田騰正 金美善 孫 鐃 馬智勇 于 寬 安 偉

(吉林大學(xué)白求恩第一醫(yī)院泌尿系統(tǒng)疾病診治中心，吉林 長(zhǎng)春 130021)

黏液樣小管狀和梭形細(xì)胞癌(MTSCC-K)是一種罕見的腎上皮腫瘤。早在1997年，MTSCC-K作為一種特殊類型的腎腫瘤被描述記錄：這種腫瘤由不規(guī)則管狀結(jié)構(gòu)伴黏液樣間質(zhì)構(gòu)成〔1，2〕。在2004年，世界衛(wèi)生組織正式將該罕見的病理類型予以命名〔3〕。MTSCC-K是一種預(yù)后相對(duì)較好的腎臟腫瘤〔4〕。為了進(jìn)一步了解該腫瘤的病理特點(diǎn)，本文總結(jié)分析在我院診治的1例MTSCC-K患者的臨床資料，并復(fù)習(xí)相關(guān)文獻(xiàn)。

1 病例報(bào)道

圖1 腎臟增強(qiáng)CT

患者，女性，60歲，因右側(cè)腰痛1個(gè)月入院。無肉眼血尿病史。查體未見?？脐栃泽w征。實(shí)驗(yàn)室檢查：腎功能、血常規(guī)、尿常規(guī)未見明顯異常。影像學(xué)檢查：腎臟CT可見右腎下部約6.5 cm×5 cm類圓形低密度腫物，向腎輪廓外突出，邊緣光滑，密度均勻;動(dòng)脈期強(qiáng)化不明顯;靜脈期可見輕度不均勻強(qiáng)化。見圖1。腹腔及腹膜后淋巴結(jié)未見腫大，腹腔臟器未見轉(zhuǎn)移，胸片未見肺部轉(zhuǎn)移。臨床診斷為右腎癌，TNM分期為T1bN0M0。治療：行后腹腔鏡右腎根治性切除術(shù)，切除范圍包括右腎、腎周脂肪囊及髂血管分叉處以上的輸尿管。因術(shù)前未發(fā)現(xiàn)右側(cè)腎上腺轉(zhuǎn)移，術(shù)中觀察右側(cè)腎上腺形態(tài)、質(zhì)地正常，給予保留右側(cè)腎上腺。病理檢查：剖開大體標(biāo)本，距腎門1.5 cm處腎被膜下見一腫物，體積7 cm×6 cm×4 cm，包膜完整。腫物切面灰白色、實(shí)性、質(zhì)韌，沒有出血及壞死;腎盂、腎竇及腎周脂肪組織未被侵及。鏡下所見：腫瘤由緊密排列的細(xì)長(zhǎng)條索或小管結(jié)構(gòu)構(gòu)成，小管間為淡染黏液樣間質(zhì)。偶見壞死和泡沫細(xì)胞浸潤(rùn)。黏液樣間質(zhì)染色為酸性黏液。見圖2。免疫組化：瘤細(xì)胞CK7、CK19、EMA、Vimentin、P504s(AMACR)表達(dá)陽性，而 CD10 表達(dá)陰性。

圖2 病理檢查結(jié)果(HE)

2討論

到目前為止，世界范圍內(nèi)僅約有100例MTSCC-K報(bào)道。MTSCC-K發(fā)病年齡分布較廣，最小發(fā)病年齡17歲，最大發(fā)病年齡82歲，平均發(fā)病年齡53歲〔4〕;女性發(fā)病率約為男性的3倍〔5〕。據(jù)報(bào)道，最大的腫瘤直徑可達(dá)17 cm，最小的腫瘤直徑為1.8 cm，平均直徑6 cm;80%的病例發(fā)現(xiàn)病變時(shí)處于T1期。大部分患者沒有與該腫瘤相關(guān)的臨床癥狀，多數(shù)為體檢中偶然發(fā)現(xiàn)，可同時(shí)合并腎結(jié)石、腎結(jié)核、腎單純性囊腫等腎臟良性疾病。在少數(shù)病例中，患者可表現(xiàn)為因腫塊壓迫正常腎組織造成的出血、壞死，而導(dǎo)致出現(xiàn)患側(cè)的腰部疼痛或血尿。單從影像學(xué)資料來看，MTSCC-K很難與其他類型的腎細(xì)胞癌相鑒別。

Fine等〔1〕曾經(jīng)描述過MTSCC-K的組織學(xué)類型，將其大體分為兩類，典型的具有豐富的細(xì)胞外黏液基質(zhì)，另一些不具有典型的大量細(xì)胞外黏液基質(zhì)，被稱為“乏黏液”型的MTSCC-K。另外，與MTSCC-K相關(guān)的不常見的組織特征包括乳頭狀結(jié)構(gòu)、透明細(xì)胞區(qū)、壞死、腺腔樣結(jié)構(gòu)、異位骨或砂粒樣鈣化，神經(jīng)內(nèi)分泌分化也有報(bào)道〔6〕。

