摘 要： 基于問題的學(xué)習(xí)教學(xué)法和標(biāo)準(zhǔn)化病人在西方國家的高校臨床相關(guān)科目中已經(jīng)被廣泛應(yīng)用，但在我國現(xiàn)階段只是作為一種新型的教學(xué)模式進(jìn)行探索性應(yīng)用。本文討論了PBL教學(xué)法和SP在內(nèi)分泌學(xué)科中應(yīng)用的必要性及利弊，并提議將兩者相結(jié)合，以促進(jìn)內(nèi)分泌學(xué)科臨床教學(xué)實踐的工作開展。
　　關(guān)鍵詞： 基于問題 學(xué)習(xí)教法 標(biāo)準(zhǔn)化病人 內(nèi)分泌
　　
　　臨床醫(yī)學(xué)教育最突出的特點就是其具備很強的實踐性，其目的是使醫(yī)學(xué)生對臨床各科常見病、多發(fā)病的診斷與治療具有初步的概念，并培養(yǎng)正確的醫(yī)學(xué)倫理觀念和臨床思維能力。內(nèi)分泌學(xué)是臨床內(nèi)科的重要系統(tǒng)之一，隨著人們生活水平的逐步提高，內(nèi)分泌及代謝性疾病越來越常見，如糖尿病、痛風(fēng)等的患病率迅猛增加；近年來內(nèi)分泌學(xué)科的發(fā)展也非常迅速，并與其他學(xué)科、專業(yè)相互滲透，成為熱點學(xué)科。由于激素變化受到各種調(diào)節(jié)機制影響，而激素水平的變化又會作用于全身多個系統(tǒng)，故內(nèi)分泌疾病往往缺乏特異性臨床表現(xiàn)和體征，醫(yī)學(xué)生普遍反映內(nèi)分泌系統(tǒng)疾病復(fù)雜、深奧，許多學(xué)生反映難理解、難記憶。在大多數(shù)醫(yī)學(xué)院校，內(nèi)分泌科見習(xí)只有3天至1周的時間，在院病人大部分為糖尿病和甲亢，一些發(fā)病率較低的疾病，如腎上腺疾病、性腺疾病，在教學(xué)中常會出現(xiàn)可遇不可求的狀況。因此，內(nèi)分泌教學(xué)和其他許多學(xué)科一樣，也面臨學(xué)生多、學(xué)習(xí)時間短、所見病例種類不全等問題。如何使內(nèi)分泌教學(xué)達(dá)到更好的效果，是我們臨床帶教老師始終思考并為之努力的問題。
　　一
　　基于問題的學(xué)習(xí)（Problem-based learning，PBL）教學(xué)法是20世紀(jì)60年代中期首先由加拿大的麥克瑪斯特大學(xué)醫(yī)學(xué)院推行的一種新教學(xué)模式［２］。該教學(xué)法是以患者的疾病問題為基礎(chǔ)，以學(xué)生為中心，以教師為引導(dǎo)的一種教學(xué)模式。與傳統(tǒng)的教學(xué)方法相比，PBL教學(xué)法的特點就是以重能力培養(yǎng)代替重知識傳授，以多學(xué)科的綜合課程代替單一學(xué)科為基礎(chǔ)的課程，以小組討論代替班級授課制，以學(xué)生為中心代替教師為中心。其實施方法是：（1）初步提出問題，準(zhǔn)備討論提綱；（2）根據(jù)問題預(yù)習(xí)討論提綱；（3）課堂啟發(fā)講授；（4）以問題為基礎(chǔ)進(jìn)行討論；（5）歸納總結(jié)。內(nèi)容可為病例分析，例如選擇糖尿病高滲性昏迷或彌漫性甲狀腺腫大的病例，將患者的一般情況及部分檢查結(jié)果告知學(xué)生，讓學(xué)生根據(jù)其病情展開一系列關(guān)于診療的問題討論。例如此病例診斷是否成立？體格檢查哪些是重點？應(yīng)該進(jìn)行哪些輔助檢查？治療方案如何確立？在討論時帶教老師巡視參與，提出問題，如胰島素、甲狀腺素的功能和合成，下丘腦一垂體一甲狀腺軸的作用方式，并從疾病的發(fā)病機制入手，誘導(dǎo)討論的深入，調(diào)動學(xué)生的積極性，達(dá)到鞏固基礎(chǔ)理論知識并與臨床更好結(jié)合的目的。
