陳芳芳 王文鵬 滕紅紅 趙 娟 滕 越 武明輝 張 雪 侯冬敏 謝 爭 蔣京偉

米 杰1

出生體重是衡量胎兒宮內(nèi)發(fā)育情況的重要指標(biāo)，也是反映一個國家經(jīng)濟(jì)狀況的指標(biāo)之一。從人群角度而言，低出生體重(出生體重<2 500 g)或巨大兒(出生體重≥4 000 g)和很多近期或遠(yuǎn)期的健康危害都密切相關(guān)。低出生體重兒容易發(fā)生各種并發(fā)癥，是新生兒高死亡率的重要影響因素；同時，低出生體重兒的生長發(fā)育多落后于正常出生體重兒，成年后發(fā)生高血壓等慢性病的危險(xiǎn)也將極大增加[1,2]。巨大兒在出生后會延續(xù)出生前的體重增長趨勢，胎兒期的肥胖也會影響至兒童期甚至成年后，如果不能盡早合理地控制飲食，不僅容易導(dǎo)致超重和肥胖，而且還有可能導(dǎo)致一系列的代謝異常。國外許多研究均顯示，巨大兒在兒童期發(fā)生某些腫瘤的危險(xiǎn)性高于正常出生體重兒[3～6]。無論從成人疾病“溯源”，還是從改善兒童體格和認(rèn)知發(fā)育水平等角度而言，低出生體重兒和巨大兒都非常值得關(guān)注。2001年國務(wù)院頒布了《中國兒童發(fā)展綱要(2001至2010年)》和《中國婦女發(fā)展綱要(2001至2010年)》，要求對婦女兒童的健康指標(biāo)開展常規(guī)檢測。本研究以北京市晚近15年來出生的活產(chǎn)新生兒數(shù)據(jù)為線索，從縱向角度描述分析出生體重的變化趨勢，從橫斷面上分析出生體重的影響因素，以期為加強(qiáng)圍生期保健提供更多線索。

1 方法

1.1 研究設(shè)計(jì)及倫理 本研究根據(jù)醫(yī)院的產(chǎn)科記錄完整性、醫(yī)院配合程度等條件選擇北京市2家?？漆t(yī)院——北京市海淀區(qū)婦幼保健院(簡稱，海淀區(qū)婦保院)和首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京婦產(chǎn)醫(yī)院北京婦幼保健院(簡稱，北京婦產(chǎn)醫(yī)院)，采用病例回顧分析的方法進(jìn)行產(chǎn)科病歷回顧性分析。以1996、1997、1998、1999、2000、2005和2010年上述2家醫(yī)院分娩的活產(chǎn)兒為研究對象，描述分析1996至2010年北京市新生兒出生體重情況及其變化趨勢。根據(jù)資料完整性、影響因素信息的穩(wěn)定性和時效性等因素以2010年北京婦產(chǎn)醫(yī)院出生的活產(chǎn)新生兒作為對象分析出生體重的影響因素。本研究課題和實(shí)施方案得到首都兒科研究所倫理委員會的批準(zhǔn)。

1.2 數(shù)據(jù)采集和質(zhì)量控制 從2家醫(yī)院病案系統(tǒng)調(diào)取活產(chǎn)新生兒病歷，人工翻閱病史采集相關(guān)數(shù)據(jù)錄入至本研究病例回顧調(diào)查數(shù)據(jù)庫，錄入人員在錄入前通過統(tǒng)一培訓(xùn)，每個錄入日抽取5%錄入數(shù)據(jù)重新進(jìn)行病歷核對；采集項(xiàng)目：產(chǎn)婦年齡、民族、文化程度、產(chǎn)次、胎數(shù)、孕前體重、產(chǎn)前體重、身高、羊水量、新生兒性別、出生體重、孕周、是否患有妊娠糖尿病和妊娠高血壓等資料，確定采集項(xiàng)目時充分考慮了既往文獻(xiàn)[7～9]對出生體重影響因素的報(bào)道。

