錢(qián)建清 戴建軍 王衛(wèi)軍 徐曉丹 吳鋼

·短篇論著·

導(dǎo)絲引導(dǎo)下EST術(shù)后遠(yuǎn)期療效及生活質(zhì)量觀察

錢(qián)建清 戴建軍 王衛(wèi)軍 徐曉丹 吳鋼

內(nèi)鏡醫(yī)師在行內(nèi)鏡下十二指腸乳頭括約肌切開(kāi)(endoscopic sphincterotomy,EST)取石操作時(shí)，主動(dòng)運(yùn)用導(dǎo)絲引導(dǎo)技術(shù)，利用導(dǎo)絲前端富有彈性、無(wú)組織損傷性及濕潤(rùn)時(shí)非常光滑的功能探索膽管，穿過(guò)阻塞或狹窄處,引導(dǎo)附件通過(guò)，可以減少插管次數(shù)和造影劑的應(yīng)用，有效提高膽管的首次插管成功率，并對(duì)降低術(shù)后胰腺炎等急性期并發(fā)癥的發(fā)生率有益[1]。但這種主動(dòng)應(yīng)用導(dǎo)絲技術(shù)對(duì)患者的遠(yuǎn)期療效是否同樣具備優(yōu)勢(shì)，國(guó)內(nèi)外對(duì)此鮮見(jiàn)報(bào)道。本研究對(duì)此進(jìn)行探討。

一、資料和方法

1．臨床資料：對(duì)2001年至2006年我院內(nèi)鏡中心由同一操作組完成的行EST取石治療的患者進(jìn)行預(yù)篩選。入選標(biāo)準(zhǔn)：年齡在18～75歲間；無(wú)心、肺、肝、腎慢性疾病及凝血功能障礙，無(wú)惡性疾??；術(shù)畢造影證實(shí)膽管結(jié)石完全清除；無(wú)膽胰管支架植入。通過(guò)電話問(wèn)卷形式進(jìn)行回訪，最終完成調(diào)查的患者共計(jì)234例，男116例，女118例，平均年齡46歲。

2．操作方法：根據(jù)插管取石方式的不同，將患者分為導(dǎo)絲引導(dǎo)組和傳統(tǒng)造影插管組，導(dǎo)絲引導(dǎo)組87例，造影插管組147例。兩組年齡、性別比、體重指數(shù)等基本情況無(wú)明顯統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。采用回顧性病例對(duì)照研究比較兩組在術(shù)后4～10年中遠(yuǎn)期并發(fā)癥發(fā)生的情況。

3．觀察指標(biāo)：(1)EST術(shù)后30 d以上并發(fā)癥發(fā)生情況，包括膽道癥狀、結(jié)石復(fù)發(fā)、胰腺炎、肝膿腫、膽囊癌。其中膽道癥狀指長(zhǎng)期反復(fù)發(fā)作上腹痛，黃疸，發(fā)熱，白細(xì)胞、膽紅素可升高，影像學(xué)檢查顯示膽道炎癥，但無(wú)結(jié)石復(fù)發(fā)、膽囊炎、胰腺炎等征象。(2)生活質(zhì)量綜合評(píng)定問(wèn)卷(general quality of life inventory-74, GQOLI-74),由湖南醫(yī)科大學(xué)附屬二院精神衛(wèi)生研究所編制。問(wèn)卷包括4個(gè)維度,每個(gè)維度包括4 個(gè)因子,每個(gè)因子分客觀指標(biāo)與主觀指標(biāo)兩類條目,各因子所含條目數(shù)可不等,總計(jì)74 個(gè)條目。每個(gè)因子主、客觀指標(biāo)所含各條目平均分作為該因子主、客觀指標(biāo)分值,滿分為10 分。因子分值為主、客觀指標(biāo)分值之和,滿分為20分,每個(gè)維度分值為其包含的4個(gè)因子分值之和,生活質(zhì)量總分為4 個(gè)維度分值之和。