　　PBL教學(xué)法充分發(fā)揮了學(xué)生的主觀能動性。它樹立以學(xué)生為課堂中心的新觀點，激發(fā)學(xué)生的學(xué)習(xí)積極性和主動性，為學(xué)生營造了一個輕松、主動的學(xué)習(xí)氛圍，引導(dǎo)學(xué)生拓寬思路、進(jìn)行創(chuàng)造性的學(xué)習(xí)，使其能夠自主地、積極地暢所欲言，充分表達(dá)自己的觀點。PBL教學(xué)模式也有利于學(xué)生團隊精神的培養(yǎng)。實際的臨床工作環(huán)境需要所有醫(yī)務(wù)人員都要有團結(jié)的精神，而PBL教學(xué)模式就是以團隊為單位的教學(xué)過程。PBL教學(xué)法要求學(xué)生善于探索、概括，具備較強的溝通技巧和人際交往能力；能鍛煉學(xué)生多方面的能力，如文獻(xiàn)檢索、查閱資料的能力，歸納總結(jié)、綜合理解的能力，邏輯推理、口頭表達(dá)的能力，主動學(xué)習(xí)、終身學(xué)習(xí)的能力，等等。同時，要求老師和學(xué)生能夠融洽互動，有利于教學(xué)相長。PBL教學(xué)法對教師提出了更高的要求，一個疾病的發(fā)生、發(fā)展和轉(zhuǎn)歸涉及到生理、生化、病理、遺傳等各個基礎(chǔ)課程的內(nèi)容，教師在備課時必須掌握與疾病有關(guān)的基礎(chǔ)知識，才能選出典型的病例，設(shè)計出合理的思考題，應(yīng)答學(xué)生提出的各種問題，并從學(xué)生討論中得到啟發(fā)，真正做到教學(xué)相長。
　　然而，PBL教學(xué)法在實踐的過程中也存在一些問題。PBL教學(xué)法的成功開展需要學(xué)生的主動配合，從準(zhǔn)備資料開始，就要結(jié)合提綱、病例去查閱大量的文獻(xiàn)資料，作出初步的判斷，這樣的學(xué)習(xí)，花在前期準(zhǔn)備工作上的時間和精力大大多于普通的課堂學(xué)習(xí)，因此需要學(xué)生們有主動學(xué)習(xí)的自覺精神，對于小部分學(xué)習(xí)主動性較差的學(xué)生來說，PBL教學(xué)法反而不能促進(jìn)他們的學(xué)習(xí)，勢必造成成績下降。另外，醫(yī)學(xué)生在內(nèi)分泌科學(xué)習(xí)時，由于大部分教學(xué)醫(yī)院內(nèi)分泌科病房里絕大多數(shù)病人為常見病，如糖尿病、甲狀腺疾病等，而其他經(jīng)典病例如腎上腺功能不全等疾病較少，難以找到針對性病例進(jìn)行PBL教學(xué)，使PBL教學(xué)法的優(yōu)點難以充分體現(xiàn)，影響了臨床教學(xué)質(zhì)量及教學(xué)任務(wù)的完成。而且由于當(dāng)前醫(yī)療形勢的變化，以及各種新的醫(yī)療法規(guī)的出臺，特別是《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》頒布實施后，我國現(xiàn)行的各種醫(yī)療規(guī)章制度中都未對醫(yī)學(xué)生可以從事和承擔(dān)哪些診療工作作出具體規(guī)定，在從事醫(yī)療活動范圍的問題上還很不規(guī)范，有的醫(yī)院為了避免醫(yī)療糾紛的發(fā)生，對實習(xí)醫(yī)師的臨床實踐活動作出種種限制。由于近年來因病人自我保護意識增強，對學(xué)生見習(xí)實習(xí)等實踐缺乏必要的配合，等等，臨床教學(xué)面臨諸多困難，臨床教師帶教風(fēng)險增加，顧慮重重，學(xué)生動手、實踐的機會大大減少。
　　二