1.3 采集數(shù)據(jù)的定義 ①產(chǎn)婦年齡：截取分娩年齡；民族：漢族和少數(shù)民族；②文化程度：小學(xué)及以下、初高中、大學(xué)及以上；③孕前體重和身高在2000年前沒有作為病歷記錄的內(nèi)容，2000年后孕前體重和身高的病歷記錄為產(chǎn)婦回憶數(shù)據(jù)；④孕前BMI(kg·m-2)=孕前體重(kg)/身高(m2)，BMI< 18.5 kg·m-2為消瘦、BMI≥18.5且<24.0 kg·m-2為正常體重、BMI≥24.0 kg·m-2為超重；孕期增重=產(chǎn)前體重-孕前體重；⑤新生兒出生孕周：<37周為早產(chǎn)兒，<32周為極度早產(chǎn)兒，>37周且<42周為足月兒，鑒于≥42孕周兒極少，本研究不采集相關(guān)數(shù)據(jù)；⑥依據(jù)美國國家科學(xué)院醫(yī)學(xué)研究院(Institution of Medicine，IOM)2009年孕期增重推薦范圍評估孕期增重標(biāo)準(zhǔn)[10]，孕前BMI<18.5 kg·m-2，孕期增重推薦范圍12.5～18.0 kg；孕前BMI≥18.5且<25 kg·m-2，孕期增重推薦范圍11.5～16.0 kg；孕前BMI≥25且<30 kg·m-2，孕期增重推薦范圍7.0～11.5 kg；孕前BMI≥30.0 kg·m-2，孕期增重推薦范圍5.0～9.0 kg，本研究課題組對2000、2005和2010年度北京婦產(chǎn)醫(yī)院的每一個產(chǎn)婦數(shù)據(jù)計(jì)算孕期增重，以IOM標(biāo)準(zhǔn)中不同的BMI所對應(yīng)的孕期增重范圍判定孕期增重不足、適宜和過多；中國臨床研究[11]建議孕期增重12.5 kg；⑦妊娠糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)采用中華醫(yī)學(xué)會圍產(chǎn)醫(yī)學(xué)分會推薦的妊娠合并糖尿病臨床診斷與治療推薦指南(草案)[12]；⑧妊娠期收縮壓高于140 mmHg和(或)舒張壓高于90 mmHg診斷為妊娠高血壓；⑨根據(jù)B超檢查所得的羊水指數(shù)(AFI)判斷羊水量，AFI<8 cm為羊水量少，AFI≥24 cm為羊水量多，兩者之間為羊水量中等。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用EpiData 3.1錄入數(shù)據(jù)，SPSS 13.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。各年間出生體重的比較采用方差分析。以2010年度北京婦產(chǎn)醫(yī)院出生的活產(chǎn)新生兒為基礎(chǔ)，以新生兒出生體重作為因變量，將新生兒性別、產(chǎn)婦年齡、民族、文化程度、孕前BMI、孕期增重評估、胎數(shù)、是否早產(chǎn)、孕次、產(chǎn)次、羊水量、妊娠糖尿病和妊娠高血壓作為自變量，運(yùn)用多元線性回歸模型，引入法(Enter)篩選新生兒出生體重的影響因素。

關(guān)于低出生體重和巨大兒發(fā)生率的變化趨勢及影響因素的相關(guān)研究結(jié)果由于篇幅原因，將另撰文分析。

2 結(jié)果

2.1 基本數(shù)據(jù) 2家醫(yī)院15年間7個年度出生的活產(chǎn)新生兒63 661例，8例性別記錄缺失，男嬰33 402例，女嬰30 251例(男∶女為110∶100)；多胎兒占2.5%(1578/63 661)，雙胎1 535例，三胎39例，四胎4例；產(chǎn)婦62 883例。兩家醫(yī)院活產(chǎn)兒數(shù)比例約為1.1∶1。2010年度北京婦產(chǎn)醫(yī)院出生的活產(chǎn)新生兒11 006例，1例性別記錄缺失，男嬰5 809例，女嬰5 196例；多胎兒占3.0%(327/11 006)，其中雙胎317例，三胎6例，四胎4例；產(chǎn)婦10 845例。新生兒及產(chǎn)婦一般特征信息見表1。

