梁宗輝 竇婭芳 唐穎 湯偉軍 馮曉源

·論著·

胰腺結(jié)核九例的MDCT特征和誤診分析

梁宗輝 竇婭芳 唐穎 湯偉軍 馮曉源

目的分析胰腺結(jié)核(pancreatic tuberculoses，PT)的多層螺旋CT(MDCT)征象，以期提高對(duì)該病的認(rèn)識(shí)和診斷正確率。方法收集2003年至2009年行MDCT檢查并最終確診為PT的9例患者，其中2例行MDCT血管成像。分析PT的MDCT特征性表現(xiàn)，并與手術(shù)及病理結(jié)果進(jìn)行比較。結(jié)果MDCT診斷為胰腺癌1例、囊腺癌1例、囊腺瘤2例、假性囊腫1例、胰腺癌伴后腹膜淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移2例、淋巴瘤2例。通過(guò)病理證實(shí)，9例均為PT，誤診率達(dá)100%。PT常表現(xiàn)為胰頭腫塊，亦可累及體尾部或整個(gè)胰腺。MDCT呈現(xiàn)等或略低密度的囊實(shí)性腫塊，偶見(jiàn)鈣化，增強(qiáng)后輕度至中度環(huán)形強(qiáng)化。通常不伴有胰管擴(kuò)張，但常伴有后腹膜或鄰近淋巴結(jié)腫大，且腫大淋巴結(jié)亦呈環(huán)形強(qiáng)化。有時(shí)伴有腹部其他臟器結(jié)核。結(jié)論環(huán)形強(qiáng)化的腫塊不伴有胰管擴(kuò)張，同時(shí)伴有環(huán)形強(qiáng)化的腫大淋巴結(jié)為PT特征性的MDCT表現(xiàn)。

胰腺； 結(jié)核； 體層攝影術(shù)，螺旋計(jì)算機(jī)； 診斷

胰腺結(jié)核(pancreatic tuberculoses, PT)一直被認(rèn)為是一種罕見(jiàn)病，尚沒(méi)有確切的發(fā)病率統(tǒng)計(jì)，但卻呈逐年增高的趨勢(shì)，即使是在無(wú)免疫缺陷的人群之中[1]。PT常常被誤診為胰腺腫瘤，因此認(rèn)識(shí)其影像學(xué)表現(xiàn)并給出正確診斷，有助于減少不必要的手術(shù)、放療或化療等創(chuàng)傷性治療。本研究旨在探討胰腺結(jié)核的多層螺旋CT(MDCT)特征，并分析誤診原因，以期提高對(duì)該病的認(rèn)識(shí)和診斷水平。

材料和方法

收集我院2003年至2009年間經(jīng)手術(shù)或活檢病理證實(shí)的PT 9例。采用GE High Speed CT或西門(mén)子SOMATOM Sensation 64-C 螺旋CT掃描機(jī)行橫斷面掃描，層厚和層距均為5 mm；增強(qiáng)時(shí)使用碘海醇(Omnipaque)100 ml靜脈注射。其中2例行MDCT血管成像，包括動(dòng)脈成像(CTA)和靜脈成像(CTV)。分析所有病例的CT表現(xiàn)，并與手術(shù)和病理結(jié)果進(jìn)行對(duì)照研究，同時(shí)分析MDCT誤診原因。

結(jié) 果

9例患者中男性2例，女性7例，年齡21～73歲，平均54歲。主要癥狀是腹痛(4例)、消瘦(3例)和疲勞， 1例伴有輕度黃疸，1例呈現(xiàn)急性感染癥狀(高熱、寒戰(zhàn))，4例為體檢發(fā)現(xiàn)。結(jié)核常見(jiàn)的癥狀如低熱、盜汗等不明顯。病程1個(gè)月～1年。MDCT均未診斷為PT，誤診率達(dá)100%。其中誤診為胰腺癌1例、囊腺癌1例、囊腺瘤2例、假性囊腫1例，該5例均經(jīng)手術(shù)切除和病理證實(shí)；2例誤診為胰腺癌伴后腹膜淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移而行化療和介入治療，最后通過(guò)手術(shù)活檢證實(shí)；2例誤診為淋巴瘤，經(jīng)穿刺活檢證實(shí)。

