隨著社會(huì)進(jìn)步和心理學(xué)知識(shí)的普及，學(xué)生的心理健康教育越來越受到學(xué)校和社會(huì)的重視。下面通過一個(gè)案例來說明，一些心理問題看似嚴(yán)重的學(xué)生經(jīng)過正確的心理咨詢和治療，可以很快恢復(fù)正常的生活和學(xué)習(xí)，再次揚(yáng)起前進(jìn)的風(fēng)帆。
　　一、個(gè)案基本資料
　　小楓（化名），18歲，在校學(xué)生，從上學(xué)期開始，小楓認(rèn)為凡在學(xué)校用了的東西都很臟，若有同學(xué)碰了她的衣服一下，她就會(huì)用手反復(fù)拍打碰過的地方，反復(fù)清洗衣服。自己也認(rèn)為沒有必要洗，但又控制不住，為此非?？鄲馈Ｍ碜粤?xí)結(jié)束后，她要把課桌上的每本書擦好幾遍才整齊地放進(jìn)抽屜，對(duì)于自己說過的每句話，都反復(fù)回想是否說錯(cuò)。晚上常常失眠，白天上課沒精神，成績(jī)下降，產(chǎn)生厭學(xué)心理，為此到校心理咨詢室尋求老師幫助。
　　二、背景信息收集
　　小楓的父母都是初中文化，但對(duì)待孩子要求很嚴(yán)格，這使得她養(yǎng)成了從小做事就很仔細(xì)、很要強(qiáng)、內(nèi)向的性格，不愛運(yùn)動(dòng)，成績(jī)一直很好，在班上擔(dān)任學(xué)習(xí)委員，是父母、老師眼中的乖孩子、好學(xué)生。在上學(xué)期一次月考中，各科發(fā)揮都很好，只是在考數(shù)學(xué)科目時(shí)，有一道題目比較難。當(dāng)時(shí)她無意地抬了一下頭，正好看到坐在左前方的同學(xué)小王，天非常熱，小王人又胖，一下子讓小楓產(chǎn)生了一種油滋滋的莫名惡心感，讓她感到很難受。因?yàn)槭窃诳荚?，她馬上告訴自己應(yīng)該集中精力思考問題，可是無論怎么努力，那道題她始終沒有做出來。等到成績(jī)揭曉時(shí)，小楓卻發(fā)現(xiàn)小王同學(xué)的分?jǐn)?shù)很高，并做出了這道題。由于這次考試成績(jī)有些下降，她受到了老師批評(píng)，于是又想到那種油滋滋的惡心感覺，想到了小王怎么會(huì)在那么惡心的情況下還能解出這道題。自此，只要小王碰到她，她就會(huì)反復(fù)地擦洗被碰到的地方。她也知道這種想法很對(duì)不起小王，說心里話，小王其實(shí)也沒這么難看，也沒這么胖，只能說稍胖一些，所以小楓拼命想改變那種不正常的想法和做法，卻無法控制自己。自此以后，小楓越是想應(yīng)該心胸寬闊，心里越是覺得難受，還一直思考：小王為什么長(zhǎng)得這么難看？同時(shí)心里還伴隨著強(qiáng)烈的惡心感。老師講的課根本聽不進(jìn)去，后來發(fā)展到對(duì)在學(xué)校用過的東西都覺得很骯臟，很惡心，要反復(fù)清洗好幾遍，心里難受極了?，F(xiàn)在小楓最討厭學(xué)校，懼怕考試，并拒絕上學(xué)。
　　三、癥狀診斷與分析
　　根據(jù)求助者的行為表現(xiàn)及癥狀，并依據(jù)《ICD-10精神與行為障礙分類-臨床描述與診斷要點(diǎn)》中“F42強(qiáng)迫性障礙”的診斷標(biāo)準(zhǔn)：“強(qiáng)迫思維是以刻板形式反復(fù)進(jìn)入患者頭腦中的觀念、表象、或沖動(dòng)，它們幾乎總是令人痛苦的?！痹\斷要點(diǎn)：（1）必須被看作是患者自己的思維或沖動(dòng)；（2）必須至少有一種思想或動(dòng)作仍在被患者徒勞的加以抵制；（3）實(shí)施動(dòng)作的想法應(yīng)該是令人不愉快的；（4）想法、表象或沖動(dòng)必須是令人不快的一再出現(xiàn)。由此，初步診斷為神經(jīng)癥強(qiáng)迫性障礙。
