黃麗萍 石 荔* 魏淑貞 巴 桑 西 洛

（1 西藏自治區(qū)人民醫(yī)院感染科，西藏 拉薩 850000；2 福建省疾病預(yù)防控制中心，福建 福州 350007）

分枝桿菌屬中除結(jié)核分枝菌和麻風(fēng)分枝菌外，還有許多具有抗酸染色特性的菌群。自1885年最早分離出恥垢分枝桿菌以來，迄今已發(fā)現(xiàn)百種以上，歷來對此命名甚多，目前將除結(jié)核分枝桿菌復(fù)合群和麻風(fēng)分枝桿菌之外的分枝桿菌統(tǒng)稱為非結(jié)核分枝桿菌 （non-tuberculosis mycobacterium, NTM）這個(gè)名稱[1]。近年來，結(jié)核病的發(fā)病有上升趨勢，難治、復(fù)治結(jié)核患者中，部分是非結(jié)核分枝桿菌引起的非結(jié)核分枝桿菌肺病，但常被醫(yī)生疏忽。近年來，國外NTM病的發(fā)病率增加[2]，國內(nèi)有NTM引起的肺病及醫(yī)院感染屢有報(bào)道[3-5]。為了解西藏NTM菌株的耐藥情況和NTM肺病的臨床特點(diǎn)，我們對2008年3月至2010年7月在西藏疾病預(yù)防控制中心結(jié)核病實(shí)驗(yàn)室分離、培養(yǎng)的分枝桿菌培養(yǎng)物菌種鑒定、耐藥性檢測及其臨床資料分析。

1 材料與方法

1.1 標(biāo)本來源

2008年3月至2010年7月，收集西藏疾病預(yù)防控制中心結(jié)核病實(shí)驗(yàn)室收集的涂陽的痰標(biāo)本。每份標(biāo)本對應(yīng)一份臨床資料調(diào)查表。

1.2 標(biāo)準(zhǔn)菌株的來源

中國藥品生物制品檢定所和中國疾病預(yù)防控制中心結(jié)核病實(shí)驗(yàn)室提供的結(jié)核分枝桿菌H37RV、牛分枝桿菌及非結(jié)核分枝桿菌共17個(gè)菌株。

1.3 試驗(yàn)方法與判斷標(biāo)準(zhǔn)

1.3.1 菌種鑒定按照《全國結(jié)核病細(xì)菌學(xué)檢驗(yàn)規(guī)程》和中國防癆協(xié)會《結(jié)核病診斷細(xì)菌學(xué)檢驗(yàn)規(guī)程》[6]。結(jié)果判斷見表1。

1.3.2 藥敏試驗(yàn)

采用WHO推薦的比例法。異煙肼（INH）、利福平（RFP）、乙胺丁醇（EMB）、鏈霉素（SM）購自美國Sigma公司。培養(yǎng)基中INH、RFP、EMB、SM濃度分別為0.2、40、2.0和4.0μg/mL。以含藥培養(yǎng)基上生長的菌落數(shù)除以對照培養(yǎng)基上生長的菌落數(shù)乘100%計(jì)算耐藥百分比。耐藥百分比＞1%，則認(rèn)為受試菌對該抗結(jié)核藥物為耐藥。

2 結(jié) 果

2.1 菌型鑒定

共收集到412株分枝桿菌，經(jīng)菌型鑒定，18株為NIM，占4.4%。

表1 分枝桿菌培養(yǎng)鑒定結(jié)果判斷標(biāo)準(zhǔn)

2.2 臨床情況

18例NTM肺病患者中有6例男性，12例女性，年齡分布為14～62歲，平均年齡40歲。18例患者的臨床癥狀主要癥狀為咳嗽、咳痰、發(fā)熱、咯血等；肺部病變范圍廣，以中年患者多見。其中咳嗽、咳痰18例（100%），氣促11例（61%），咯血8例（44.5%），發(fā)熱7例（38.9%），乏力、盜汗5例（27.8%），胸痛3例（16.7%）；并發(fā)肺部感染8例，胸腔積液4例；合并糖尿病2例，病毒性肝炎1例；病變范圍6個(gè)肺野6例（33%），5個(gè)肺野7例（38.9%），3個(gè)肺野3例（16.7%），1個(gè)肺野1例（5%）；病灶位于兩側(cè)者14例（77.8%），右側(cè)3例（16.7%），左側(cè)1例（5.6%）；形成空洞6例（33.3%）, 多為胸膜下薄壁空洞，病變以斑片浸潤、結(jié)節(jié)狀、纖維條索、薄壁空洞為主。

