廖桂榕,鄧洪輝,藍(lán)吉斌,莫東生

(廣西南寧市第一人民醫(yī)院小兒外科 530022)

本院小兒外科從2008年8月至2009年8月收治小兒腹股溝斜疝和鞘膜積液共120例,全部病例在腹腔鏡下施行內(nèi)環(huán)口縫扎術(shù)。為了探討CO2氣腹對(duì)患兒手術(shù)的安全性,作者將患兒術(shù)前、術(shù)后2 h及術(shù)后48 h肝功能變化進(jìn)行分析比較,現(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組患兒120例,男 102例,女18例,年齡8月～12歲,平均2.5歲。其中小兒腹股溝斜疝68例,單側(cè) 43例,雙側(cè)25例,睪丸鞘膜積液 52例,單側(cè)36例,雙側(cè)16例。麻醉方法,5歲以下患兒給予基礎(chǔ)麻醉加骶管麻醉,5歲以上患兒給予基礎(chǔ)麻醉加硬膜外麻醉。手術(shù)方法,患兒仰臥位,頭低足高,約15°～20°。臍孔下緣切開皮膚0.5 cm,將注氣針扎入腹內(nèi),輸入CO2氣體建立氣腹,氣腹壓力為 8～12 mm Hg,退出注氣針。從臍孔下緣切口扎入5 mm Trocar入腹,置入腹腔鏡,觀察兩側(cè)內(nèi)環(huán)口。臍右旁開5 cm切開皮膚0.3 cm,扎入3 mm Trocar入腹。將3 mm操作鉗入腹。從下腹橫紋內(nèi)環(huán)口體表上方投影處刺入帶線針,沿內(nèi)環(huán)口腹膜下環(huán)形縫扎,線結(jié)埋藏于皮下。雙側(cè)不需增加切口,按上述方法縫扎對(duì)側(cè)內(nèi)環(huán)口。術(shù)中、術(shù)后無并發(fā)癥,手術(shù)時(shí)間單側(cè)為10～20 min,雙側(cè)為18～30 min,平均單側(cè)手術(shù)時(shí)間為16.20 min,雙側(cè)為25.36 min。本組患兒發(fā)育正常,營(yíng)養(yǎng)中等,術(shù)前無肝膽系統(tǒng)疾患。

1.2 方法 分別于術(shù)前、術(shù)后2 h及術(shù)后48 h抽取空腹外周靜脈血2 mL,檢測(cè)肝功能各項(xiàng)指標(biāo),檢測(cè)項(xiàng)目有丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶(ALT)、天門冬氨酸轉(zhuǎn)移酶(AST)、γ-谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶(GGT),血清總膽紅素(TBIL),血清直接膽紅素(DBIL),血清總蛋白(TP)。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 應(yīng)用SPSS13.0統(tǒng)計(jì)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理,配對(duì)設(shè)計(jì)用雙因數(shù)方差分析,P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

本組腹股溝斜疝68例,睪丸鞘膜積液52例,手術(shù)前、術(shù)后2 h、術(shù)后48 h的各項(xiàng)肝功能變化情況見表1、2。術(shù)后 2 h有7例TP下降,術(shù)后48 h檢測(cè)TP逐漸恢復(fù)正常。術(shù)后2 h檢測(cè)TBIL有16例升高,血清總蛋白有11例下降,術(shù)后48 h檢測(cè)以上指標(biāo)已基本恢復(fù)正常。

表1 68例腹股溝斜疝腹腔鏡手術(shù)前、后肝功能變化比較(±s,n=68)

表1 68例腹股溝斜疝腹腔鏡手術(shù)前、后肝功能變化比較(±s,n=68)

檢測(cè)項(xiàng)目 術(shù)前 術(shù)后2 h 術(shù)后48 h F P ALT(U/L) 32.0±17.0 31.0±16.0 40.5±27.5 0.997 0.372 AST(U/L) 45.0±25.0 42.0±20.0 36.5±18.5 1.689 0.189 GGT(U/L) 21.5±14.5 21.5±14.5 22.0±14.0 0.669 0.514 TBIL(μmol/L)10.2±7.0 13.0±10.0 16.0±4.0 0.989 0.375 DBIL(μmol/L) 3.9±3.1 4.9±4.1 2.4±1.6 1.725 0.182 TP(g/L) 68.0±11.0 64.6±14.4 67.5±8.5 16.063 0.000

表2 鞘膜積液腹腔鏡手術(shù)前、后肝功能變化比較(±s,n=52)

表2 鞘膜積液腹腔鏡手術(shù)前、后肝功能變化比較(±s,n=52)

