王立杰 孫林 楊海平 李衛(wèi)強(qiáng)

作者單位：101149 首都醫(yī)科大學(xué)潞河教學(xué)醫(yī)院

通訊作者：王立杰

【摘要】 目的 探討背部彈力纖維瘤臨床特點(diǎn)及治療方法。方法 2006年1月～2010年6月筆者所在科室收治背部彈力纖維瘤6例，全部為女性患者，年齡37～68歲。病變均位于背部肩胛下角區(qū)，其中右側(cè)2例，左側(cè)2例；雙側(cè)同期發(fā)病2例，表現(xiàn)為偶然發(fā)現(xiàn)背部無痛性腫物，病程2周～2個(gè)月。全部采取全麻下經(jīng)聽診三角完成病變切除手術(shù)。結(jié)果 病變大小4 cm×4 cm×3 cm～8 cm×6 cm×5 cm，質(zhì)地較韌，呈灰白色，邊界欠清晰，與肋骨及周圍軟組織較致密粘連。手術(shù)切除順利，手術(shù)時(shí)間40～110 min，術(shù)中出血30～150 ml，術(shù)后不明原因局部出血1例，6例患者傷口均甲級(jí)愈合。傷口疼痛按世界衛(wèi)生組織（WHO）疼痛分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)為Ⅰ～Ⅱ級(jí)，即輕度至中度，病理診斷均符合彈力纖維瘤。術(shù)后隨訪6個(gè)月～1年，無復(fù)發(fā)病例，上肢運(yùn)動(dòng)功能正常。結(jié)論 背部彈力纖維瘤是一種比較少見的常發(fā)生于肩胛下角區(qū)的軟組織良性腫瘤。經(jīng)聽診三角不僅可以切除病變，而且手術(shù)損傷小，術(shù)后疼痛輕，肩關(guān)節(jié)活動(dòng)功能不受影響。

【關(guān)鍵詞】 彈力纖維瘤； 聽診三角； 外科手術(shù)

背部彈力纖維瘤也稱為彈性纖維瘤，是一種比較少見的常發(fā)生于肩胛下角區(qū)的軟組織良性腫瘤。2006年1月～2010年6月筆者所在科室收治此類患者6例，全部經(jīng)聽診三角完成病變手術(shù)切除，現(xiàn)將診治體會(huì)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組背部彈力纖維瘤6例，全部為女性患者，年齡37～68歲。病變均位于背部肩胛下角區(qū)，其中右側(cè)2例，左側(cè)2例，雙側(cè)同期發(fā)病2例。6例患者病癥均表現(xiàn)為偶然發(fā)現(xiàn)背部無痛性腫物，病程2周～2個(gè)月不等。查體：患者取端坐位，手臂下垂收縮肩關(guān)節(jié)時(shí)，病變不明顯，手臂上舉伸展肩關(guān)節(jié)時(shí)，病變明顯突出，呈圓形或橢圓形，從“核桃”至“鴨梨”大小，質(zhì)地中等較韌，邊界欠清楚，推按病變均可活動(dòng)，其中2例3處病變可及“彈響”。實(shí)驗(yàn)室檢查及胸部X線檢查均未發(fā)現(xiàn)異常。6例病變術(shù)前行B超檢查，5例行CT檢查，1例外院行MRI檢查，均提示肩胛骨下角、背闊肌深面軟組織良性病變。除早期因?qū)Υ瞬≌J(rèn)識(shí)不足首例患者入院時(shí)未能做出明確診斷外，其余5例術(shù)前均做出背部彈力纖維瘤正確診斷。

1.2 手術(shù)方法 手術(shù)在氣管插管全麻下進(jìn)行，單側(cè)病變?nèi)〗?cè)臥位，雙側(cè)病變?nèi)「┡P位，盡量使肩胛骨外展。沿肩胛下角內(nèi)側(cè)取8～12 cm斜切口，切開皮膚、皮下組織，找到聽診三角區(qū)，由于彈力纖維瘤隨肩胛骨內(nèi)收外展活動(dòng)，長(zhǎng)期作用于聽診三角，致6例患者聽診三角肌間隙均明顯擴(kuò)大，向內(nèi)推壓病變，腫瘤局部已突至此三角內(nèi)。切開聽診三角表面筋膜，沿肌肉間隙向背闊肌深面及肩胛骨下角潛行分離，6例病變大部均位于背闊肌深面，部分位于肩胛下角后側(cè)，大小4 cm×4 cm×3 cm～8 cm×6 cm×5 cm，質(zhì)地中等，較韌，呈灰白色，邊界欠清晰，與肋骨及周圍軟組織較致密粘連。助手拉鉤將肌肉、肩胛骨牽開，布巾鉗提取腫瘤銳性加鈍性剝離，完整切除病變。由于1例病變較大，術(shù)中切斷背闊肌約3 cm，完成手術(shù)。術(shù)野嚴(yán)密止血，并安置引流管，間斷縫合聽診三角肌間隙，縫合傷口。彈力繃帶捆綁胸廓，加壓包扎傷口。