2.3 耐藥情況

經(jīng)比例法進(jìn)行藥物敏感性試驗(yàn)，18株NTM對INH、RFP、SM和EMB的耐藥數(shù)分別為16例（88.9%）、14例（77.8%）、17例（94.4%）和4例（22.2%），合計(jì)耐藥率為100%，耐多藥（至少耐異煙肼和利福平2種以上藥物）14例（77.8%）。

2.4 治療及轉(zhuǎn)歸

18例患者全部經(jīng)抗結(jié)核藥物治療6個(gè)月至18個(gè)月，痰菌陰轉(zhuǎn)1例（占5.6%），3例出院門診治療期間失訪，6例因治療效果差，病情漸重，并發(fā)肺部感染死亡，余8例痰菌仍陽性，其中4例應(yīng)用克拉霉素、阿米卡星、乙胺丁醇、左氧氟沙星等治療，療效正在觀察中。

3 討 論

我國對非結(jié)核分支桿菌研究起步較晚，2000年結(jié)核病流行病學(xué)抽樣調(diào)查NTM分離率為11.1%[7]，本研究中，NTM分離率為4.4%，可見NTM流行低于全國水平。18例病例可以總結(jié)出非結(jié)核分支桿菌肺病在臨床上的特點(diǎn)：中年患者多見, 本組病例35～45歲者有11例，占61%。病史時(shí)間長，癥狀輕重不一，進(jìn)展緩慢。主要癥狀以咳嗽、咳痰、氣促、咯血、發(fā)熱為主，缺乏特異性，容易與肺結(jié)核相混淆，影響診斷和治療。X線胸片[8]顯示病變范圍廣，兩側(cè)同時(shí)受累多見，并且應(yīng)用抗結(jié)核藥物療效差，大部分患者持續(xù)排菌。

本研究中NTM的總耐藥率為100%，對INH、RFP、SM和EMB的耐藥率分別為88.9%、77.8%、94.4%和22.2%。NTM肺病的有效治療方案有待臨床上進(jìn)一步探討，抗NTM特效藥物也有待研究開發(fā)。

NTM是一種環(huán)境分枝桿菌，廣泛存在于水、土壤和灰塵等自然環(huán)境中，人可從環(huán)境中感染而患病，水和土壤是重要的傳播途徑，致病性NTM主要侵犯肺部。NTM肺部與肺結(jié)核的臨床表現(xiàn)、X射線胸片特征極為相似，僅靠胸片和痰菌抗酸染色涂片是無法區(qū)分的，臨床上往往在沒有抗酸桿菌菌型鑒定的情況下進(jìn)行抗結(jié)核治療，這是造成誤診的主要原因。西藏地區(qū)是結(jié)核病高發(fā)區(qū)，因此臨床上在對肺結(jié)核做出診斷之前應(yīng)該首先與NTM肺病進(jìn)行鑒別。

[1]田艷生,崔幸琨.130株結(jié)核分支桿菌藥敏試驗(yàn)結(jié)果分析[J].中華檢驗(yàn)雜志,2002,25(4)：236.

[2]王忠義,張宗德,張本.非結(jié)核分支桿菌病流行趨勢[J].中華結(jié)核和呼吸雜志,2003,23(5)：263-265.

[3]吳龍章,蔡杏珊,關(guān)玉華等.66例非結(jié)核分支桿菌肺病臨床分析[J].中國防癆雜志,2003,25(4)257-259.

[4]夏祥新,桂曉紅.非結(jié)核分支桿菌病96例臨床分析[J].中華結(jié)核和呼吸雜志,1999,22(4)：239-241.

[5]胡忠義.非結(jié)核分支桿菌與醫(yī)院感染的爆發(fā)流行和預(yù)防控制[J].疾病控制雜志,2002,4(4)：350-353.

[6]中國防癆協(xié)會.結(jié)核病診斷細(xì)菌學(xué)檢驗(yàn)規(guī)程[J].中華結(jié)核和呼吸雜志,1996,18(1)：28-31.

[7]中華人民共和國衛(wèi)生部.2000年全國結(jié)核病流行病學(xué)抽樣調(diào)查資料匯編[C].北京：人民衛(wèi)生出版社,2003：60-65.

[8]呂圣秀,蔣克珉.非結(jié)核分支桿菌肺病39例X線征象[J].臨床肺科雜志,2003,8(2)：145.