩(wěn)定性骨折有較強(qiáng)的抗切割能力。螺旋刀片打入后旋緊尾端自鎖裝置，會(huì)使骨折端在自動(dòng)軸向加壓作用下相互靠近，有利于骨折復(fù)位。主釘有較長的尾端和凹槽設(shè)計(jì)，避免局部應(yīng)力集中，減少斷釘及釘尾處再骨折發(fā)生率。缺點(diǎn)是有股骨近端外側(cè)皮質(zhì)劈裂、股骨干骨折、后遺大腿疼痛現(xiàn)象等并發(fā)癥發(fā)生［4］。

3.2 兩種手術(shù)注意要點(diǎn)

3.2.1 DHS ①盡量直視下完全復(fù)位骨折，導(dǎo)針定位時(shí)需借助C臂機(jī)操作。②導(dǎo)針位置正位需在股骨頸軸線中心或中心偏下，側(cè)位上長軸應(yīng)與股骨頸軸線夾角＜20°，避免植入股骨頭的前、上方，螺釘尖位于股骨頭軟骨下5～10mm［5］。③動(dòng)力螺紋釘?shù)穆菁y部需設(shè)置在骨折近端，防止對(duì)近端骨折滑動(dòng)帶來影響而損壞了加壓作用。

3.2.2 PFNA ①復(fù)位后患肢中立位，內(nèi)收15°有利于手術(shù)操作，需借助C臂機(jī)操作;②在大粗隆頂點(diǎn)或稍偏外側(cè)閉合穿導(dǎo)針，減少對(duì)髖部外展肌群損傷;③不一定強(qiáng)求解剖復(fù)位，以減少手術(shù)時(shí)間，盡量減少對(duì)局部血運(yùn)破壞;④將主釘手動(dòng)插入髓腔，避免錘擊導(dǎo)致發(fā)生再骨折，必要時(shí)可擴(kuò)髓后手動(dòng)插入主釘;⑤使用鉆頭時(shí)采取高速慢進(jìn)，避免骨折斷端移位及斷鉆;⑥螺旋刀片位置，正位位于股骨頸中下1/3，側(cè)位位于股骨頸中央，保證螺旋刀片固定在可以利用的最好骨質(zhì)上。

3.3 術(shù)后負(fù)重時(shí)間

3.3.1 DHS:對(duì)于穩(wěn)定型股骨轉(zhuǎn)子間骨折可在術(shù)后2～3周開始部分負(fù)重，不穩(wěn)定型股骨轉(zhuǎn)子間骨折由于后內(nèi)側(cè)骨質(zhì)破壞，難以獲得有效的皮質(zhì)支撐，早期負(fù)重會(huì)導(dǎo)致內(nèi)固定失敗及髖內(nèi)翻等畸形的發(fā)生［6］。不穩(wěn)定型骨折部分負(fù)重時(shí)間需延長至6周后，完全負(fù)重需影像學(xué)確認(rèn)有一定量骨痂生長后進(jìn)行。

3.3.2 PFNA:對(duì)于穩(wěn)定型股骨轉(zhuǎn)子間骨折術(shù)后1周開始部分負(fù)重，不穩(wěn)定型股骨轉(zhuǎn)子間骨折或合并嚴(yán)重骨質(zhì)疏松者部分負(fù)重時(shí)間需延長至3周以后，待影像學(xué)確認(rèn)有一定量骨痂生長后完全負(fù)重。

3.4 兩種方法的創(chuàng)傷比較 股骨轉(zhuǎn)子間骨折后，內(nèi)側(cè)股骨距被破壞，股骨大、小轉(zhuǎn)子易破裂分離，采用DHS手術(shù)時(shí)間較長、手術(shù)損傷較大，術(shù)中出血量較多;而采用PFNA的手術(shù)創(chuàng)傷相對(duì)較小。以上兩組病例中，DHS平均手術(shù)時(shí)間及術(shù)中出血量均明顯高于PFNA組，兩組之間的差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。PFNA作為髓內(nèi)固定系統(tǒng)，采用閉合復(fù)位，既可以避免對(duì)骨折端骨膜和軟組織的破壞，從而減少了骨折斷端的血運(yùn)破壞，又可以避免清除骨折斷端的血腫，這些血腫在骨折愈合早期有重要的促成新骨生成作用;同時(shí)小切口可以較少損傷周圍的軟組織、血管及神經(jīng)，減少失血量及感染的發(fā)生率，更符合微創(chuàng)手術(shù)理念。通過以上比較，我們認(rèn)為PFNA的手術(shù)創(chuàng)傷明顯比DHS要小，更適合高齡患者。

4.總結(jié)

據(jù)以上分析筆者認(rèn)為:PFNA生物力學(xué)穩(wěn)定堅(jiān)強(qiáng)，能夠縮短手術(shù)時(shí)間，減少手術(shù)創(chuàng)傷，降低手術(shù)并發(fā)癥，對(duì)于固定非穩(wěn)定型骨折或合并嚴(yán)重骨質(zhì)疏松者較為理想，尤其是小粗隆股骨距后內(nèi)側(cè)缺乏支撐的不穩(wěn)定性骨折［7］。而DHS適用于穩(wěn)定型骨折。骨科醫(yī)師要根據(jù)患者的骨折類型和骨量情況、年齡、患者經(jīng)濟(jì)狀況等因素綜合考慮選擇最佳治療方案。

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