田 宏 朱雪梅 葉 明 賈 兵 陳張根 黃國英

先天性心臟病(CHD)患兒日?；顒幽芰Φ脑u估是CHD術(shù)后心功能評估隨訪的重要內(nèi)容之一。目前臨床用于評價兒童運(yùn)動狀態(tài)下心功能的主要方法有心肺運(yùn)動試驗(yàn)(CPET)，包括踏車運(yùn)動試驗(yàn)和平板運(yùn)動試驗(yàn)(TET)等，但上述方法所使用的儀器和設(shè)備相對昂貴，臨床應(yīng)用有不同程度的局限性，不易普遍開展;此外，對臨床醫(yī)師和家長進(jìn)行CHD患兒活動水平的指導(dǎo)也缺乏客觀依據(jù)，部分CHD患兒長期處于家庭和社會的“過度保護(hù)”下，活動較少；部分患兒年齡小或有智力障礙等因素亦不適合進(jìn)行極量運(yùn)動。而6 min步行試驗(yàn)(6MWT)是一項(xiàng)簡便、安全的亞極量運(yùn)動試驗(yàn)。2002和2005年由美國心臟病協(xié)會和美國衛(wèi)生健康協(xié)會頒布的慢性心功能衰竭診斷和治療指南中將6MWT作為臨床評估心功能衰竭患者心功能及運(yùn)動耐量的客觀指標(biāo)之一[1～3]。在兒童中6MWT的研究為數(shù)不多[4～9]，鮮有關(guān)于6MWT在CHD術(shù)后心功能隨訪的報(bào)道[10]。本課題為6MWT在CHD術(shù)后患兒中可行性、安全性及CHD術(shù)后心功能隨訪的系列研究，前期研究發(fā)現(xiàn)6MWT有助于增強(qiáng)CHD術(shù)后患兒心臟電活動的穩(wěn)定性[11]，表明其在評估運(yùn)動耐量中的安全性；在此基礎(chǔ)上本文結(jié)合TET，觀察6MWT前后呼吸頻率(RR)、心率(HR)、收縮壓(SBP)、舒張壓(DBP)的變化，以及6MWT步行距離(6MWD)、TET代謝當(dāng)量(METs)和心率儲備等指標(biāo)，為CHD術(shù)后患兒心功能的評估及再干預(yù)提供指導(dǎo)和依據(jù)。

1 方法

1.1 研究設(shè)計(jì) 本文僅分析系列研究中CHD術(shù)后患兒6MWT前后RR、HR、SBP和DBP等指標(biāo)變化，并分析6MWD、6MWT做功與METs之間的相關(guān)性，以探討6MWT在CHD術(shù)后隨訪患兒心功能評估中的應(yīng)用價值。本研究所選取的CHD組，對照組研究對象，各年齡分組，6MWT的方法和試驗(yàn)終止標(biāo)準(zhǔn)均同文獻(xiàn)[11]。

1.2 TET TET采用改良Bruce方案實(shí)施，設(shè)備為美國GE Marquette公司生產(chǎn)的CASE 8000運(yùn)動心電測試系統(tǒng)。

試驗(yàn)終止標(biāo)準(zhǔn)：①達(dá)最大HR(最大HR=220-年齡)的85%以上；②運(yùn)動12 min未達(dá)目標(biāo)HR，但HR不再增加；③運(yùn)動中出現(xiàn)嚴(yán)重心律失常(頻發(fā)或多源室性早搏、室上性心動過速、室性心動過速、房性顫動、房性撲動和房室傳導(dǎo)阻滯等)；④運(yùn)動中出現(xiàn)面色蒼白或發(fā)紺、胸痛、呼吸困難、頭暈和暈厥等癥狀；⑤雖經(jīng)鼓勵和積極努力，但不能堅(jiān)持運(yùn)動者。