2 結(jié)果

手術(shù)順利，手術(shù)時(shí)間40～110 min，術(shù)中出血30～150 ml。1例雙側(cè)手術(shù)患者術(shù)后不明原因兩手術(shù)部位均間斷滲血，引流量共計(jì)約1000 ml，予以進(jìn)一步加壓傷口，輸注止血藥物，并輸血800 ml，1周后出血停止。6例患者傷口均甲級(jí)愈合。傷口疼痛按世界衛(wèi)生組織（WTO）疼痛分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)為Ⅰ～Ⅱ級(jí)，即輕度至中度，未使用鹽酸哌替啶等強(qiáng)效鎮(zhèn)痛劑。病理診斷均符合彈力纖維瘤。術(shù)后隨訪6個(gè)月～1年，無復(fù)發(fā)病例，上肢運(yùn)動(dòng)功能正常。

3 討論

彈力纖維瘤是一種含有很多彈力纖維的良性病變，非真性腫瘤，為一種反應(yīng)性增生，多見于中老年人，女性為多，手術(shù)切除不復(fù)發(fā) ^［1］。此病于1961年由Jarvi和Saxen首先描述報(bào)道，因病例均發(fā)生于肩胛骨下端及胸壁之間，故命名為背部彈力纖維瘤。背部彈力纖維瘤可單發(fā)也可雙側(cè)發(fā)病，由于癥狀不明顯，本病往往在偶然情況下發(fā)現(xiàn)，表現(xiàn)為無痛性腫物，在肩胛骨外展位時(shí)最為明顯，質(zhì)地較韌，邊界欠清，可活動(dòng)，部分病變推按有“彈響”。雖然彈力纖維瘤有自己獨(dú)特發(fā)病部位，不依賴病理學(xué)檢查即可能作出正確診斷^［2］，但是由于彈力纖維瘤發(fā)病率很低，僅為0.6%^［3］，筆者所在科室早期對(duì)此病了解不足，以致對(duì)首例患者入院時(shí)沒能作出正確診斷。

聽診三角是肩胛骨下角內(nèi)側(cè)的一個(gè)肌間隙，其內(nèi)上界為斜方肌的外下緣，外側(cè)界為肩胛骨脊柱緣，下界為背闊肌上緣，表面覆以皮膚和筋膜，為胸后壁最薄弱的部分^［4］。經(jīng)此三角開胸可以完成多種心胸外科疾病的手術(shù)操作。由于背部彈力纖維瘤位于肩胛骨下角內(nèi)側(cè)的特定部位，緊鄰聽診三角，且6例患者手術(shù)證實(shí)由于彈力纖維瘤的長(zhǎng)期作用，致使聽診三角肌間隙明顯擴(kuò)大，為此病的手術(shù)切除創(chuàng)造了有利條件。手術(shù)要點(diǎn)：（1）使肩胛骨盡量外展，進(jìn)一步擴(kuò)大聽診三角間隙。（2）由于病變位于背闊肌及肩胛下角深部，且質(zhì)地較韌，與肌肉、肩胛骨、肋骨粘連致密，邊界欠清晰，需助手協(xié)助拉鉤，適度牽開背闊肌及肩胛骨，并用布巾鉗提取腫瘤，銳性及鈍性方法小心分離。（3）如遇困難操作，可適當(dāng)切斷部分背闊肌，本組1例病變達(dá)8 cm×6 cm×5 cm大小，游離困難，切斷部分背闊肌，完成手術(shù)，注意要縫合修補(bǔ)切斷的肌肉。（4）病變切除后術(shù)野需仔細(xì)止血，并且安置傷口引流管。（5）縫合傷口時(shí)要間斷縫合聽診三角間隙，彈力繃帶捆綁胸廓，加壓包扎傷口，減少術(shù)后滲血。

經(jīng)聽診三角手術(shù)是心胸外科微創(chuàng)手術(shù)入路，它切口相對(duì)較小，不大束切斷背部大塊肌肉，損傷小，術(shù)后疼痛輕，傷口愈合佳、平整美觀，肩關(guān)節(jié)活動(dòng)功能不受影響。本組6例除1例術(shù)后不明原因多量出血外，其余病例恢復(fù)良好。因此，經(jīng)聽診三角手術(shù)治療背部彈力纖維瘤有臨床可行性，由于病例數(shù)較少，今后還需進(jìn)一步積累總結(jié)。

參考文獻(xiàn)

［1］ 劉彤華，李維華.診斷病理學(xué).北京：人民衛(wèi)生出版社，1994：716.

［2］ 王昌明，宋世兵，蔣斌，等.背部彈力纖維瘤10例診治分析.中華普通外科雜志，2009,24（10）：827-830.

［3］ 張振莒，吳明民，趙真，等.已回溯性電腦斷層攝影評(píng)估背部彈性纖維瘤的盛行率.中華放射線醫(yī)學(xué)雜志，2003，28（6）:367-371.

［4］ 吳海波，楊榮利，何學(xué)志，等.聽診三角的解剖及臨床應(yīng)用.中國(guó)局解手術(shù)學(xué)雜志，2001，10（4）：442-443.

（收稿日期：2011-05-11）

（本文編輯：梅宏偉）