PT位于胰頭頸部3例，位于肝門(mén)累及胰頭2例。MDCT平掃表現(xiàn)為胰頭或肝門(mén)區(qū)實(shí)質(zhì)性或囊實(shí)性占位，等或略低密度，均勻或不均勻，形態(tài)不規(guī)則，大小3.5～8 cm，與正常胰腺分界清晰，不伴有遠(yuǎn)端胰管的擴(kuò)張；增強(qiáng)后動(dòng)脈期呈現(xiàn)邊緣輕度不均勻或環(huán)形強(qiáng)化，靜脈期環(huán)形強(qiáng)化更明顯(圖1)，但其強(qiáng)化程度低于正常胰腺。PT位于胰腺體尾部3例，MDCT表現(xiàn)與位于頭頸部者類(lèi)似。PT累及全胰腺1例，表現(xiàn)為多發(fā)小囊樣灶(圖2a)。4例伴有腸系膜根部和(或)后腹膜淋巴結(jié)腫大，腫大的淋巴結(jié)融合成團(tuán)塊狀，包繞腸系膜血管或者腹主動(dòng)脈，增強(qiáng)后輕度環(huán)形強(qiáng)化，具有一定的特征性(圖2b)。1例同時(shí)見(jiàn)肝臟內(nèi)多發(fā)低強(qiáng)化結(jié)節(jié)灶(圖2c)。2例可見(jiàn)病灶內(nèi)小點(diǎn)片樣鈣化(圖2d)。行血管成像的2例患者，不管是動(dòng)脈還是靜脈均見(jiàn)受壓征象，而未被侵犯(圖3)。

5例手術(shù)者術(shù)中見(jiàn)病灶與胰腺分界清晰，其內(nèi)為干酪樣壞死；2例手術(shù)活檢者見(jiàn)淋巴結(jié)中央干酪樣壞死，嗜酸染色證實(shí)為結(jié)核桿菌；2例穿刺活檢者亦發(fā)現(xiàn)干酪樣壞死和結(jié)核桿菌。

CT平掃(a)示胰頭腫大，呈等、略低密度，增強(qiáng)后動(dòng)脈期(b)輕度不均勻環(huán)形強(qiáng)化，靜脈期(c)強(qiáng)化更明顯

圖1位于胰頭頸部PT的MDCT征象

a：誤診為胰腺囊腺瘤，全胰腺內(nèi)可見(jiàn)多發(fā)小囊狀低密度灶；b：誤診為淋巴瘤，后腹膜腫大淋巴結(jié)呈環(huán)形強(qiáng)化；c：誤診為胰頭囊腺瘤，肝臟內(nèi)見(jiàn)低強(qiáng)化結(jié)節(jié)灶；d：誤診為胰腺瘤，病灶內(nèi)可見(jiàn)鈣化

圖2PT患者的MDCT特征

CTA圖像最大密度投影(MIP)重建顯示病灶包繞血管(a)，壓迫門(mén)靜脈(b)；容積重建(VR)顯示門(mén)靜脈受壓而非侵犯(c)

圖3PT的MDCT血管成像征象

討 論

PT是一種罕見(jiàn)的胰腺疾病，F(xiàn)ranco-Paredes等[2]回顧1980年至2002年的文獻(xiàn)，僅報(bào)道了50例PT，Nagar等[3]2009年回顧文獻(xiàn)，報(bào)道不足100例，Xia等[4]2003年回顧中文文獻(xiàn)，共報(bào)道了58例。PT病理與其他部位的結(jié)核一樣，主要表現(xiàn)為結(jié)核性肉芽腫和干酪樣壞死。通常伴有腹腔內(nèi)其他部位的結(jié)核灶，如肝臟、脾臟、膽囊、腸系膜或者后腹膜淋巴結(jié)以及腹膜等部位。局灶性的結(jié)核球有時(shí)類(lèi)似占位性病變，常常被誤診為胰腺癌而手術(shù)。

PT主要見(jiàn)于HIV感染或器官移植后使用免疫抑制劑者[5]。近年來(lái)，發(fā)生于免疫正常者的病例逐漸增多，本組均為免疫功能正常者。PT發(fā)病以年輕人多見(jiàn)，男、女的發(fā)病率相仿[6]，本組以成年女性居多，與Xia等[4]的報(bào)道一致。PT的臨床癥狀多種多樣，缺乏特征性[1-2,5-8]。本組患者主要癥狀為腹痛和消瘦，4例體檢發(fā)現(xiàn)，MDCT檢查后均誤診。

PT的CT平掃示胰腺低密度或囊樣腫塊，主要位于胰頭[7]。有時(shí)可以看到擴(kuò)張的主胰管、脾靜脈栓塞、膽總管梗阻所致的膽管擴(kuò)張等征象，而胰腺?gòu)浡[脹類(lèi)似急性胰腺炎的表現(xiàn)則非常少見(jiàn)。CT增強(qiáng)掃描，病灶呈不均勻強(qiáng)化或環(huán)形強(qiáng)化。鈣化較少見(jiàn)，在疾病晚期可見(jiàn)鈣化。有時(shí)PT表現(xiàn)為囊腫而被誤診。此外尚可發(fā)現(xiàn)肝臟、脾臟等病灶以及后腹膜淋巴結(jié)腫大[6]。肝臟結(jié)核通常表現(xiàn)為低密度病灶伴鈣化，腫大的淋巴結(jié)呈現(xiàn)中央低密度伴有環(huán)形強(qiáng)化。