試驗(yàn)陽性判斷標(biāo)準(zhǔn)：運(yùn)動中或運(yùn)動后出現(xiàn)以下情況者判斷為試驗(yàn)陽性：①典型心絞痛；②ST段呈水平型或下斜型壓低≥0.2 mV(J點(diǎn)后60 ms)且持續(xù)>2 min；③早搏明顯增多：運(yùn)動前無早搏者在運(yùn)動中出現(xiàn)早搏≥3·min-1；運(yùn)動前早搏<6·min-1者，運(yùn)動中早搏增加1倍以上；運(yùn)動前早搏≥6·min-1者，運(yùn)動中早搏增加0.5倍以上；④出現(xiàn)室性心動過速、室上性心動過速、房性撲動和房性顫動等惡性心律失常；⑤原有心律失?；A(chǔ)上出現(xiàn)房室傳導(dǎo)阻滯和束支傳導(dǎo)阻滯等；⑥SBP較正常或運(yùn)動前下降≥10 mmHg。

試驗(yàn)現(xiàn)場具備復(fù)蘇囊、氧氣和腎上腺素等急救物品，控制室溫19～22℃，濕度40%～50%。

1.3 觀察指標(biāo) ①6MWT前后RR、HR、SBP和DBP變化；②6MWD：指從6MWT開始至結(jié)束患兒的步行距離；③6MWT做功：即6MWD(m)與體重(kg)的乘積；④METs：由CASE 8000運(yùn)動心電測試系統(tǒng)根據(jù)公式自動換算：

METs=速度×26.8×0.1/3.5+坡度/100×1.8×速度×26.8/3.5+1

2 結(jié)果

2.1 一般情況 CHD組89例，對照組133例。所有研究對象均完成6MWT，其中CHD組64例和對照組133例同時完成了TET。

2.2 6MWT前后RR、HR、SBP和DBP的變化 圖1～4顯示，CHD組和對照組6MWT前僅～12和～15歲亞組HR差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P分別<0.004和<0.034)，其余RR、HR、SBP和DBP不同年齡組間差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)；CHD組和對照組6MWT后RR、HR、SBP和DBP不同年齡組間差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)。圖1和2顯示，CHD組和對照組各年齡亞組6MWT后RR和HR均較6MWT前增加(均P<0.05)。圖3顯示，CHD組和對照組各年齡亞組6MWT后SBP均較6MWT前增高(均P<0.05)，圖4顯示，CHD組和對照組各年齡亞組6MWT后DBP差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)。

圖1～4顯示，復(fù)雜和簡單CHD亞組僅有SBP在6MWT前有顯著差異(P<0.029)外，RR、HR和DBP在6MWT前差異均不顯著(均P>0.05)；復(fù)雜和簡單CHD亞組RR、HR、SDP和DBP在6MWT后差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)。復(fù)雜和簡單CHD亞組6MWT后RR、HR及SBP均較6MWT后前增加(均P<0.05)，兩亞組6MWT后前后DBP差異不顯著(均P>0.05)。

圖1 CHD組和對照組各年齡亞組6MWT前后RR變化

Fig 1 Comparison of RR between CHD and control groups before and after 6MWT

Notes There were no differences between the CHD and control groups, the complicated and simple CHD subgroups before and after 6MWT, but there were differences in any two age subgroups and CHD subgroups before and after 6MWT

圖2 CHD組和對照組各年齡亞組6MWT前后HR變化

Fig 2 Comparison of HR between CHD and control groups before and after 6MWT

Notes Besides in -12 and -15 years subgroups,there were no differences between the CHD and control groups,the complicated and simple CHD subgroups before and after 6MWT(P>0.05). There were differences in any two age subgroups and CHD subgroups before and after 6MWT(P<0.05)

圖3 CHD組和對照組各年齡亞組6MWT前后SBP變化

Fig 3 Comparison of SBP between CHD and control groups before and after 6MWT

Notes There were no differences between the CHD and control groups before and after 6MWT (P>0.05), and no difference between the complicated and simple CHD subgroups after 6MWT(P>0.05), except the complicated and simple CHD subgroups before 6MWT(P<0.05). There were differences in any two age subgroups and CHD subgroups before and after 6MWT (P<0.05)

圖4 CHD組和對照組各年齡亞組6MWT前后DBP變化

Fig 4 Comparison of DBP between CHD and control groups before and after 6MWT

Notes There were no differences between the CHD and control groups, the complicated and simple CHD subgroups before and after 6MWT (P>0.05), and no differences in any two age subgroups and CHD subgroups before and after 6MWT (P>0.05)

