吳昌亮 邱法波 安峰鐸 殷雷

·短篇論著·

中國近十年胰管結(jié)石流行病學(xué)特征及診治經(jīng)驗(yàn)分析

吳昌亮 邱法波 安峰鐸 殷雷

胰管結(jié)石(pancreatic duct stones,PDS)在臨床上并不多見，但近幾年來其發(fā)病率呈現(xiàn)上升趨勢(shì)[1]。近年有很多個(gè)案報(bào)道，但對(duì)其流行病學(xué)特點(diǎn)尚無統(tǒng)一認(rèn)識(shí)。本文復(fù)習(xí)中國近10年的文獻(xiàn)資料，探討胰管結(jié)石的流行病學(xué)特征和診治經(jīng)驗(yàn)。

一、資料和方法

1．資料：結(jié)石及其同義詞胰石癥、胰結(jié)石等為檢索關(guān)鍵詞，聯(lián)合檢索維普數(shù)據(jù)庫和中國知識(shí)資源總庫等多家中文數(shù)據(jù)庫2000年1月1日至2010年7月1日間的相關(guān)文獻(xiàn)，共檢索到175篇，2296例。去除重復(fù)文獻(xiàn)及同一醫(yī)院不同時(shí)期的病例報(bào)告，最后共得到有效統(tǒng)計(jì)文獻(xiàn)140篇，1841例胰管結(jié)石。

2．方法：應(yīng)用回顧性分析方法對(duì)胰管結(jié)石的流行強(qiáng)度、時(shí)間分布、空間分布、人群分布、疾病特征、診斷方法、手術(shù)方案、預(yù)后轉(zhuǎn)歸、誤診原因等進(jìn)行描述分析。

二、結(jié)果

1．地區(qū)及時(shí)間分布：1841例患者分布涵蓋我國26個(gè)省、自治區(qū)、直轄市。按照7個(gè)地區(qū)劃分：東北地區(qū)(黑龍江、吉林、遼寧)116例(6.30%)，發(fā)病率約1/91.99萬(人口數(shù)據(jù)按第五次全國人口普查統(tǒng)計(jì))；華北地區(qū)(河北、山西、北京 、天津 、內(nèi)蒙古)125例(6.79%)，發(fā)病率約為1/118.70萬；西北地區(qū)(陜西、甘肅、青海、新疆、寧夏)129例(7.01%)，發(fā)病率約為1/71.06萬；華東地區(qū)(山東、安徽、浙江、福建、江蘇、江西、上海)673例(36.56%)，發(fā)病率約為1/54.23萬；華南地區(qū)(廣東、廣西、海南)174例(9.45%)，發(fā)病率約為1/83.83萬；華中地區(qū)(河南、湖南、湖北)237例(12.87%)，發(fā)病率約為1/91.63萬；西南地區(qū)(云南、四川、貴州、西藏、重慶)387例(21.02%)，發(fā)病率約為1/50.36萬。中國的胰管結(jié)石主要(57.58%)分布在華東、西南地區(qū)。

每年度報(bào)道的文獻(xiàn)及病例情況見圖1。除去2010年統(tǒng)計(jì)時(shí)間較短外，文獻(xiàn)數(shù)目及病例數(shù)基本呈上升趨勢(shì)。這可能與醫(yī)生及患者的重視程度、檢測(cè)手段的提高以及慢性胰腺炎的發(fā)病率增高有關(guān)[2]。

2．性別和年齡：1841例患者中男1258例，女583例，男女比例約為2.16∶1。其中東北地區(qū)男女之比1.76∶1；華北地區(qū)2.38∶1；西北地區(qū)1.8∶7；華東地區(qū)1.91∶1；華南地區(qū)2.28∶1；華中地區(qū)2.16∶1；西南地區(qū)2.87∶1。西南地區(qū)男女比例最大，東北地區(qū)最小，這可能與當(dāng)?shù)貧夂蚧蝻嬍?、醫(yī)療條件及生活習(xí)慣有關(guān)。

圖1 中國近十年胰管結(jié)石年度報(bào)告文獻(xiàn)篇數(shù)及例數(shù)

本組患者年齡最小4歲，最大86歲。有準(zhǔn)確年齡及平均年齡報(bào)道文章119篇，1585例，81.86%患者的年齡在35～55歲，平均年齡45.7歲。