在細(xì)胞遺傳學(xué)上，MTSCC-K 細(xì)胞主要表現(xiàn)為1、4、6、8、13號(hào)染色體的單倍體，7、11、16、17號(hào)染色體部分或全部的三倍體〔5〕。在MTSCC-K，腫瘤細(xì)胞表現(xiàn)出了復(fù)雜的免疫表型，包括上皮標(biāo)志物(CK19、CK7、AE1/AE3)和遠(yuǎn)曲小管標(biāo)志物(EMA、CK19、E-cadherin)等。有相關(guān)文獻(xiàn)〔7〕報(bào)道了 MTSCC-K細(xì)胞與乳頭狀腎細(xì)胞癌細(xì)胞的部分免疫組化標(biāo)志物對(duì)比，在MTSCC-K細(xì)胞，不同免疫標(biāo)志物的陽性表達(dá)率分別為AMACR 93%，CK7 81%，EMA 95%，RCC Ma 7%，CD10 15%，HMWK 15%，c-kit 5%;在乳頭狀腎細(xì)胞癌細(xì)胞，不同免疫標(biāo)志物的陽性表達(dá)率分別為AMACR 95%，CK7 65%，EMA 88%，RCC Ma 25%，CD10 80%，HMWK 15%，c-kit 18%。AMACR曾經(jīng)是乳頭狀腎細(xì)胞癌的特異性免疫組化標(biāo)志物，被證實(shí)也可以在MTSCC-K細(xì)胞中高表達(dá)。除了CD10的表達(dá)率在兩種腫瘤細(xì)胞中明顯不同外，其他免疫組化標(biāo)志物在兩種腫瘤細(xì)胞中具有相似的表達(dá)。關(guān)于MTSCC-K腫瘤的起源，至今仍無定論，但因CD10在多數(shù)病例中表達(dá)陰性，其來源于近曲小管的可能性較小。

由于乳頭狀腎細(xì)胞癌的發(fā)病率僅次于透明細(xì)胞性腎細(xì)胞癌，也是相對(duì)常見的腎細(xì)胞癌的病理類型，且與MTSCC-K具有諸多相似之處。因此，乳頭狀腎細(xì)胞癌是MTSCC-K鑒別診斷中最重要的疾病。在免疫組化方面，除了CD10的表達(dá)率在兩種腫瘤細(xì)胞存在差異外，其余免疫組化表達(dá)相似，故兩者鑒別主要依靠病理鏡下所見及核型分析。乳頭狀腎細(xì)胞癌細(xì)胞不具有細(xì)胞外基質(zhì)，細(xì)胞核型分析為7號(hào)染色體三倍體或四倍體，17號(hào)染色體三倍體，Y染色體缺失〔2〕。其他需要與MTSCCK鑒別的疾病有肉瘤樣分化的乳頭狀腎細(xì)胞癌、后腎腺瘤、肉瘤樣腎細(xì)胞癌、腎集合管癌等。由于MTSCC-K的臨床癥狀與影像學(xué)表現(xiàn)與其他類型的腎癌不具有明顯差異，術(shù)前明確診斷存在較大困難。在T2加權(quán)像上，該腫瘤密度介于乳頭狀腎細(xì)胞癌和透明細(xì)胞性腎細(xì)胞癌之間;在T1加權(quán)像上，該腫瘤密度與正常腎臟組織密度相當(dāng)，加入對(duì)比劑后，強(qiáng)化不明顯。本病例術(shù)前行增強(qiáng)CT檢查，表現(xiàn)為右腎下部類圓形低密度腫物，平片所見密度均勻，動(dòng)脈期強(qiáng)化不明顯，靜脈期可見輕度不均勻強(qiáng)化。上述改變，與文獻(xiàn)報(bào)道相似，可為臨床術(shù)前診斷MTSCC-K提供參考。此外，文獻(xiàn)曾經(jīng)有過行細(xì)針穿刺活檢診斷該病的報(bào)道〔8〕，可借鑒以提高術(shù)前診斷率。

總之，MTSCC-K與其他類型的腎細(xì)胞癌相比，惡性程度較低，手術(shù)行患腎根治性切除術(shù)是最佳的治療方式，術(shù)后無需其他輔助治療，預(yù)后較好。至今只有2例報(bào)道出現(xiàn)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，沒有與該腫瘤相關(guān)的死亡報(bào)道。但是，MTSCC-K畢竟為一類腎惡性腫瘤，術(shù)后仍需密切隨訪觀察。

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