黃瓊?cè)?陳寶川 洪雪鵬 福建省泉州市兒童醫(yī)院 362000

手足口病(Hand,foot and mouth disease,H FMD)是由腸道病毒感染引起的傳染性疾病。其病原體包括：柯薩其病毒A組、B組、埃可病毒及腸道病毒 71型(EV71)等,多發(fā)生于學齡前兒童,主要癥狀表現(xiàn)為手、足、口腔等部位的斑丘疹、皰疹,HFMD每年均有發(fā)生,但近4年來我國大部地區(qū)發(fā)生了本病的暴發(fā)和流行,出現(xiàn)較多的重癥病例,重癥患者可并發(fā)無菌性腦膜炎、腦炎、急性弛緩性麻痹、呼吸道感染和心肌炎等,個別重癥患兒病情進展快,易發(fā)生死亡[1]。其中合并神經(jīng)系統(tǒng)損傷者為本病的主要死亡原因之一。本文回顧性分析我院感染科287例住院確診HFMD并腦炎患兒的臨床資料及護理要點,旨在研究并發(fā)腦炎的臨床特點以幫助早期診斷,并提高護理水平。

1 資料和方法

1.1 一般資料 2008年5月1日-2010年12月31日在本院感染科住院的1 636例HFMD中確診腦炎的287例患兒(17.5%)。287例病例中男 200例(69.7%),女 87例(30.3%),男、女比例 2.299∶1,年齡3～118個月,平均年齡25.2個月,其中36個月以下者168例,占58.5%,37～60個月者62例,占21.6%,5歲以上者57例,占19.9%。

1.2 診斷標準 所有病例均符合衛(wèi)生部專家組制定的HFMD診斷標準(2008年版)[1],所有病例均行腰椎穿刺術(shù),腦脊液細胞數(shù)以＞0.015×109/L為異常。

1.3 統(tǒng)計學處理 采用Excel2007進行標準差計算,計量資料以均數(shù)±標準差表示。

2 結(jié)果

2.1 臨床表現(xiàn)

2.1.1 主要癥狀。287例中僅有8例無發(fā)熱,其余均有不同程度的發(fā)熱(97.2%),整個病程中(包含治療)平均發(fā)熱持續(xù)時間(3.26±1.55)d。有肢體抖動者165例(57.5%),驚跳者98例(34.1%),同時兼有驚跳和肢體抖動者 35例(12.2%),嘔吐75例(26.1%),頭痛 38例(13.2%),抽搐 5例(1.7%)。

2.1.2 主要體征。2歲以下(包括2歲)巴氏征單側(cè)陽性53例(18.5%),雙側(cè)陽性80例(27.9%),單側(cè)或雙側(cè)陽性總共103例(35.9%)。2歲以上巴氏征陽性(單/雙側(cè))82例(28.57%)。所有年齡段巴氏征單側(cè)或雙側(cè)陽性者共215例(74.9%)。癥狀結(jié)合體征：同時有發(fā)熱、驚跳/肢抖、巴氏征陽性者占176例(61.3%),三項均無者0例。

2.2 實驗室檢查

2.2.1 血常規(guī)。外周血白細胞(WBC)總數(shù)平均(10.83±4.51)×109/L,中性粒細胞比例(50.91±18.38)%,淋巴細胞比例(39.76±14.22)%,WBC總數(shù)(4.0～12)×109/L者171例(59.4%),WBC(12～15)×109/L者 89例(31.0%),WBC總數(shù)超過 15×109/L者有27例(9.4%)。

2.2.2 外周C反應蛋白(CRP)。287例均行快速CRP檢查,77例(26.8%)升高,其余210例(73.2%)正常。

2.2.3 腦電圖。287例均行普通腦電圖檢查,59例(20.6%)異常,表現(xiàn)為睡眠紡錘波減弱、清醒期背景慢化、清醒期θ、δ活動增多。

2.2.4 腦脊液。腦脊液外觀,33例微混,余254例(88.5%)為無色澄清。Pandy試驗27例弱陽性,10例陽性,3例強陽性,其余 247例(86.1%)均陰性。細胞數(shù)均數(shù)(0.115±0.129)×109/L,多核(50.7±20.8)%,單核(49.3±27.8)%,蛋白(342±169)mg/L,CL(126.6±4.7)mmol/L,糖(4.19±1.95)mmo l/L。

2.2.5 病毒病原學檢測。全部287例咽拭子或腦脊液經(jīng)福建省泉州市疾病控制中心病原學PCR法檢測檢查,腸道病毒通用型陽性257例,其中EV71核酸陽性240例(83.6%),Cox16核酸陽性17例(5.9%);余30例腸道病毒通用型陰性(10.5%)(EV71核酸陰性,Cox16核酸陰性)。