3．既往病史：有飲酒史報(bào)道的57篇文獻(xiàn)890例中有飲酒史334例。

4．癥狀：116篇1296例患者有腹痛信息報(bào)道，其中1256例有腹痛癥狀，占96.91%。61篇736例中558例有腰背部放射痛，占75.82%。所有1841例患者中合并糖尿病378例，慢性胰腺炎347例，腹瀉及消化不良268例，黃疸224例，惡心嘔吐166例，消瘦154例，胰腺癌115例，膽石癥64例。其他并發(fā)癥狀有胰腺囊腫、胰性腹水、膽道感染等。胰管結(jié)石主要表現(xiàn)為不同程度的腹痛，大多伴有腰背部放射痛。

5．病程長短：47篇595例有病程報(bào)道，病程最短3 d，最長30年。

6．實(shí)驗(yàn)學(xué)檢查：血清淀粉酶升高229例(12.44%)，尿淀粉酶升高193例(10.48%)，血糖升高123例(6.68%)，膽紅素升高42例(2.82%)，CA19-9升高28例(1.52%)。

7．影像學(xué)診斷及定位：超聲檢查1358例 ，陽性1174例(86.45%)；CT檢查1099例，陽性992例(90.26%)； MRI檢查72例，陽性60例(83.33%)；ERCP檢查579例，陽性476例(82.21%)；MRCP檢查281例，陽性262例(93.23%)，腹部平片檢查393例，陽性281例(71.50%)，以MRCP和CT陽性率較高。影像學(xué)顯示單發(fā)結(jié)石148例(26.01%)，多發(fā)結(jié)石422例(74.00%)。855例有結(jié)石位置報(bào)道，結(jié)石位于胰頭頸部473例(55.32%)，胰體尾部244例(28.54%)，全胰腺廣泛分布138例(16.14%)。

8．結(jié)石大小：術(shù)后測(cè)量結(jié)石最大70 mm，最小如沙粒樣。最多1例取出結(jié)石55枚，最重1次取出結(jié)石63克。

9．臨床診斷：絕大部分患者根據(jù)病史、癥狀、體征、影像學(xué)及實(shí)驗(yàn)室檢查能準(zhǔn)確診斷為胰管結(jié)石，誤診9例，誤診率為0.49%。其中4倒誤診為膽總管結(jié)石，3倒誤診為胰腺鈣化，1例誤診為淋巴結(jié)鈣化，1例誤診為急性膽管炎。

10．治療方式：手術(shù)治療1262例，行胰管切開取石,胰管空腸吻合術(shù)807例(63.95%)，其中胰管空腸Roux-en-Y吻合術(shù)730例，膽總管、胰管空腸共腸瓣Roux-en-Y吻合13例，縱行胰管空腸吻合術(shù)6例，其他吻合術(shù)58例；行胰頭切除術(shù)176例(13.95%)，其中胰十二指腸切除術(shù)159例，保留幽門的胰十二指腸切除術(shù)2例，保留十二指腸的胰頭切除術(shù)15例；行胰體尾切除術(shù)204例(16.16%)，其中胰體尾+脾切除術(shù)52例，單純胰體尾切除術(shù)68例，單純胰尾切除術(shù)11例，胰腺全尾部切除、斷端套入式Roux-en-Y吻合術(shù)22例, 胰體尾切除后Roux-en-Y吻合術(shù)51例。其他手術(shù)方式還包括胰管切開取石、全胰腺切除、胰腺癌擴(kuò)大根治術(shù)等。

內(nèi)鏡治療201例(10.92%)，膽道鏡取石14例(0.76%)，Oddi括約肌切開取石33(1.79%)例。余病例患者僅非手術(shù)治療，或無報(bào)道。

11．術(shù)后并發(fā)癥：術(shù)后發(fā)生并發(fā)癥103例，其中淀粉酶升高24例(23.3%)，胰瘺19例(18.5%)，腹瀉16例(15.5%)，結(jié)石復(fù)發(fā)11例(10.7%)，糖尿病加重或新發(fā)糖尿病9例(8.7%)，急性胰腺炎6例(5.8%)，切口感染5例(4.6%)，應(yīng)激性潰瘍4例(3.9%)，出血3例(2.9%)，肝功能和(或)腎功能衰竭3例(2.9%)，肺部感染、腸外漏、膽道逆行感染、術(shù)后腸梗阻各1例(各1.0%)。