　　經(jīng)與求助者商量后，使用《癥狀自評(píng)量表SCL-90》量表測(cè)定，說明：在軀體化、強(qiáng)迫癥狀、人際敏感、憂郁、焦慮、偏執(zhí)六個(gè)方面得分超出正常范圍，其中焦慮、強(qiáng)迫尤甚，支持了此診斷。
　　小楓是一個(gè)接受良好教育，受到家庭關(guān)注的女孩，生活的一帆風(fēng)順更增強(qiáng)了她對(duì)自己的要求。學(xué)習(xí)負(fù)擔(dān)的加重，“損人”思想產(chǎn)生的自責(zé)和成績(jī)失利產(chǎn)生的焦慮，以及人際關(guān)系、學(xué)習(xí)環(huán)境變化的結(jié)合，都促使她反復(fù)地思維，夸大責(zé)任感和自責(zé)，低估自己應(yīng)對(duì)威脅的能力，從而產(chǎn)生強(qiáng)迫思維和行為。這些思維的、感受的或者是行為的習(xí)慣，讓她十分不快，并浪費(fèi)了她的時(shí)間和精力，而且以她個(gè)人的力量難以改變。這些習(xí)慣包括想法、景象或者是沖動(dòng)，習(xí)慣性地進(jìn)入她的腦海，即便是她并不想要它們出現(xiàn)。與它們相伴隨的是：她感覺到極端的痛苦或者是焦慮，強(qiáng)烈地想通過做些什么事情來減少痛苦。為了去掉這些焦慮，她采取一些行為，包括外在的可見的行動(dòng)或者是內(nèi)在的思維活動(dòng)，并養(yǎng)成儀式行為。這些儀式行為能夠在短期內(nèi)暫時(shí)降低痛苦，減少不確定感、不適感和無助感。但是這些痛苦很快又會(huì)回來。最后她發(fā)現(xiàn)自己需要越來越多地進(jìn)行儀式行為以緩解痛苦，但是即便是那時(shí)候，痛苦的減輕也是暫時(shí)的，她還需要更多重復(fù)那些動(dòng)作，每次都要花大量的時(shí)間和精力來做儀式行為，以致嚴(yán)重地干擾了她的生活的其他方面。
　　四、輔導(dǎo)過程
　　（一）初步訪談，制訂治療目標(biāo)。
　　建立咨詢關(guān)系，圍繞求助者的成長(zhǎng)史，問題的起因及發(fā)展過程，確定了咨詢目標(biāo)：打破痛苦或者焦慮的物體、情境及想法與這些痛苦感覺之間的聯(lián)系；打破儀式行為與焦慮和痛苦緩解之間的聯(lián)結(jié)。減少?gòu)?qiáng)迫行為的次數(shù)。使用《SCL-90》使焦慮、強(qiáng)迫等因子處于正常范圍，以使求助者能自我接納、自我實(shí)現(xiàn)。
　?。ǘ椭A段。
　?。?治療的第一個(gè)層面
　?。?）認(rèn)知上的改變。圍繞澄清求助者心理困惑及問題開展治療，圍繞阻礙求助者不敢面對(duì)現(xiàn)實(shí)的問題和事件，主要采用認(rèn)知治療法。針對(duì)求助者對(duì)同學(xué)的嫉妒；過分概括化（因?yàn)橐淮慰荚嚥缓茫驼J(rèn)為自己一無是處），絕對(duì)化要求（我必須考好，別人不應(yīng)該比我好）的問題，以蘇格拉底式辯論來挑戰(zhàn)病人之非理性信念、通過認(rèn)知技術(shù)對(duì)抗這些信念，調(diào)整這些信念，達(dá)到降低焦慮，最終減少儀式行為的目的。如：