2.3 治療結(jié)果 所有患兒均應用地塞米松、甲潑尼龍、人血白蛋白、人免疫球蛋白(IV IG)及甘露醇治療,治療7～14d痊愈出院。

3 討論

HFMD是一種多年存在的傳染病,是全球性傳染病,世界大部分地區(qū)均有流行報道。引發(fā)H FMD的腸道病毒有20多種(型),柯薩奇病毒(Cox)A 組的 16、4、5、9、10型,B 組的2、5型,以及腸道病毒71型(EV71)均為H FMD較常見的病原體,其中以 EV 71和柯薩奇病毒A16型(Cox A 16)最為常見。其中規(guī)模最大、最嚴重的一次為1998年在臺灣爆發(fā)的EV 71流行,在該次流行中,共有405例為嚴重中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染,其中78例死亡,死亡原因主要為中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染導致的肺水腫和出血,91%死亡的患兒小于5歲[1]。大陸的情況是近4年以來在全國呈大流行趨勢,已成為危及嬰幼兒生命的常見病、多發(fā)病,合并神經(jīng)系統(tǒng)損傷是死亡或致殘的最主要原因,2008年病死率達0.26‰,而早期識別腦炎是進行早期治療的關(guān)鍵,是降低死亡率的有效途徑。HFMD四季均可發(fā)病,但以夏秋季多見,冬季發(fā)病較少[2]。HFMD并發(fā)腦炎在4～6月份病例數(shù)最多,發(fā)病率最高,而冬末春初少見,男性患兒居多,3歲以下占絕大多數(shù)。本文結(jié)果重點選擇比較客觀的臨床指標有發(fā)熱、驚跳/肢體抖動、巴氏征檢查,血常規(guī)、CRP、腦電圖檢查、腦脊液檢查,本文顯示持續(xù)發(fā)熱、驚跳/肢體抖動、巴氏征是早期發(fā)現(xiàn)腦炎的敏感指標。血白細胞總數(shù)總體呈正?；蜉p度升高表現(xiàn),CRP大多正常,符合病毒感染一般規(guī)律,但不是發(fā)現(xiàn)腦炎的敏感指標。腦電圖陽性率占1/4左右,對于早期篩查亦有一定價值。腦脊液總體符合病毒性腦炎一般規(guī)律,但細胞分類以多核細胞占多數(shù),原因可能為我科大多在早期行腰穿術(shù),因此腦脊液改變正處于腦炎的早期[3]。EV71是種新型腸道病毒,1969年首次在美國加利福尼亞州患有腦炎的嬰兒糞便中分離到,許多臨床和流行病學研究發(fā)現(xiàn),EV 71具有特有的嗜神經(jīng)毒性,與其親緣關(guān)系最近的COXA16無此毒性。本結(jié)果病原學檢查顯示主要的致病病毒為EV71型,支持EV 71的嗜神經(jīng)毒性[4]。

綜上資料,在流行高峰季節(jié),小于3歲的男性嬰幼兒,持續(xù)發(fā)熱＞3d,伴有驚跳/肢體抖動、巴氏征陽性,病原學檢查為EV71陽性者,是合并神經(jīng)系統(tǒng)損傷的高危因素。H FMD目前尚無特效的抗病毒治療方法,主要是對癥治療及細心護理,減少及積極治療并發(fā)癥,降低病死率。但目前為控制疾病暴發(fā)流行,降低病死率,和基于目前國內(nèi)眾所周知的醫(yī)療環(huán)境,重癥病例甚至一般病例一刀切地應用激素及IVIG是較為普遍的,但均尚未有循證醫(yī)學資料支持[5]。但是,目前還沒有安全有效的疫苗來預防手足口病的發(fā)生和流行。因此,對此病應引起足夠的重視和采取有效的防治措施。一旦發(fā)現(xiàn),應給予早期干預,如及時隔離患兒,隔離期通常為7～10d,以控制傳染源,同時對患兒污染的物品、公共玩具要及時消毒,防止傳播。積極抗病毒治療,控制高體溫,嚴密觀察病情,防止并發(fā)癥的出現(xiàn),以減少對兒童造成的危害,預防疫情蔓延。

[1] Kung CM,K ing CC,Lee CN,eta l.Differences in replication ca-pacity between enterovirus 71 isolates obatined from patients with encephalitisand those obtained from patients with herpangina in Taiw an〔J〕.JMed V irol,2007,79(1)：60-68.

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[3] 胡亞美,江載芳,等.諸福棠實用兒科學〔M〕.第 7版.北京：人民衛(wèi)生出版社,2005：761.

[4] 馮云,張文宏.腸道病毒71型及其相關(guān)疾病研究進展〔J〕.中華傳染病雜志,2008,26(7)：396

[5] 陳賢楠,卓志強.關(guān)于手足口病患兒使用糖皮質(zhì)激素治療的問題及答復〔J〕.中華兒科雜志,2008,46(8)：640.