2.2 1996至2010年新生兒出生體重及相關(guān)因素變化趨勢

2.2.1 新生兒出生體重相關(guān)信息 表1顯示：①15年來新生兒性別構(gòu)成比沒有明顯變化趨勢(χ2=3.371，P=0.761)。②新生兒平均出生體重3 329 g(95%CI：2 250～4 250 g)，總體方差分析，各年間出生體重差異有顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(F=21.377，P<0.001)，從表1數(shù)據(jù)可見，出生體重2000年以前有增加趨勢，2000年以后略呈降低態(tài)勢，出生體重變化在2000年時出現(xiàn)拐點(diǎn)，對2000年之前和之后各年間的出生體重進(jìn)行方差分析，顯示2000年之前和之后各年間出生體重差異均有顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(之前：F=30.439，P<0.001；之后：F=9.927，P<0.001)。③男嬰出生體重高于女嬰(F=854.150，P<0.001)。④1996至2010年早產(chǎn)兒的發(fā)生率總體保持遞增趨勢(χ2=80.740，P<0.001)，極度早產(chǎn)兒的發(fā)生率總體同樣保持遞增趨勢(χ2=5.665，P=0.017)。⑤多胎比例略有增加(χ2=16.503，P=0.011)。

2.2.2 產(chǎn)婦相關(guān)信息 ①1996至2010年產(chǎn)婦年齡構(gòu)成存在明顯的變化趨勢(χ2=5 358.351，P<0.001)，均值由26.5歲逐漸上升至29.9歲，30歲以上的產(chǎn)婦呈升高趨勢(χ2=4 585.730，P<0.001)，尤其35歲以上的高齡產(chǎn)婦的構(gòu)成比從1996年的2.0%增加至2010年的11.4%(χ2=38.096，P<0.001)，增加了近5倍。②2000年以來孕前消瘦產(chǎn)婦的構(gòu)成比呈增加趨勢(χ2=17.716，P<0.001)，正常體重產(chǎn)婦構(gòu)成比變化不明顯(χ2=0.759，P=0.384)，超重產(chǎn)婦的構(gòu)成比有減少趨勢(χ2=11.328，P=0.001)。③雖然2000、2005和2010年3年孕期增重的均值存在差異(F=20.014，P<0.001)，但都保持在16～17 kg；以IOM標(biāo)準(zhǔn)中不同的BMI所對應(yīng)的孕期增重推薦范圍判斷，53.6%以上的孕婦孕期體重增重過多。

表1 1996至2010年北京市活產(chǎn)新生兒出生體重及相關(guān)因素變化趨勢%(n)]

Notes GA: gestational age; 1) Data were collected from babies who were born in Beijing obstetric and gynecologic hospital, because records from this hospital had complete maternal information; 2) According to the American Institution of Medicine (IOM) guidelines on maternal health weight gain

2.3 出生體重影響因素單因素分析 以2010年度北京婦產(chǎn)醫(yī)院出生的活產(chǎn)新生兒11 006例為基礎(chǔ)，將出生體重在新生兒性別、產(chǎn)婦年齡、民族、文化程度、孕前BMI、孕期增重評估、胎數(shù)、是否早產(chǎn)、孕次、產(chǎn)次、羊水量、妊娠糖尿病和妊娠高血壓等因素間分布做統(tǒng)計(jì)學(xué)檢驗(yàn)(表2)。