二、結(jié)果

導(dǎo)絲引導(dǎo)組的術(shù)后膽道癥狀發(fā)生率顯著低于造影插管組，軀體功能維度及心理功能維度均顯著高于造影插管組(表1)。

表1 兩組并發(fā)癥發(fā)生情況及生活質(zhì)量綜合比較

討論導(dǎo)絲技術(shù)在EST取石過(guò)程中可以增加膽管插管成功率、減少早期(≤30 d)并發(fā)癥的發(fā)生已經(jīng)被學(xué)者證實(shí)[1-2]，但是對(duì)遠(yuǎn)期并發(fā)癥的影響我們知之甚少。國(guó)外有幾項(xiàng)對(duì)常規(guī)造影取石術(shù)后長(zhǎng)期隨訪的大規(guī)模多中心研究顯示，隨訪期間未出現(xiàn)任何臨床癥狀的患者約占60%，膽管炎癥和(或)復(fù)發(fā)結(jié)石的發(fā)生率在10%～12%[3-5]。Bergman等[6]報(bào)道，EST術(shù)后胰腺炎發(fā)生率為1.1%。Hakamada等[7]對(duì)108例EST術(shù)后患者10～20年的隨訪研究中膽管癌的發(fā)生率高達(dá)7.4%。本結(jié)果顯示，主動(dòng)應(yīng)用導(dǎo)絲技術(shù)取石治療顯著降低術(shù)后膽道癥狀的發(fā)生(P=0.0018),結(jié)石復(fù)發(fā)率亦較造影插管組低，但無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.0803)。多變量分析顯示，擴(kuò)張的膽管(d≥22 mm)是EST術(shù)后慢性膽管炎、膽管結(jié)石復(fù)發(fā)的獨(dú)立危險(xiǎn)因素[5]，本組結(jié)果可能與結(jié)石復(fù)發(fā)年限較長(zhǎng)，而導(dǎo)絲組回訪時(shí)間較造影插管組偏短有關(guān)。

術(shù)后胰腺炎的發(fā)生均為個(gè)例，比較缺乏可信度。但胰腺炎復(fù)發(fā)主要是因術(shù)中對(duì)乳頭插管、切開(kāi)等操作引起乳頭損傷，瘢痕形成、牽拉，胰管開(kāi)口狹窄、畸形所致，導(dǎo)絲引導(dǎo)下插管取石同樣可以減輕上述操作的損傷程度，理論上對(duì)將來(lái)避免復(fù)發(fā)性胰腺炎有利，但上述推斷還需通過(guò)擴(kuò)大樣本量做進(jìn)一步的研究論證。

原發(fā)性膽管癌的發(fā)生為反流物刺激膽管，引起炎癥，在慢性膽管炎基礎(chǔ)上發(fā)生黏膜發(fā)育異常和癌變[7]。本組未發(fā)現(xiàn)原發(fā)性膽道癌的發(fā)生，考慮與本組病例隨訪時(shí)間偏短有關(guān)。導(dǎo)絲技術(shù)由于較造影插管取石可以減少乳頭的損傷和保留其部分抗反流功能，對(duì)遠(yuǎn)期避免膽管癌的發(fā)生是否有益，我們還將繼續(xù)跟蹤隨訪。

在生活質(zhì)量綜合評(píng)分方面，導(dǎo)絲引導(dǎo)組的軀體功能維度和心理功能維度顯著優(yōu)于造影插管組，在社會(huì)功能和物質(zhì)生活方面無(wú)明顯差異，間接反映了EST術(shù)后遠(yuǎn)期預(yù)后。由于常規(guī)造影術(shù)后不少患者被反復(fù)腹痛、黃疸甚至膽石復(fù)發(fā)等膽道癥狀困擾，患者正常的生活如睡眠、飲食、娛樂(lè)活動(dòng)受到影響，甚至為此反復(fù)就醫(yī)用藥，對(duì)心理造成沉重負(fù)擔(dān)，嚴(yán)重者可出現(xiàn)焦慮、憂郁傾向，生活質(zhì)量明顯下降。

綜上所述，我們認(rèn)為EST主動(dòng)運(yùn)用導(dǎo)絲技術(shù)對(duì)控制患者膽道并發(fā)癥有利，對(duì)降低胰腺炎和原發(fā)性膽管癌的發(fā)生率尚需擴(kuò)大樣本、延長(zhǎng)年限進(jìn)一步觀察。由于膽道癥狀的有效控制，運(yùn)用導(dǎo)絲技術(shù)后患者的術(shù)后生活質(zhì)量得到提高，符合生物-心理-社會(huì)-醫(yī)學(xué)模式的實(shí)施策略，值得推廣。

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2010-07-23)

(本文編輯：屠振興)

10.3760/cma.j.issn.1674-1935.2011.02.020

215500 常熟，蘇州大學(xué)附屬常熟市第一人民醫(yī)院消化內(nèi)科

錢(qián)建清，Email：qianjianqing2008@126.com