檢測(cè)項(xiàng)目 術(shù)前 術(shù)后2 h 術(shù)后48 h F P ALT(U/L) 41.5±27.5 33.5±18.5 36.5±18.5 0.638 0.531 AST(U/L) 42.0±28.0 41.0±23.0 32.0±18.0 0.550 0.579 GGT(U/L) 15.0±10.0 15.0±8.0 15.0±8.0 2.123 0.125 TBIL(μmol/L) 9.3±6.5 6.5±3.6 7.4±4.8 5.054 0.008 DBIL(μmol/L) 2.6±2.3 2.5±1.3 2.1±2.0 1.765 0.176 TP(g/L) 70.6±12.1 63.3±12.6 68.5±10.2 11.930 0.000

3 討 論

腹腔鏡技術(shù)在普通外科中的應(yīng)用是外科手術(shù)與高科技相結(jié)合的典范,到目前微創(chuàng)外科技術(shù)在外科領(lǐng)域中無論是廣度還是深度都得到了很大的發(fā)展[1]。腹腔鏡手術(shù)CO2氣腹壓力對(duì)肝功能的影響,近年來國(guó)內(nèi)外均有報(bào)道。作者在研究小兒腹腔鏡手術(shù)CO2氣腹壓力對(duì)肝功能影響中發(fā)現(xiàn),手術(shù)開始CO2氣腹在短時(shí)間內(nèi)從0上升至8～12 mm Hg,造成腹腔內(nèi)高壓狀況(正常門靜脈壓力為5 mm Hg)。氣腹壓力突然迅速升高,使周圍靜脈阻力上升,腹主動(dòng)脈受壓,形成體外循環(huán)外周阻力明顯增加[2],靜脈血液回流減少,導(dǎo)致肝臟血流量減少。Schmandra等[3]在大鼠氣腹模型中發(fā)現(xiàn),大鼠門靜脈血流明顯減少。當(dāng)手術(shù)結(jié)束時(shí)突然解除氣腹壓力,使肝臟血流再灌注,可發(fā)生一過性充血,從而發(fā)生缺血再灌注損傷。Tan等[4]認(rèn)為這種波動(dòng)和隨后的再灌注可能使已處于缺血狀態(tài)的肝組織受缺血再灌注損傷,尤其是肝竇內(nèi)的庫(kù)普弗細(xì)胞和內(nèi)皮細(xì)胞損傷。因此患兒術(shù)后的肝功能有一定的改變。本組病例中,術(shù)后2 h檢測(cè)肝功能指標(biāo),TBIL上升和TP下降,其差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。小兒肝臟以及身體其他重要器官發(fā)育尚未完善,代償功能有限,因此手術(shù)后CO2氣腹可引起小兒肝功能有短暫性改變。但在術(shù)后有肝功能改變的病例中,維持氣腹壓力均為12 mm Hg,維持氣腹壓力在10 mm Hg以下的病例,術(shù)后2 h檢測(cè)肝功能指標(biāo)無改變,經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)處理,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。本組資料提示,腹內(nèi)壓力越高,門靜脈血流減少越重,肝功能影響越嚴(yán)重。如果手術(shù)時(shí)間長(zhǎng),腹內(nèi)壓力維持的時(shí)間也長(zhǎng),長(zhǎng)時(shí)間維持高氣腹壓力情況下,門靜脈血流減少會(huì)加重對(duì)肝細(xì)胞的損害。手術(shù)時(shí)間短,維持腹腔內(nèi)壓的時(shí)間也短,肝細(xì)胞受損害的程度較輕,由于腹內(nèi)壓力在代償?shù)姆秶鷥?nèi)和手術(shù)時(shí)間不長(zhǎng),術(shù)中肝臟血流影響程度輕,術(shù)后肝細(xì)胞改變也少,并能自行恢復(fù)。腹腔鏡屬于微創(chuàng)手術(shù),與傳統(tǒng)開放式手術(shù)比較,前者手術(shù)創(chuàng)傷小,術(shù)后恢復(fù)快,對(duì)肝功能的影響小。有報(bào)道認(rèn)為,腹腔鏡手術(shù)疼痛比開放式手術(shù)更輕,損傷更小[5-6]。Rahr等[7]在腹腔鏡手術(shù)和常規(guī)手術(shù)修補(bǔ)復(fù)發(fā)性腹股溝疝的粘連、炎癥和應(yīng)激反應(yīng)的研究結(jié)果一致。本組病例手術(shù)時(shí)間單側(cè)均為16.20 min,雙側(cè)為25.36 min,氣腹時(shí)間比手術(shù)時(shí)間縮短1/3。本組結(jié)果顯示,小兒腹腔鏡手術(shù)CO2氣腹壓力可造成肝血流灌注減少。術(shù)后會(huì)給患兒的肝功能帶來短暫的影響,術(shù)后48 h能自行恢復(fù),不會(huì)給腹腔鏡手術(shù)患兒的身心健康帶來影響。為了減少腹腔鏡手術(shù)CO2氣腹壓力對(duì)肝功能的影響,手術(shù)操作過程中,盡量選擇低氣腹壓,并且熟練掌握腹腔鏡手術(shù)技巧,盡可能縮短手術(shù)時(shí)間。

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