　　“你有什么證據(jù)證明你一無是處？”“我考試成績(jī)不好?！?br/>　　“那你有沒有考得好的時(shí)候？”“有過，那是因?yàn)轭}目很容易?！?br/>　　“有沒有考得比你差的？”“有?！?br/>　　“那他們是否也一無是處。”“……”
　　“一兩次考不好，就認(rèn)為自己一無是處，那考入普通學(xué)校的同學(xué)，不如你的，是不是更無能了？”“……”
　　“‘我一無是處’是張錯(cuò)誤的標(biāo)簽，可不能隨意給自己貼上，更不能用它來為自己考得不好開脫責(zé)任，要在學(xué)習(xí)方法、努力程度上多找原因，考得好就是考得好，并不是題目容易，而是努力了、學(xué)習(xí)得法了。要自己和自己相比，哪怕你這次比上次多考一分，也是進(jìn)步，要自信?！?br/>　　在這次咨詢結(jié)束后，我給小楓留了一份作業(yè)，每天及時(shí)記錄下自己的各種強(qiáng)迫性動(dòng)作及它們出現(xiàn)后的想法，同時(shí)寫出大多數(shù)人遇到這些情景時(shí)的行為方式。根據(jù)記錄情況，我運(yùn)用認(rèn)知療法，幫助她駁斥錯(cuò)誤的、不切實(shí)際的思維方式，指導(dǎo)她接受自我，用一種新的理念取代它們。兩周后，她的強(qiáng)迫觀念和行為出現(xiàn)的次數(shù)明顯減少，她自己也感覺好多了，班主任反映她平常也能和其他同學(xué)說笑了。
　　（2）采用“森田療法”中的“順其自然”和“為所當(dāng)為”的治療原理，以平常心對(duì)待癥狀。我告訴她，要改變強(qiáng)迫性思維是可以做到的，關(guān)鍵是要對(duì)自己的這種思維適當(dāng)?shù)?，順其自然，不必介意這種想法。我鼓勵(lì)她要對(duì)自己的強(qiáng)迫觀念不做評(píng)判，不做抵抗，做自己應(yīng)該做的事。就像感冒了，你帶著感冒在學(xué)習(xí)，該干什么還干什么，把它當(dāng)做生活中的一部分，而不是與之對(duì)抗。當(dāng)強(qiáng)迫思維出現(xiàn)時(shí)，不要緊張，不強(qiáng)迫它消失，而是坦然接受：“我的癥狀又來了，來就來吧，沒什么大不了的。”適當(dāng)疏導(dǎo)自己，不能過分看重它的存在，而要找出自己心中的關(guān)鍵問題：“我究竟擔(dān)心什么，這種擔(dān)心有必要嗎？”思考為什么我會(huì)產(chǎn)生這種想法？關(guān)鍵是自己個(gè)性所致，是自己傳統(tǒng)的道德觀念過強(qiáng)，過分自責(zé)，才形成強(qiáng)迫思維。其實(shí)，這個(gè)時(shí)候，知道這是一種病態(tài)思維，可以說：“想就想吧，沒什么大不了的！”慢慢的你就會(huì)放松，真正放松后，這種癥狀就會(huì)逐漸消失。
　　2.治療的第二個(gè)層面
　　行為上的改變——圍繞減少清洗次數(shù)、重返學(xué)校的治療，針對(duì)焦慮、強(qiáng)迫性行為特點(diǎn)的認(rèn)知行為矯正。
　?。?）為了處理強(qiáng)迫思維帶來的痛苦和煩惱，采用現(xiàn)場(chǎng)暴露或者是想象暴露法，即反復(fù)地長(zhǎng)時(shí)間暴露于恐懼的想法和情境中，就會(huì)提供給求助者豐富的信息，打破原來的錯(cuò)誤連接，矯正求助者一直持有的負(fù)性評(píng)價(jià)，最終促進(jìn)求助者對(duì)先前的威脅性刺激形成習(xí)慣化。在兩次治療之間，布置暴露練習(xí)的家庭作業(yè)，監(jiān)測(cè)儀式行為。
　　
