蔡長(zhǎng)生 天津市薊縣人民醫(yī)院骨科 301900

隨著現(xiàn)代交通運(yùn)輸事業(yè)的發(fā)展,創(chuàng)傷性疾病越來(lái)越多見(jiàn)。股骨骨折是一種很常見(jiàn)創(chuàng)傷性疾病。臨床上有多種治療股骨干骨折的方法,骨牽引、梅花釘、加壓鋼板和帶鎖髓內(nèi)釘?shù)榷喾N多樣,尤其是帶鎖髓內(nèi)釘被認(rèn)為是目前股骨干骨折的首選內(nèi)固定方法。本院2002年8月-2009年11月采用在C臂X線(xiàn)機(jī)透視下閉合復(fù)位帶鎖髓內(nèi)釘固定治療新鮮股骨干骨折105例,取得了滿(mǎn)意療效。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組105例患者,男 65例,女40例。平均年齡38.5歲(21～62歲)。根據(jù)AO分型：A2型 27例,A3型46例,B2型14例,B3型7例,C1型6例,C3型5例。致傷原因：車(chē)禍傷 78例,砸傷22例,摔傷5例;受傷至手術(shù)時(shí)間平均3.1d。

1.2 手術(shù)方法 采用蛛網(wǎng)膜下腔麻醉或全身麻醉,患者取仰臥位,墊高患側(cè)臀部,使用牽引床行下肢牽引,常規(guī)消毒,鋪巾展單,在C臂X線(xiàn)透視機(jī)(在C型臂上套無(wú)菌外膜)引導(dǎo)下行閉合復(fù)位,助手幫助調(diào)整確定牽引力大小。在股骨大粗隆外上側(cè)做長(zhǎng)3～5cm縱行手術(shù)切口,暴露股骨梨狀窩,作為進(jìn)針點(diǎn)向骨折近端進(jìn)行擴(kuò)髓,將骨折復(fù)位后行骨折遠(yuǎn)端擴(kuò)髓。順行插入帶鎖髓內(nèi)釘,安放遠(yuǎn)端鎖釘,在骨折端加壓后安放近端鎖釘鎖定(所有患者均未再進(jìn)行植骨)。

1.3 術(shù)后處理 患者術(shù)后給予抗生素3～5d,指導(dǎo)患者行足踝關(guān)節(jié)的主動(dòng)屈伸鍛煉及股四頭肌收縮鍛煉。術(shù)后3d指導(dǎo)患者進(jìn)行髖膝關(guān)節(jié)主動(dòng)伸屈鍛煉。術(shù)后7d指導(dǎo)患者進(jìn)行下地鍛煉。

2 結(jié)果

本組105例均獲得隨訪。術(shù)后3個(gè)月、4.5個(gè)月及6個(gè)月復(fù)查X線(xiàn)片。87例于術(shù)后6～10個(gè)月骨折愈合;18例術(shù)后5～6個(gè)月發(fā)現(xiàn)骨折愈合延遲,給予行遠(yuǎn)端鎖釘取出動(dòng)力化后2～6個(gè)月骨折順利愈合。術(shù)后一期骨折愈合率為82.9%,總愈合率100% 。

3 討論

骨折愈合過(guò)程包括炎癥、修復(fù)和再塑形三個(gè)階段,一般認(rèn)為血腫的機(jī)化是骨折修復(fù)的第一步,而且也有實(shí)驗(yàn)表明,血腫損失將妨礙或減慢骨折愈合。這說(shuō)明血腫以及包繞血腫的軟組織合頁(yè)的完整對(duì)修復(fù)早期有重要作用。切開(kāi)復(fù)位破壞了血腫的機(jī)化,因而可以減慢骨折的愈合過(guò)程。閉合復(fù)位帶鎖髓內(nèi)釘固定可以不必清除骨折斷端周?chē)难[,也沒(méi)有干擾對(duì)骨折愈合早期起關(guān)鍵作用的細(xì)胞和體液因子,所以既不會(huì)影響血腫的機(jī)化過(guò)程,也不會(huì)因?yàn)榍宄[而對(duì)斷端周?chē)沫h(huán)境造成影響[1]。

影響骨折愈合的最根本因素是局部的血液供應(yīng)。一切影響血液供應(yīng)的因素,都會(huì)直接影響骨折的愈合過(guò)程。而且骨折斷端血運(yùn)障礙,不僅影響骨折斷端修復(fù)組織生長(zhǎng),而且加重骨壞死,造成愈合速度減慢或者發(fā)生骨不愈合[2]。閉合復(fù)位帶鎖髓內(nèi)釘固定不必分離骨折周?chē)能浗M織,不破壞骨折周?chē)难汗?yīng),故而不會(huì)影響骨折愈合進(jìn)程,可以減少骨壞死的發(fā)生幾率。因?yàn)槭情]合復(fù)位,不必進(jìn)行切開(kāi)骨折周?chē)浗M織,減少了感染機(jī)會(huì)。也不會(huì)因骨折周?chē)浗M織再次損傷,造成大量出血,所以患者也很少進(jìn)行輸血治療,減輕了患者負(fù)擔(dān),同時(shí)也減少輸血合并癥及血源性傳染病的發(fā)生。

髓內(nèi)釘主要通過(guò)力學(xué)效應(yīng)和生物學(xué)效應(yīng)影響骨折愈合。髓內(nèi)釘植入后對(duì)周?chē)墙M織造成擠壓和移位,形成釘與骨間的彈性固定,在骨折愈合的早期階段具有夾板樣作用;同時(shí)擴(kuò)髓擠壓骨膜基質(zhì)細(xì)胞到達(dá)骨折部位,并可進(jìn)入骨皮質(zhì)外血腫,具有直接成骨作用,產(chǎn)生的細(xì)微骨塊有利于骨形成蛋白(BM P)的釋放,并提供了大量的有骨傳導(dǎo)功能的網(wǎng)狀基質(zhì)。有力的促進(jìn)了骨折的愈合。

骨折愈合的最佳生物力學(xué)環(huán)境還不完全清楚,所以,閉合復(fù)位、帶鎖髓內(nèi)釘固定治療股骨干骨折的治療目的是不干擾骨折的正常愈合過(guò)程和在骨折愈合期間盡可能的提供一個(gè)穩(wěn)定的釘-骨結(jié)構(gòu),這種結(jié)構(gòu)允許承擔(dān)骨骼的全部負(fù)荷和早期恢復(fù)肢體功能。因而使用的帶鎖髓內(nèi)釘?shù)纳锪W(xué)要求應(yīng)根據(jù)骨折的位置和粉碎程度、患者的體態(tài)及骨干的內(nèi)徑等進(jìn)行合理選擇。

綜上所述,閉合復(fù)位帶鎖髓內(nèi)釘固定治療新鮮股骨干骨折具有損傷小、失血少、骨折愈合率高、功能恢復(fù)好,而且減少合并癥的發(fā)生等優(yōu)點(diǎn);同時(shí)不需行植骨術(shù),減輕了患者的痛苦和經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān),降低了手術(shù)風(fēng)險(xiǎn),這是切開(kāi)復(fù)位所不能比擬的,可以作為股骨干骨折治療的優(yōu)先選擇。

[1] 榮國(guó)威,王承武.骨折〔M〕.北京：人民衛(wèi)生出版社,2003：137.

[2] 陸裕樸,胥少汀,葛寶豐,等.實(shí)用骨科學(xué)〔M〕.北京：人民衛(wèi)生出版社,1991：58-61.