PT常常被誤診為胰腺癌，特別是在出現(xiàn)梗阻性黃疸、局灶性腫塊且伴有膽總管擴(kuò)張時(shí)[1,4,8-11]。PT以年輕人多見(jiàn)，且腫瘤標(biāo)志物，如CA19-9、CEA等通常沒(méi)有增高；而胰腺癌以老年人多見(jiàn)，且伴有腫瘤指標(biāo)的升高。影像學(xué)檢查中，MRI可以提供較多的信息，如病灶的延遲環(huán)形強(qiáng)化，不侵犯血管，且胰、膽管擴(kuò)張程度與腫塊不成比例等有助于PT的診斷。

PT常伴有廣泛后腹膜、肝門(mén)淋巴結(jié)腫大時(shí)需要與淋巴瘤相鑒別。淋巴瘤好發(fā)于50歲左右的中年人，其病灶和腫大淋巴結(jié)均為實(shí)質(zhì)性，密度均勻，邊緣輕度強(qiáng)化，有時(shí)出現(xiàn)胰管狹窄或輕度擴(kuò)張，腫大淋巴結(jié)具有融合的趨勢(shì)且包繞血管[12-13]；而PT多見(jiàn)于30歲左右的青年人，其病灶和腫大淋巴結(jié)都呈典型環(huán)形強(qiáng)化，不包繞血管。

EUS或CT引導(dǎo)下的穿刺活檢或者是通過(guò)ERCP膽管沖刷可獲得正確診斷[14]，試驗(yàn)性的抗結(jié)核治療也可以作為一種手段。

總之，胰腺結(jié)核具有局灶性腫塊或囊腫伴有環(huán)形強(qiáng)化為特征的MDCT表現(xiàn)，胰膽管通常正常，周?chē)[大淋巴結(jié)也以環(huán)形強(qiáng)化為特征，MDCT血管成像有助于判斷病灶或淋巴結(jié)與血管的關(guān)系。

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2010-05-10)

(本文編輯：屠振興)

Pancreatictuberculosis：MDCTfeaturesanddifferentialdiagnosis

LIANGZong-hui,DOUYa-fang,TANGYing,TANGWei-jun,FENGXiao-yuan.

DepartmentofRadiology,HuashanHospital,FudanUniversity,Shanghai200040,China

LIANGZong-hui,Email:liangzh@vip.163.com

ObjectiveTo study the multi-detector spiral CT (MDCT) features of pancreatic tuberculosis to improve the awareness and correct diagnosis.MethodsImaging features of MDCT were retrospectively reviewed on 9 cases with pancreatic tuberculosis that were diagnosed from 2003 to 2009, among them two patients underwent MDCT angiography, the features were compared with those of operative and pathological findings.ResultsOne case of pancreatic cancer, 2 cases of cystadenocarcinoma and 1 case of pseudocyst, 2 cases of pancreatic cancer with retroperitoneal lymph node metastasis, 2 cases of lymphoma were diagnosed by MDCT, and all the lesions were diagnosed as pancreatic tuberculosis pathologically, and the misdiagnosis rate was 100%. Pancreatic tuberculosis often presented as pancreatic head mass, sometimes pancreatic body and tail were involved. MDCT showed isopycnic or low density solid-cyst mass, occasionally calcification was present, with slightly or moderate ring-like enhancement after contrast injection. There was no enlargement of the pancreatic duct. The retroperitoneal and adjacent lymph nodes were always enlarged with ring-like enhancement. Sometimes there was evidence of tuberculosis of other abdominal organs.ConclusionsRing-like enhanced lesions with ring-like enhanced lymph nodes without enlargement of pancreatic duct are characteristic MDCT features of pancreatic tuberculosis.

Pancreas; Tuberculosis; Tomography,spiral computed; Diagnosis

10.3760/cma.j.issn.1674-1935.2011.02.011

200040 上海，復(fù)旦大學(xué)附屬華山醫(yī)院放射科(梁宗輝、竇婭芳、唐穎、湯偉軍、馮曉源)；上海市靜安區(qū)中心醫(yī)院放射科(梁宗輝)

梁宗輝，Email：liangzh@vip.163.com