　　A.用表記錄下來花在清洗行為上的時(shí)間。B.不要估計(jì)清洗行為花了多少時(shí)間，一定要準(zhǔn)確。C.立刻在記錄表上記錄下監(jiān)測(cè)到時(shí)間。D.直到一天結(jié)束前或是在第二天的開始前，不要把記錄放進(jìn)抽屜。E.用一小句話記錄引發(fā)清洗行為的原因。
　　在要求求助者阻止儀式行為時(shí)，可以依靠支持者（父母或者同學(xué)）的支持或鼓勵(lì)完成暴露練習(xí)。另外，要讓支持者監(jiān)測(cè)求助者是否按照治療要求制止自己的儀式行為，如果求助者進(jìn)行儀式行為時(shí)的渴望非常強(qiáng)烈，阻止儀式行為有困難時(shí)，支持者這時(shí)候就要提供支持和幫助，直到求助者渴望降低到可控制的程度為止。
　?。?）面對(duì)現(xiàn)實(shí)，重返學(xué)校的突破。
　　A.返校前的心理準(zhǔn)備
　　a.與求助者討論返校所面對(duì)的壓力及恐懼感的應(yīng)對(duì)方法；b.列出返校后將面臨的問題及困惑，并找出對(duì)應(yīng)的方法；c.改變以往教師和家長(zhǎng)對(duì)求助者勸解的方式，讓求助者自己決定和承擔(dān)復(fù)學(xué)所要面對(duì)的各種問題；d.面對(duì)返校心態(tài)的調(diào)整，如淡化做決定，決定自己拿，等等。
　　B.返校的實(shí)施準(zhǔn)備
　　a.要求按時(shí)返校的意向不松動(dòng)，無論什么情況下都不變；b.要求家人對(duì)求助者的焦慮表現(xiàn)，只聽，但不敏感、不勸導(dǎo)、不急躁；c.要求本人淡化此行為。
　　C.重新返校后的適應(yīng)
　　a.逐步適應(yīng)學(xué)校生活
　?、僦灰竽茏龅竭M(jìn)入學(xué)校、教室、聽課（無論是否聽懂）。②面對(duì)聽課過程中的焦慮感，學(xué)會(huì)忍耐、樂觀、寬容。③繼續(xù)要求家人配合，無論周末回家或是求助者平時(shí)給家里打電話時(shí)表現(xiàn)出的焦慮、煩躁甚至哭鬧，都要盡量做到，不勸導(dǎo)、不說服、不急躁。④讓求助者將每次治療中討論的應(yīng)對(duì)方法記在一個(gè)本子上，作為應(yīng)對(duì)焦慮辦法。
　　b.在每周一次的治療中，分別對(duì)求助者所出現(xiàn)的考試、作業(yè)量大、上課聽講注意力不能集中等引發(fā)的情緒和認(rèn)知障礙問題，運(yùn)用了行為功能分析、系統(tǒng)脫敏、暴露治療。針對(duì)求助者復(fù)學(xué)后出現(xiàn)的強(qiáng)迫性思維癥狀，分別采用了：認(rèn)知改變，澄清強(qiáng)迫與焦慮的關(guān)系，強(qiáng)迫是果而非因，使求助者逐步掌握調(diào)整自己情緒的方法；全方位行為改變自己，包括放松技術(shù)訓(xùn)練、記快樂日記、寬容自己的弱點(diǎn)、用感覺生活而不是道理、不與強(qiáng)迫觀念對(duì)抗、做自己高興的事等；借用英語(yǔ)復(fù)讀機(jī)為工具，對(duì)強(qiáng)迫性思維觀念進(jìn)行暴露脫敏治療，降低求助者對(duì)強(qiáng)迫觀念的焦慮度。