2.3.1 產(chǎn)婦基本因素的影響 產(chǎn)婦的民族在本研究中未顯示出與出生體重相關(guān)，年齡、受教育程度、孕次、產(chǎn)次、是否早產(chǎn)、胎數(shù)和羊水量均與新生兒出生體重相關(guān)。

2.3.2 產(chǎn)婦孕期異常情況對新生兒出生體重的影響 和沒有妊娠高血壓產(chǎn)婦的子代相比，有妊娠高血壓產(chǎn)婦的新生兒出生體重顯著降低；有妊娠糖尿病產(chǎn)婦子代的出生體重?cái)?shù)值上雖顯著高于無妊娠糖尿病子代，但方差分析未顯示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2.3.3 新生兒性別與出生體重的關(guān)系 不同性別的新生兒平均出生體重也不同，男嬰的平均出生體重顯著高于女嬰(P<0.001)。

2.3.4 產(chǎn)婦孕前BMI及孕期增重情況對出生體重的影響 以IOM 2009年孕前BMI標(biāo)準(zhǔn)判斷，孕前消瘦、正常、超重和肥胖的產(chǎn)婦子代出生體重差異有顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。孕期增重≥12.5 kg的產(chǎn)婦和增重<12.5 kg的產(chǎn)婦相比，子代出生體重明顯增加。以IOM 2009年孕期增重標(biāo)準(zhǔn)判斷，孕期增重過少、適宜和過多的產(chǎn)婦子代出生體重的差異具有顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2.4 出生體重影響因素的多元線性回歸分析 多元線性回歸分析結(jié)果見表3，調(diào)整后的R2為0.389，對出生體重影響因素從大至小排列依次為早產(chǎn)、多胎、羊水量、妊娠高血壓、孕期增重情況、新生兒性別、產(chǎn)婦文化程度、妊娠糖尿病，另外，產(chǎn)婦年齡、孕前BMI、孕次也對新生兒出生體重有影響。

表2 2010年北京市活產(chǎn)兒不同影響因素下出生體重情況及差異檢

Notes 1) Data were collected from babies who were born in Beijing obstetric and gynecologic hospital in 2010; 2)F-test from ANOVA; 3) According to the American Institution of Medicine (IOM) guidelines on maternal health weight gain

表3 2010年出生體重影響因素的多元線性回歸分析

Notes Independent variables in the multiple linear regression model: baby's gender; maternal age; nationality; maternal education; prepregnancy BMI; adequacy of gestational weight gain; fetus number; preterm birth; gravidity; parity; amniotic fluid volume; gestational diabetes; pregnancy induced hypertension. 1) According to the American Institution of Medicine (IOM) guidelines on maternal health weight gain

3 討論

2010年中國住院分娩率為97.8%，其中城市為99.2%，農(nóng)村為96.7%[13]，可以認(rèn)為目前醫(yī)院產(chǎn)科數(shù)據(jù)對人群總體新生兒出生狀況具有很好的代表性。本研究根據(jù)醫(yī)院配合度、產(chǎn)科記錄的完整性等條件選擇了北京市2家?？漆t(yī)院，2005和2010年在2家醫(yī)院分娩的活產(chǎn)新生兒數(shù)，分別占北京市活產(chǎn)新生兒總數(shù)的17.2%和14.0%(總活產(chǎn)新生兒數(shù)據(jù)來源于“北京市婦幼保健網(wǎng)絡(luò)信息系統(tǒng)”)，可以在一定程度上反映北京市新生兒出生體重的整體水平和變化趨勢。

