彭云吉 蒲祖煜 向錦萍

作者單位：418000 湖南省懷化市婦幼保健院（彭云吉）；湖南省新晃縣人民醫(yī)院（蒲祖煜）；湖南省新晃縣中醫(yī)院（向錦萍）

通訊作者：彭云吉

【摘要】 目的 探討骨髓活檢的操作成功的方法和要領。方法 對492例骨髓活檢的操作過程進行總結。結果 492例骨髓活檢中除1例骨髓纖維化和1例慢性淋巴細胞性白血病引起骨髓纖維組織增生干抽,而不能作抽吸物涂片外，其余病例均順利完成涂片和活檢雙重操作，骨髓液無稀釋，活檢骨髓組織符合要求，麻醉效果好，術后無創(chuàng)口感染及不良反應。結論 要使骨髓活檢操作穿刺順利、病人痛苦少、取材成功率高、局部創(chuàng)口愈合良好，必須做到定位準確、麻醉過硬、手法正確、術后處理好穿刺部位。

【關鍵詞】 骨髓； 活檢技術； 操作要領

骨髓活檢能觀察骨髓造血組織的細微結構,了解骨髓組織增生情況，能彌補單純骨髓穿刺抽吸物干抽帶來的診斷缺陷，不失為診斷骨病、血液系統(tǒng)疾病的一種良好方法，在病理診斷中越來越受到人們重視，從而要求病理科醫(yī)生對這一診斷技術熟練掌握，筆者從1992年8月～2007年10月，共作骨髓活檢492例，積累了一定經驗，現分析總結如下。

1 材料與方法

1.1 材料 骨髓活檢包^［1］：上海注射針廠生產骨髓活檢針1套，5 ml、10 ml玻璃注射器各1具，6或7號注射針頭2個，小紗布3塊，小孔巾1塊，橡膠手套1副。其它材料：絡合碘5～10 ml，棉扦1包，2%利多卡因5 ml×l支，創(chuàng)可貼（或膠布）1塊（或10 cm×l cm 3條），盛有固定液的青霉素小瓶1個。

1.2 穿刺部位 成人：除少數行動障礙或病情嚴重取仰臥位、骼前上棘外，一般患者取俯臥位、骼后上棘。幼兒：取脛骨粗隆。穿刺點：髂前上棘-穿刺時在骼前上棘頂端后1～1.5 cm處，此處稍平、骨髓腔較寬。髂后上棘穿刺時為4～5腰椎間或第5腰椎椎體旁開2.5～3.5 cm處，此處可捫及一個三角形小平面或鈍圓形突起。脛骨粗隆穿刺時為脛骨粗隆下1～1.5 cm處，即近幼兒脛骨干骺部。

1.3 方法與步驟 （1）于穿刺點用指甲作十字形標記定位。（2）穿刺部位絡合碘消毒2遍，直徑12 cm，鋪無菌孔巾。（3）2%利多卡因3～4 ml，于標記處表皮作一直徑為0.5～1 cm皮丘，繼而進針至針尖觸及骨皮質，注射2%利多卡因0.5～1 ml；改變方向，向周邊0.5～1 cm處放射狀分別注入利多卡因0.3～0.5 ml；然后，邊退針、邊推2%利多卡因，直至皮下。注射完后局部按摩2～3 min，使利多卡因浸潤擴散。注射中要注意邊進針、邊回吸，無血液抽出才能推利多卡因。（4）用紗布一塊墊于穿刺活檢針柄，右手握針柄，左手食、拇指壓緊、繃平、固定皮膚，使活檢針與穿刺點骨面垂直，旋轉進針1～1.5 cm左右，拔出針芯，用10 ml注射器抽吸骨髓液0.1～0.2 ml，用于骨髓液涂片。抽吸力量不要過大，先用小力然后逐漸加壓，因骨髓活檢針孔較大,抽吸骨髓時壓力低，用力抽吸會使骨髓針內負壓增大，吸入骨髓液增多造成稀釋。（5）撥掉注射器，扦入針芯，將活檢針退至骨膜外。（6）將活檢針偏離原穿刺部位0.5～1 cm，旋轉進針0.2～0.3 cm拔出針芯，套上長接柱（成人）或短接柱（小孩），再扦入針芯，順時針旋轉進針1.5～2 cm，在同深度位置，順時針、逆時針各旋轉3～5圈。（7）逆時針方向邊旋轉、邊提拔，退出皮下、體表，局部用紗布用力按壓3～5 min，無出血、滲血后用絡合碘消毒，貼創(chuàng)可貼或紗布，膠布固定，取下孔巾。（8）將活檢針退出針芯，取下接柱，再用針芯頂出骨髓組織于盛有固定液瓶中。貼標簽送檢，術畢。