2.3 6MWD CHD組3～5歲和～8歲亞組6MWD均顯著小于對照組，3～5歲亞組：(383.7±52.8)vs(404.4±59.0)m，P=0.044；～8歲亞組：(442.2±58.8)vs(497.2±72.0)m，P=0.002；其他各年齡亞組6MWD在CHD組和對照組間無顯著差異(均P>0.05)。復(fù)雜CHD亞組6MWD顯著小于簡單CHD亞組(P=0.008)(表1)。

2.4 6MWT做功 CHD組～8歲亞組6MWT做功較對照組明顯減少，(10 631.1±3 345.9)vs(14 902.5±7 801.2)，P=0.010；其他各年齡亞組6MWT做功在CHD組和對照組間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)(表1)。

2.5 METs CHD組3～5歲、～8歲和～12歲亞組METs顯著低于對照組(P分別為0.003、0.027和0.045)，～15歲亞組CHD組METs與對照組差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.848)。復(fù)雜CHD亞組METs低于簡單CHD亞組，但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(表1)。

Group6MWD/mWt×6MWDMETsAgesubgroups/years3-5CHD383.7±52.87281.0±977.46.7±1.3Control404.4±59.08353.3±580.07.1±1.3P0.0440.0840.003-8CHD442.2±58.810631.1±3345.98.0±0.9Control497.2±72.014902.5±7801.28.8±1.4P0.0020.0100.027-12CHD510.2±78.918078.5±8809.79.4±1.3Control557.6±66.819057.4±4641.19.2±1.9P0.0860.5960.045-15CHD595.4±89.630257.6±1097.19.3±1.7Control561.9±75.927158.4±8702.19.4±1.8P0.2300.3480.848CHDsubgroupsComplicated405.3±61.39379.2±4298.97.3±1.2Simple465.1±109.414356.7±10717.98.2±1.7P0.0080.0200.062

2.5 6MWD、6MWT做功與METs的相關(guān)性 CHD組6MWD(r=0.486，P<0.01)、6MWT做功(r=0.543，P<0.01)與METs均呈顯著正相關(guān)。對照組6MWD(r=0.543，P<0.01)、6MWT做功(r=0.404，P<0.01)與METs亦均呈顯著正相關(guān)。

3 討論

本研究CHD組和對照組不同年齡亞組間6MWT前RR、HR、SBP和DBP基線數(shù)據(jù)總體上差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，僅2個年齡亞組HR指標(biāo)差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，可能與測量偏倚有一定關(guān)系，對本研究CHD組和對照組6MWT前后比較不會產(chǎn)生影響；同樣復(fù)雜和簡單CHD亞組僅SBP在6MWT前差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，亦不會對復(fù)雜和簡單CHD亞組6MWT前后比較產(chǎn)生影響。

機(jī)體對運(yùn)動的反應(yīng)是RR、HR、BP等綜合指標(biāo)的變化。而心血管系統(tǒng)對運(yùn)動的反應(yīng)通常表現(xiàn)為HR增快，SBP上升，心肌收縮力增強(qiáng)，從而使心輸出量增加，氧耗量增多，且隨運(yùn)動量的增大SBP可進(jìn)行性升高，而DBP變化相對較小。所以在一定程度上SBP的高低，反映了心肌收縮力的強(qiáng)弱，即心臟做功的能力。本研究發(fā)現(xiàn)，CHD組與對照組進(jìn)行6MWT后HR均較6MWT前顯著增快，SBP顯著升高，而DBP雖有增高，但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，提示6MWT是一項(xiàng)具有一定負(fù)荷量的運(yùn)動，適合對不同年齡兒童進(jìn)行運(yùn)動耐力評估。復(fù)雜CHD亞組在6MWT前SBP較簡單CHD亞組顯著降低，但6MWT后與簡單CHD亞組SBP增高、HR增快均趨于一致，提示6MWT亞極量運(yùn)動能增加CHD患兒的每搏輸出量和心肌氧耗量，可用于評估CHD術(shù)后患兒運(yùn)動耐力及心功能變化。

