宋一波 陳智華 陳開容 江麗洪

（廣東省茂名市人民醫(yī)院，廣東 茂名 525000）

支氣管哮喘是當(dāng)今世界最常見的慢性疾病之一，全世界約有3億人患哮喘，且發(fā)病率仍有上升趨勢。我國哮喘的發(fā)病率為1%～4%。哮喘已成為嚴(yán)重的公共衛(wèi)生問題。其定義是由多種細(xì)胞（嗜酸粒細(xì)胞、肥大細(xì)胞、T淋巴細(xì)胞、中性粒細(xì)胞、氣道上皮細(xì)胞等）和細(xì)胞組分參與的氣道慢性炎癥。這種氣道慢性炎癥與氣道高反應(yīng)性相關(guān)，且常出現(xiàn)廣泛多變的可逆性氣流受限，并引起反復(fù)發(fā)作的喘息、氣急、胸悶或咳嗽等癥狀。常在夜間和（或）清晨發(fā)作，加劇。多數(shù)患者可自行緩解或經(jīng)治療后緩解[1]。但約有10%患者經(jīng)一般處理不足以控制癥狀，哮喘繼續(xù)發(fā)展甚至危及生命，即所謂的重癥哮喘，通常是指那些哮喘急性發(fā)作，經(jīng)常規(guī)治療不能改善或繼續(xù)惡化，或哮喘呈爆發(fā)發(fā)作，發(fā)作開始后短時間內(nèi)進(jìn)入危重狀態(tài)者，或稱為難治性重癥哮喘，容易迅速發(fā)展至呼吸衰竭，并出現(xiàn)一系列的并發(fā)癥，成為危及生命的支氣管哮喘[2]。臨床治療傳統(tǒng)是予吸氧、支氣管擴(kuò)張劑、糖皮質(zhì)激素、抗生素、祛痰等治療。無效則給予有創(chuàng)通氣治療。本研究觀察在傳統(tǒng)保守治療基礎(chǔ)上結(jié)合無創(chuàng)通氣治療24例，和對照組比較好轉(zhuǎn)率明顯提高，取得理想的效果?，F(xiàn)總結(jié)如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

病例選擇2005年5月至2010年10月茂名市人民醫(yī)院住院診斷哮喘重度發(fā)作的患者。其診斷及分型標(biāo)準(zhǔn)符合中華醫(yī)學(xué)會呼吸疾病學(xué)會哮喘學(xué)組《支氣管哮喘診治指南》[1]。其入選48例，隨機(jī)分為對照組和觀察組各24例。對照組男15例，女9例，年齡60～72歲。平均（66±6）歲，病程15～30年，平均（20±5.6）年。觀察組24例中男16例，女8例，年齡60～76歲，平均（68±8）歲。病程18～35年，平均（22±7.8）年。兩組患者治療前年齡、性別、病程有可比性。

1.2 方法

兩組患者均給予常規(guī)治療方法（吸氧、抗感染、祛痰、糖皮質(zhì)激素等相同的治療）。觀察組加用美國偉康公司生產(chǎn)的附有加溫濕化及潮氣量實(shí)時監(jiān)控功能的（FOCUS）型號無創(chuàng)呼吸機(jī)。通氣模式為自主呼吸/時間切換（S/T），頻率為16～22次/min，吸氣壓力（IPAP）從6～10cmH2O開始，調(diào)整壓力以患者舒適度及監(jiān)護(hù)潮氣量為依據(jù)，一般需調(diào)至12～22cmH2O，氧流量為8L/min以上，部分患者呼吸＞30次/min，或不懂配合呼吸機(jī)的患者，可選用簡易人工呼吸囊作小潮氣量快呼吸頻率的手動呼吸，先隨患者呼吸頻率擠壓呼吸囊，待適應(yīng)后在吸氣時稍用力擠壓呼吸囊，呼氣放呼吸囊至胸廓不動，哮鳴音聽不到，再加壓呼吸囊，逐漸增加潮氣量，直至患者呼吸變慢而深，再連接無創(chuàng)呼吸機(jī)通氣治療[3]。

1.3 療效判斷標(biāo)準(zhǔn)

我們發(fā)現(xiàn)單純用呼吸頻率、心率、血?dú)夥治龅戎笜?biāo)難以準(zhǔn)確判斷患者的病情，所以按哮喘急性發(fā)作的嚴(yán)重程度判定標(biāo)準(zhǔn)綜合判斷[1]，若病情改善達(dá)二級以上為顯效，改善一級為有效，無改善或惡化為無效。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用配對t檢驗(yàn)。

2 結(jié) 果

2.1 療效觀察

觀察組24例，顯效15例，好轉(zhuǎn)6例，有效率54.2%，無效4例。對照組顯效8例，有效5例，有效率87.5%。無效11例。根據(jù)t檢驗(yàn)，P＜0.05，觀察組和對照組之間比較有顯著的統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，見表1。

表1 觀察組和對照組比較結(jié)果

2.2 并發(fā)癥

觀察組有8例首次戴面罩的感覺恐懼、胸悶，經(jīng)醫(yī)護(hù)人員耐心輔導(dǎo)可接受，5例胃腸脹氣，3例面部不適，皮膚紅腫，未發(fā)現(xiàn)氣胸、嘔吐、誤吸入氣道等嚴(yán)重并發(fā)癥。