　　1964年美國的Barrow首先提出了“醫(yī)學(xué)教育中的模擬病人”的概念，也即標(biāo)準(zhǔn)化病人（standardized patients），又稱為模擬病人（simulate patients），指那些經(jīng)過標(biāo)準(zhǔn)化、系統(tǒng)化培訓(xùn)后，能準(zhǔn)確表現(xiàn)病人實際臨床問題的正常人或病人［３］。這種訓(xùn)練是病人來向醫(yī)學(xué)生訴說自己切身的感受，這與以往由教師以旁觀者的身份進(jìn)行指導(dǎo)完全不同。由于臨床接觸典型病例有較大的隨機性，且大多數(shù)病人一般需要治療，體征常不典型或消失。標(biāo)準(zhǔn)化病人克服了以往臨床教學(xué)中難以找到具有針對性病例的問題，有效規(guī)避了醫(yī)學(xué)考試中涉及道德倫理方面的問題，故對培養(yǎng)醫(yī)學(xué)生具有較大的價值。
　　內(nèi)分泌科的標(biāo)準(zhǔn)化病人可模擬多種病史（如糖尿病、甲亢、垂體功能低下等）、體征（如甲亢突眼征）等，是當(dāng)前內(nèi)分泌學(xué)教學(xué)改革的一種有益嘗試［４］。Harris和scovitzts等曾分別報道了用學(xué)生（高年級醫(yī)學(xué)生）作為標(biāo)準(zhǔn)化病人（Student as standerdized patient，SSP），對低年級學(xué)生進(jìn)行教學(xué)和考核，取得了良好的教學(xué)實踐效果［６］。借鑒國內(nèi)外SP研究和應(yīng)用經(jīng)驗，嘗試用SP對完成臨床課程理論和見習(xí)學(xué)業(yè)的醫(yī)學(xué)生進(jìn)行短期集中培訓(xùn)，可以達(dá)到一些內(nèi)分泌常見疾病的病史和病癥模仿效果，使學(xué)生對臨床問題的掌握更加準(zhǔn)確和合理。醫(yī)學(xué)生通過標(biāo)準(zhǔn)化病人培訓(xùn)，充當(dāng)被檢者、評估者與反饋者，不僅可以在工作中產(chǎn)生出強烈的興趣和熱情，而且可以極大地促進(jìn)自身的學(xué)習(xí)。SSP是問診查體的親身經(jīng)歷者，對學(xué)生的正確與否了如指掌，而且SSP扮演的病例均為內(nèi)分泌科的常見典型疾病，各病例的難易度相差不大，避免了因病人疾病難易不等所造成的差異，因而能客觀地評估學(xué)生的內(nèi)分泌科臨床技能。此外，由于其為學(xué)生提供的是標(biāo)準(zhǔn)化的病歷，且SP本身經(jīng)過集中培訓(xùn)，能夠清楚地發(fā)現(xiàn)醫(yī)學(xué)生在實踐過程中出現(xiàn)的問題，比如是問診不到位，查體不規(guī)范，鑒別診斷不清楚，還是治療原則上把握不夠，能給予學(xué)生最簡潔準(zhǔn)確的信息和最合理精確的指導(dǎo)，可在最短的時間內(nèi)提高學(xué)生的臨床思維能力。而且這種模擬訓(xùn)練從實踐出發(fā)，能使學(xué)生形成深刻印象，能較好地體會如何診療某些內(nèi)分泌科疾病的過程，與內(nèi)分泌科醫(yī)師的臨床實踐要求一致。研究發(fā)現(xiàn)，有SP經(jīng)歷的學(xué)生接觸病人時的交流水平明顯高于其他醫(yī)學(xué)生［７］。這說明SP在內(nèi)分泌教學(xué)中是有其推廣價值和意義的。
　　三
　　由于當(dāng)前醫(yī)療形勢的變化，病人自我保護意識的增強，以及臨床醫(yī)學(xué)生?？茖W(xué)習(xí)時間短等原因，如何在短期內(nèi)讓醫(yī)學(xué)生盡可能多地學(xué)習(xí)臨床知識，接觸典型臨床病例，加深其基礎(chǔ)理論記憶，培養(yǎng)臨床思維能力，達(dá)到最佳的教學(xué)實踐效果已經(jīng)成為臨床帶教中的一個難題。