成人領(lǐng)域的研究顯示，6MWT評估心功能客觀性和可重復(fù)性均優(yōu)于美國紐約心功能分級(NYHA)，對慢性心功能衰竭患者心功能評價最為重要[2,3]，6MWD越長，運(yùn)動耐量越大,其心功能越好[12]。本研究中對照組133例3～15歲兒童總體6MWD為(510.9±90.4)m，3～5、～8歲組6MWD隨年齡增長變化顯著，～12和～15歲組6MWD隨年齡增長變化不明顯，這一結(jié)論與Lammers等[7]對英國328名4～11歲健康兒童的研究結(jié)果相仿。本課題組研究結(jié)果顯示，CHD組與對照組在身高、體重等體格發(fā)育指標(biāo)無明顯差異的基礎(chǔ)上[11]，6MWD亦隨年齡增長而增加，但3～5、～8歲組(隨訪年限<5年)6MWD短于同年齡健康兒童，而～12和～15歲組(隨訪年限>5年)6MWD與健康兒童差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。同時復(fù)雜CHD亞組6MWD較簡單CHD亞組明顯縮短，但其6MWT后HR及SBP的變化與簡單CHD亞組無明顯差異，推測CHD術(shù)后患兒體格發(fā)育雖已接近正常，但心功能完全恢復(fù)可能與術(shù)前CHD復(fù)雜程度、術(shù)后隨訪年限等多種因素有關(guān)。當(dāng)然6MWD本身還受到身高、體重、腿長、年齡、種族等多種因素的影響[6～9]，這有待于進(jìn)一步觀察隨訪。

運(yùn)動峰耗氧量(PVO2)測定是評價心功能的一項(xiàng)可靠指標(biāo)。6MWT作為評價亞極量運(yùn)動能力的檢測方法，要求受試者以盡可能快的速度行走，這就需要受檢者達(dá)到較高的運(yùn)動強(qiáng)度。多數(shù)研究認(rèn)為6MWT的耗氧量與心肺運(yùn)動的PVO2具有良好的相關(guān)性[10,11,13]，能夠較客觀和真實(shí)地反映慢性心肺疾病患者日?；顒铀綍r的心功能和運(yùn)動耐力狀況[1～5]。有研究還發(fā)現(xiàn)，心肺運(yùn)動試驗(yàn)測得的無氧閾與6MWT測得的PVO2之間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，表明6MWT的運(yùn)動強(qiáng)度與無氧閾的運(yùn)動強(qiáng)度是一致的[14]。Niedeggen等[10]對復(fù)雜CHD患者的研究也同樣證實(shí)6MWD與踏車試驗(yàn)PVO2呈正相關(guān)。METs為衡量機(jī)體運(yùn)動耐量的良好指標(biāo)，1METs相當(dāng)于3.5 mL O2·min-1·kg-1。本研究發(fā)現(xiàn)健康兒童6MWD與METs呈正相關(guān)，表明6MWT可作為健康兒童運(yùn)動耐量評估的一項(xiàng)有效手段，這與Li等[15]的結(jié)論相一致。進(jìn)一步分析發(fā)現(xiàn)復(fù)雜CHD亞組METs低于簡單CHD亞組，CHD組3～5、～8和～12歲亞組METs低于對照組，CHD組～15歲亞組METs與對照組相比變化較為一致，這一現(xiàn)象與6MWD的變化較為接近，進(jìn)行相關(guān)分析后顯示對照組和CHD組6MWD與METs均呈顯著正相關(guān)。另一方面考慮體重對O2消耗的影響，本文還發(fā)現(xiàn)CHD組各年齡亞組6MWT做功均低于對照組，相關(guān)分析也顯示6MWT做功與METs呈正相關(guān)。而研究報(bào)道也認(rèn)為6MWT做功與PVO2、最大攝氧量間呈線性相關(guān)[14]，可用于評估運(yùn)動耐量[14,16～18]。

6MWT所需設(shè)備簡單、并能反映患兒日常活動時心功能狀態(tài)，費(fèi)時少，花費(fèi)低，受檢者易于執(zhí)行，在本研究中3～4歲低齡兒童中也能順利完成6MWT，表明其為安全和簡便的運(yùn)動試驗(yàn)。而PVO2檢測所需設(shè)備復(fù)雜，測定時要求患兒達(dá)到極量運(yùn)動狀況，有時不能保障其完成CPET，如TET或踏車試驗(yàn)。因此本研究認(rèn)為6MWT是一項(xiàng)安全、簡便的運(yùn)動試驗(yàn)，可作為CHD患兒術(shù)后隨訪中評估心功能的有效方法之一。

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