3 討 論

重癥哮喘或哮喘持續(xù)狀態(tài)經(jīng)積極保守治療一般可以緩解，但仍有少部分患者無效而需行氣管插管或切開呼吸機(jī)通氣。但有創(chuàng)通氣具有加重支氣管痙攣、氣壓傷（張力性氣胸、縱膈氣腫）、通氣機(jī)相關(guān)肺炎等并發(fā)癥。20世紀(jì)80年代無創(chuàng)通氣開始應(yīng)用臨床，隨著技術(shù)的進(jìn)步、設(shè)備的改進(jìn)，使用經(jīng)驗(yàn)的不斷累積，其對各類型呼吸衰竭的治療已被逐漸認(rèn)識。但無創(chuàng)通氣在哮喘并呼吸衰竭患者中的應(yīng)用經(jīng)驗(yàn)比慢性阻塞性肺疾病并呼吸衰竭患者少得多。

重癥哮喘發(fā)作時，支氣管平滑肌收縮，以及與黏膜水腫和黏液栓相關(guān)的支氣管炎癥，導(dǎo)致氣流阻塞、局部的低通氣/灌注（V/Q）和低氧血癥的發(fā)生[4]。表現(xiàn)為呼氣峰流速（PEF）和第1秒用力呼氣量（FEV1）下降，肺過度充氣，氣體陷閉，殘氣量（RV）、肺總量（TLC）和RV/TLC顯著增加。隨著氣道狹窄進(jìn)行性加重，過度充氣導(dǎo)致PaCO2開始下降，如果氣道狹窄進(jìn)一步增加，PaCO2回升至“正常”，并隨通氣的下降而逐漸升高。低氧血癥是重癥哮喘最嚴(yán)重和最危險(xiǎn)的病理生理改變，可導(dǎo)致心臟和大腦缺氧甚至死亡。無創(chuàng)呼吸機(jī)為雙水平正壓通氣，其吸呼氣相的壓力均可調(diào)節(jié)。其實(shí)質(zhì)為壓力支持通氣（PSV）+PEEP（呼氣末正壓）。在吸氣時提供一個較高的壓力（IPAP），幫助患者克服肺-胸廓彈性阻力和氣道阻力，增加通氣量改善缺氧及降低呼吸肌功耗，改善呼吸肌疲勞。呼氣時給一個呼氣相的壓力（EPAP），相當(dāng)于PEEP來防止小氣道過早關(guān)閉，以減少呼氣阻力。促進(jìn)氣體在肺內(nèi)的均勻分布及排出。同時可抗內(nèi)源性呼氣末正壓（PEEPi）引起的呼吸功耗增加[5]。擴(kuò)張小氣道同時利于痰液的排出，改善通暢小氣道。

本研究觀察組24例經(jīng)無創(chuàng)呼吸機(jī)治療后好轉(zhuǎn)率54.1%，相對于對照組87.5%，P＜0.05，兩組之間有效率有顯著性差異，由此可見無創(chuàng)呼吸機(jī)通氣在重癥哮喘發(fā)作治療中比單純內(nèi)科常規(guī)治療療效更好。觀察組在通氣過程中無嚴(yán)重的并發(fā)癥，在通氣過程中我們體會到：通氣前應(yīng)充分和患者溝通，減輕患者的恐懼感，呼吸頻率較快且不懂配合者可先用氣囊面罩手法輔助通氣，待患者舒適及呼吸頻率減慢后再接呼吸機(jī)。吸氣壓力從8cmH2O開始逐漸上調(diào)到實(shí)時監(jiān)控潮氣量達(dá)400mL為佳，一般為14～22cmH2O。呼氣壓力可在4～10cmH2O之間調(diào)整。一般為PEEPi的75%為佳?；颊呖人詴r可斷開管道連接，鼓勵多喝水多排痰，若吸氣壓力＞25cmH2O易致胃腸脹氣，可予插胃管負(fù)壓吸引減壓排氣，若治療效果不佳要及時行氣管插管改有創(chuàng)通氣。

總之，無創(chuàng)通氣是重癥哮喘發(fā)作治療中的一種療效確切、安全、簡便的方法，比單純內(nèi)科保守治療效果佳，值得臨床推廣應(yīng)用并不斷總結(jié)經(jīng)驗(yàn)交流。

[1]中華醫(yī)學(xué)會呼吸病學(xué)分會哮喘學(xué)組.支氣管哮喘防治指南[J].中華結(jié)核和呼吸雜志,2008,31(3)：177-185.

[2]施毅,陳正堂.現(xiàn)代呼吸病治療學(xué)[M].北京：人民軍醫(yī)出版社,2002：671.

[3]王保國.實(shí)用呼吸機(jī)治療學(xué)[M].北京：人民衛(wèi)生出版社,2002：135.

[4]俞森洋.呼吸危重病學(xué)[M].中國協(xié)和醫(yī)科大學(xué)出版社,2008：703-726.

[5]董聲煥.呼吸衰竭基礎(chǔ)與臨床[M].北京：人民軍醫(yī)出版社,1992：170.