3.1 活產(chǎn)新生兒出生體重變化趨勢 本研究結(jié)果顯示出生體重變化趨勢表現(xiàn)為2000年以前遞增，2000年以后遞減。分析其原因，①20世紀(jì)90年代，人們的飲食結(jié)構(gòu)發(fā)生了很大改變，攝入比以往含有更多熱量、脂肪和更少膳食纖維的食物，成人肥胖率逐漸增加。由于產(chǎn)婦孕前BMI和子代出生體重相關(guān)，和正常體重產(chǎn)婦相比，產(chǎn)前超重的產(chǎn)婦子代出生體重較高的危險(xiǎn)將上升[8]，提示2000年前產(chǎn)婦孕前肥胖率的增加趨勢是新生兒出生體重呈現(xiàn)增加趨勢的原因之一。②由于孕期增重過多是分娩巨大兒的危險(xiǎn)因素，而2000年以前孕期保健的工作重點(diǎn)更多是放在減少營養(yǎng)不良，孕期營養(yǎng)過剩的危害沒有得到廣泛認(rèn)可和普及，孕期保持適宜增重的理念也沒有得到重視，生活水平的提高可能導(dǎo)致孕期增重過多，可能加劇了2000年以前新生兒出生體重增加的幅度和速度。③2000年以后隨著社會經(jīng)濟(jì)的進(jìn)一步發(fā)展和現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的進(jìn)步，圍生期保健工作得到大力開展，低出生體重兒及超低出生體重兒的成活率提高，本研究2010年早產(chǎn)兒中有51.3%為低出生體重，故2000年以后出生體重的降低趨勢可能也與北京市逐漸上升的早產(chǎn)率有關(guān)。另一方面，國務(wù)院于2001年頒布了《中國兒童發(fā)展綱要(2001至2010年)》和《中國婦女發(fā)展綱要(2001至2010年)》，要求對一些婦女兒童的健康指標(biāo)開展常規(guī)檢測，而且開始宣傳孕期適當(dāng)增重的理念。本研究結(jié)果顯示2000年以后新生兒出生體重有遞減趨勢，也在一方面說明2000年以后孕期保健知識得到較好的普及，孕期營養(yǎng)過剩的問題受到重視，出生體重增加趨勢得到一定控制，同時也提示在控制出生質(zhì)量工作中開展科普宣傳教育的重要性和必要性。

同時也應(yīng)當(dāng)注意到，出生體重從2000至2010年10年間雖然呈下降趨勢，但下降速率非常緩慢，和2005年九城市兒童體格發(fā)育調(diào)查的城市新生兒體重相比較[14]，北京市新生兒出生體重均處于較高水平。人體脂肪細(xì)胞數(shù)目在胎兒出生前3個月增多顯著，此時若營養(yǎng)素?cái)z入過多，可引起脂肪細(xì)胞數(shù)目增多且體積增大[15]，使得今后肥胖治療較困難且易復(fù)發(fā)?？紤]到巨大兒的近遠(yuǎn)期危害，以及北京市新生兒出生體重的較高水平，控制出生體重仍是北京市圍生期保健的重點(diǎn)。

3.2 早產(chǎn)發(fā)生率及變化趨勢 本研究結(jié)果顯示1996至2010年間早產(chǎn)以及極度早產(chǎn)兒的發(fā)生率總體保持遞增趨勢，與圍生期高危兒的及時搶救成功、低出生體重兒和早產(chǎn)兒成活率提高有關(guān)。本次調(diào)查中2010年出生體重<1 500 g的極低出生體重兒占全部低出生體重兒的比例為10.9%(0.5%∶4.6%)，明顯高于1998年全國低出生體重兒抽樣調(diào)查[16]的3.8%。另外，隨著近年輔助生育技術(shù)越來越多地應(yīng)用于臨床，多胎新生兒的分娩量也逐步上升，這也是早產(chǎn)發(fā)生率逐漸增加的原因之一。