2 結果

492例骨髓活檢中除1例骨髓纖維化和1例慢性淋巴細胞性白血病引起骨髓纖維組織增生干抽,而不能作抽吸物涂片外，其余病例均順利完成涂片和活檢雙重操作，骨髓液無稀釋，活檢骨髓組織符合要求，麻醉效果好，術后無創(chuàng)口感染及不良反應。

3 討論

骨髓活檢是一門經驗技術，要求操作者有熟悉的解剖位置，熟練的麻醉技巧及操作手法。定位準確、操作無痛、取材良好，防止重復操作和局部創(chuàng)口出血、感染是骨髓活檢成功與否的關鍵，也是評價骨髓活檢質量的指標。筆者認為，為了使整個操作過程順利進行，應注重以下幾個方面。

首先，是定位準確。穿刺部位除患者行動不便以外，一般采取骼后上棘取材，此處骨皮質較薄，骨髓腔大，容易刺入^［1］，取材范圍寬，且因患者俯臥，不能直視手術過程，消除恐懼心理，同時術者方便操作。

其次，麻醉要過硬。要減輕患者痛苦，達到無痛的目的，麻醉要搞好、搞扎實,尤其是表皮和骨膜，神經末稍豐富，麻藥用量應適當多些，主穿刺點周圍骨膜也要麻醉好，因為穿刺時進針部位不一定非常的準確，如稍偏位一些或麻醉定位偏差一點都會產生麻醉效果不理想,或因抽吸骨髓液后換位活檢而出現麻醉效果不理想, 從而使操作因患者痛苦而無法繼續(xù)進行，最后只能是第2次麻醉，重復操作。

再次，手法要正確。穿刺手法正確才能取材良好，防止重復操作。穿刺時操作的手法很重要。穿刺針要位于上述穿刺點，因有些患者骨質較硬，穿刺時容易滑針、偏位，要注意避免。且針的垂直軸要與骨面切線垂直，角度不對或偏位，易穿至周圍骨皮質區(qū)內、而抽不到骨髓液或取不到符合要求的骨髓組織，使操作失敗。穿刺針進針深度也要有講究，過淺位于骨質內或髓、皮質交界部，造成干抽或稀釋假象，或活檢時取出的組織為骨質而無造血組織；過深，則易穿透骨髓腔進入對面骨皮質或穿通骨骼造成事故。一般是穿刺針剛剛能固定后，再進針0.5～1 cm 抽骨髓液，1.5～2 cm內取活檢；取活檢拔針前一定要逆、順時針各旋轉3～5圈、以攪斷骨髓，尤其是兒童，膠原豐實、鈣質少、韌性大，不易折斷，抽針時才發(fā)現針管內是空的。

最后，要處理好穿刺局部創(chuàng)口。穿刺局部術后要處理好，拔針后要用力按壓局部，防止局部出血形成血腫而增加感染機會，按壓時間視情況而定，凝血機制不好的人長一些，且每按3～5 min，取開紗布看1～2 min，無出血后即可用絡合碘消毒、蓋敷料。術后囑患者仰臥，使穿刺部位壓在床上，亦可防止局部創(chuàng)口出血、滲血。

參考文獻

［1］ 張志宏,楊崇禮.血液病造血組織病理學圖譜.湖南:湖南科學技術出版社,1998: 1,81.

（收稿日期：2011-05-30）

（本文編輯：梅宏偉）