　　c.恢復(fù)學(xué)校的學(xué)習(xí)與生活過程。該環(huán)節(jié)又可成為返校適應(yīng)的跟進(jìn)——接近正常學(xué)習(xí)狀態(tài)，圍繞跟上學(xué)校的課程進(jìn)度，學(xué)會(huì)接受現(xiàn)實(shí)。主要包括：讓求助者學(xué)習(xí)用直覺來生活，減弱過于理性化的強(qiáng)迫心理定勢(shì)；讓求助者學(xué)會(huì)面對(duì)、接受和承擔(dān)學(xué)習(xí)和生活中的心理困惑；增強(qiáng)對(duì)“不確定性”的心理承受力；學(xué)會(huì)以正常心態(tài)面對(duì)壓力；學(xué)會(huì)放棄，對(duì)于學(xué)習(xí)，可采用避重就輕、各個(gè)擊破的策略；在每次的心理治療中，重點(diǎn)是關(guān)于理性情緒理論的討論，尤其是關(guān)于對(duì)非理性觀念關(guān)鍵詞的辨別。
　　3.治療的第三個(gè)層面
　　環(huán)境的調(diào)整與改變——圍繞求助者的家庭、學(xué)校環(huán)境開展的治療與溝通。
　?。?）對(duì)求助者父母關(guān)于親子關(guān)系的指導(dǎo)。
　　A.使家長(zhǎng)認(rèn)識(shí)到求助者面對(duì)的主要困惑是發(fā)展中的問題，建立對(duì)心理治療的信心，讓家長(zhǎng)能以平和心態(tài)對(duì)待求助者。B.改變其父母以往的對(duì)求助者要求嚴(yán)厲、求全責(zé)備，要么退讓遷就的兩個(gè)極端的不良定勢(shì)。C.改變其家長(zhǎng)以往對(duì)求助者勸解的方式，而是將責(zé)任交還給求助者，讓求助者自己作決定。
　?。?）求得學(xué)校的支持和配合。經(jīng)家長(zhǎng)聯(lián)系，與求助者所在學(xué)校達(dá)成共識(shí)。
　　求助者的學(xué)習(xí)適應(yīng)分為三個(gè)階段：A.讓求助者聽課，但不要求參加測(cè)驗(yàn)與考試。B.讓求助者參加測(cè)驗(yàn)與考試，但不評(píng)定成績(jī)。C.求助者參加測(cè)驗(yàn)與考試，雖給成績(jī)，但只是象征性的成績(jī)。
　?。?）個(gè)人生活方式的轉(zhuǎn)變。通過上述治療，求助者基本達(dá)到了降低焦慮、緩解強(qiáng)迫癥狀，能在一定程度上控制自己的心態(tài)和面對(duì)現(xiàn)實(shí)學(xué)習(xí)生活中的問題，初步做到了回歸社會(huì)，重新走入生活和學(xué)習(xí)。
　?。ㄈ╈柟屉A段。
　　此治療階段主要是隨著求助者進(jìn)入正常學(xué)習(xí)后出現(xiàn)的一些發(fā)展性問題而開展的后續(xù)治療與指導(dǎo)。主要的治療與指導(dǎo)包括：對(duì)于期末考試前后心態(tài)及各學(xué)科學(xué)習(xí)時(shí)間支配計(jì)劃的制訂與調(diào)整，期末考試前復(fù)習(xí)時(shí)間的支配，等等。重點(diǎn)還是認(rèn)知方面心理矯正。針對(duì)求助者過于求完美造成的事無巨細(xì)，以及不能面對(duì)兩難性選擇的強(qiáng)迫性特點(diǎn)，指導(dǎo)求助者制定學(xué)習(xí)生活規(guī)劃——分出輕重緩急，尤其是讓求助者學(xué)會(huì)放棄。此階段重點(diǎn)在于使求助者學(xué)會(huì)接受自己，也學(xué)會(huì)接受自己的癥狀。在學(xué)習(xí)壓力過大，情緒出現(xiàn)不穩(wěn)定時(shí)，加入放松訓(xùn)練。
　　此階段治療一直持續(xù)至求助者學(xué)業(yè)有成，治療終止。經(jīng)后來的追蹤隨訪，求助者基本能健康地學(xué)習(xí)和生活。