3.3 出生體重影響因素 產(chǎn)婦和胎兒個體因素中，產(chǎn)婦的年齡、文化程度、孕前BMI、孕次、產(chǎn)次、胎數(shù)、羊水量以及新生兒的性別均與新生兒出生體重有關(guān)。多元線性回歸模型顯示，產(chǎn)婦文化程度、孕前BMI、孕次、羊水量和新生兒出生體重呈正相關(guān)，產(chǎn)婦年齡、胎數(shù)和出生體重呈負(fù)相關(guān)，男嬰出生體重明顯高于女嬰，早產(chǎn)兒出生體重比足月新生兒平均低841 g。單因素分析顯示，產(chǎn)次與出生體重的相關(guān)系數(shù)有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，而多因素分析顯示無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，說明產(chǎn)次可能通過其他因素的變化對出生體重產(chǎn)生影響。

與孕期保健相關(guān)的因素中，孕期增重情況是新生兒出生體重的重要影響因素。產(chǎn)婦孕期增重的情況對于子代擁有適宜出生體重很有意義。和增重適宜產(chǎn)婦相比，孕期增重過多產(chǎn)婦的子代出生體重平均增加121 g，提示孕期增重是孕期保健的關(guān)鍵點(diǎn)之一。本研究結(jié)果顯示2000年以來，產(chǎn)婦孕期增重都保持在16～17 kg，高于中國目前臨床使用的孕期增重推薦值12.5 kg，如采用美國IOM推薦值診斷的孕期增重過多產(chǎn)婦占50%以上。目前，國內(nèi)也有多名學(xué)者提出孕期增重相關(guān)建議，如對于孕前BMI正常的產(chǎn)婦，周敏等[11]基于北京的數(shù)據(jù)建議孕婦孕期增重的適宜范圍為13～19 kg，蔣一方等[17]基于上海的數(shù)據(jù)提出孕期增重適宜范圍為12.0～15.5 kg。適合中國妊娠期婦女的孕期適宜增重范圍仍有待進(jìn)一步探討。

產(chǎn)婦患妊娠高血壓，其子代與無妊娠高血壓產(chǎn)婦的子代相比，新生兒出生體重平均降低124 g，而有妊娠糖尿病產(chǎn)婦的新生兒出生體重平均高于無妊娠糖尿病產(chǎn)婦的子代約80 g。妊娠糖尿病和妊娠高血壓均會嚴(yán)重影響母嬰健康，是孕產(chǎn)婦和圍產(chǎn)兒患病及死亡的主要原因。本研究結(jié)果提示預(yù)防妊娠糖尿病和高血壓對子代擁有適宜的出生體重具有積極意義，需要從妊娠期落實(shí)疾病預(yù)防為先的理念，建立相應(yīng)完善的疾病管理體系，規(guī)范診斷和治療，為妊娠期慢性病的綜合管理提供基礎(chǔ)，為進(jìn)一步隨訪揭示宮內(nèi)發(fā)育與成人疾病的聯(lián)系提供有效信息。

3.4 本研究局限性 本研究的研究對象來源于北京市城區(qū)2家條件相對較好的婦產(chǎn)?？漆t(yī)院，產(chǎn)婦教育水平和經(jīng)濟(jì)狀況可能高于北京市整體水平，就診疑難病例也可能相對較多，所得新生兒出生體重和北京市總體新生兒出生體重水平相比可能存在偏倚。另外，15年間有部分年代數(shù)據(jù)未納入分析，橫斷面數(shù)據(jù)可能存在一定偏倚。但本研究所涉及的2家醫(yī)院分娩量較大，占全市的1/6左右，而且本研究資料包括15年的數(shù)據(jù)，且保存較為完整全面，所以可以認(rèn)為本研究在反映北京市新生兒出生體重的整體水平和變化趨勢角度具有一定的代表性。

3.5 結(jié)論 北京市新生兒出生體重變化趨勢表現(xiàn)為2000年以前快速遞增，2000年以后緩慢遞減。應(yīng)加強(qiáng)孕前保持正常BMI范圍、控制孕期增重、避免早產(chǎn)、預(yù)防妊娠糖尿病和妊娠高血壓的科普宣傳教育。

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