　　因此，我們將PBL教學(xué)模式與SP相結(jié)合，輔助內(nèi)分泌科臨床教學(xué)。以SP為基礎(chǔ)和補充，主要選擇醫(yī)學(xué)生見不到的病例，進(jìn)行PBL教學(xué)。這樣既能彌補臨床病例的不足，又能對學(xué)生知識、技能掌握情況和思維能力、交流能力進(jìn)行評估及指導(dǎo)，真正加強了教學(xué)薄弱環(huán)節(jié)。例如，在幫助學(xué)生建立多尿癥的診斷思維教學(xué)中，第一，提供多尿癥的標(biāo)準(zhǔn)化病人，包括中樞性多尿、腎性多尿等標(biāo)準(zhǔn)化病人，醫(yī)學(xué)生隨機抽取，進(jìn)行問診和體格檢查；并提出問題，即患者是否患多尿癥？第二，如果診斷多尿癥，又是何種原因所致多尿癥？精神性因素還是器質(zhì)性病變所致多尿癥？如何進(jìn)行鑒別診斷？第三，進(jìn)一步提出問題，患者是否有其他合并癥、并發(fā)癥？如何治療？這樣，學(xué)生通過PBL法能舉一反三，對該疾病的發(fā)病機理、診斷思路等有深刻理解和記憶，并能將該診斷程序運用于其他疾病。作為臨床工作者，我們在具體的教學(xué)實踐中發(fā)現(xiàn)，PBL教學(xué)法結(jié)合SP在提高學(xué)生綜合素質(zhì)及學(xué)習(xí)成績方面起到了積極作用，加強了對學(xué)生自學(xué)能力、終身學(xué)習(xí)意識、創(chuàng)新意識的培養(yǎng)，同時也培養(yǎng)了學(xué)生的自學(xué)能力，拓展了視野，為今后的臨床工作打下了堅實的基礎(chǔ)。
　　
　　參考文獻(xiàn)：
　?。?］張明琛，朱筠，程煒等.PBL教學(xué)法在內(nèi)分泌見習(xí)教學(xué)中的應(yīng)用［J］.中國高等醫(yī)學(xué)教育，2009，12：39-40.
　?。?］沈建新，王海燕，王海江.PBL：一種新型的教學(xué)模式［J］.國外醫(yī)學(xué)（醫(yī)學(xué)教育分冊），2001，22（2）：36-38.
　　［3］TERRY R，HIESTER E，JAMES G D，et a1.The use of standardized patients to evaluate family medicine resident decision making［J］.Fam Med，2007，39：261-265.
　?。?］陳靜，祝之明，倪銀星等.在內(nèi)分泌科臨床教學(xué)中引入標(biāo)準(zhǔn)化病人的探索［J］.醫(yī)學(xué)教育探索，2008，7（3）：321-322.
　　［5］Hene B Harris，Wesley J Miller.Feedback on an objective structured clinical examination by medical students serving as patients，examiners and teachers ［J］.Academic Medicine，1990，65（7）：433-434.
　?。?］Ellen S Escovitz.Using senior students as clinical skills teaching assistants［J］.Academic Medicine，1990，65（12）：733-734.
　?。?］鄭驕陽，姚定康，朱梁，劉志民.醫(yī)學(xué)生模擬標(biāo)準(zhǔn)化病人在內(nèi)分泌教學(xué)實踐中的應(yīng)用［J］.醫(yī)學(xué)教育探索，2010，9（5）：648-649.