12．療效及預(yù)后：109篇1338例患者有預(yù)后報(bào)道，治愈1021例(76.3%)，好轉(zhuǎn)71例(5.3%)，未愈10例(0.75%)，復(fù)發(fā)22例(1.6%)，未手術(shù)107例(8.0%)，病死69例(5.2%)，其中死于胰腺癌63例，死于肝腎功能衰竭、肺栓塞、心臟病各1例，其他病因3例。失訪38例(2.8%)。

討論胰管結(jié)石的病因目前尚未明確，胰管梗阻和胰液中鈣離子濃度增高是形成結(jié)石的主要原因[3]。病因以酗酒為主，其次為膽道疾病、復(fù)發(fā)性胰腺炎、遺傳因素等[4]。胰管結(jié)石是慢性胰腺炎并發(fā)癥之一，國外胰石癥的檢出率占同期慢性胰腺炎的30%～60%，國內(nèi)為10%左右[5]。近年研究表明,正常人胰液中存在一種胰石蛋白(PSP)[6]。

胰管結(jié)石一般有不同程度的腹痛，并向腰背部放射?？珊喜⑻悄虿　⒛懯Y，出現(xiàn)消化道癥狀。多數(shù)學(xué)者認(rèn)為胰管結(jié)石為胰腺癌的高危因素，在臨床上常表現(xiàn)為慢性胰腺炎-胰管結(jié)石-胰腺癌“三部曲”[6]。日本報(bào)告胰管結(jié)石合并胰腺癌發(fā)生率為5.3%～10%，國內(nèi)何振平等[7]報(bào)告為16%，本組為6.25%。

胰管結(jié)石診斷主要依靠影像學(xué)檢查。CT敏感性較B超高，但價(jià)格較貴。電子胰管鏡是近年發(fā)展起來的微創(chuàng)技術(shù)，靈活有效，但目前尚未普及。ERCP可以清晰顯示胰管結(jié)石的大小、位置、數(shù)目，觀察胰管有無狹窄，診斷準(zhǔn)確率高，且可行相應(yīng)的治療，缺點(diǎn)是有創(chuàng)，有一定并發(fā)癥發(fā)生。MRCP為無創(chuàng)檢查，特異性和準(zhǔn)確性高[8]，現(xiàn)已逐漸取代ERCP成為胰管結(jié)石診斷金標(biāo)準(zhǔn)。本組MRCP檢查陽性率最高，達(dá)93.23%。其他診斷技術(shù)還有經(jīng)口電子胰管鏡[9]、術(shù)中胰管造影和胰管鏡等[10]。

胰管結(jié)石的治療分為非手術(shù)治療、手術(shù)治療和內(nèi)鏡治療。非手術(shù)治療以中西醫(yī)結(jié)合治療為主。手術(shù)治療仍是胰管結(jié)石的主要治療手段，治療的原則是去除結(jié)石、解除梗阻、建立通暢的內(nèi)引流,以防止胰腺實(shí)質(zhì)進(jìn)一步受損及癌變[11]。手術(shù)方式多種多樣，其中以胰管切開取石+胰管空腸Roux-en-Y吻合術(shù)最常見。Partington等[12]報(bào)道，該術(shù)式能使80%以上患者的疼痛得到迅速緩解，但40%接受該術(shù)式的患者并不能夠得到長期的疼痛緩解。對(duì)于胰頭或鉤突部結(jié)石，可行保留十二指腸的胰頭部切除術(shù)。近年來隨著內(nèi)鏡技術(shù)的迅速發(fā)展，內(nèi)鏡治療胰管結(jié)石的優(yōu)越性也越來越明顯。L?hr等[13]報(bào)道內(nèi)鏡治療胰管結(jié)石的取石成功率達(dá)92%，1年內(nèi)腹痛緩解率達(dá)62%～86%，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率為15.8%。

胰管結(jié)石術(shù)后并發(fā)癥相對(duì)較低，主要以淀粉酶升高、胰瘺、腹瀉、結(jié)石復(fù)發(fā)、糖尿病加重或新發(fā)糖尿病、急性胰腺炎等為主。積極非手術(shù)治療絕大部分患者均可康復(fù)出院。

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2010-09-06)

(本文編輯：屠振興)

10.3760/cma.j.issn.1674-1935.2011.02.019

266071 青島，青島大學(xué)(吳昌亮、安峰鐸、殷雷)；青島大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院肝膽外科(邱法波)

吳昌亮，Email：qdmc2008@126.com

邱法波，Email：qiufabo@sina.com