龔春竹 朱朝敏

結(jié)核病是構(gòu)成全世界傳染性疾病死亡的主要原因，其中嬰兒肺結(jié)核進(jìn)展快，危害重，需早診斷早治療。由于嬰兒肺結(jié)核病原學(xué)確診困難，故診斷主要依靠臨床評(píng)估、影像學(xué)證據(jù)、結(jié)核病接觸史以及排除其他疾病[1]。嬰兒肺結(jié)核臨床表現(xiàn)不典型，PPD常為陰性(特別在<3個(gè)月的嬰兒)。因此，結(jié)核接觸史及胸部影像學(xué)檢查對(duì)嬰兒肺結(jié)核的診斷非常重要。其中影像學(xué)檢查對(duì)嬰兒肺結(jié)核診斷尤為重要，且影像學(xué)在肺結(jié)核的診斷、治療以及隨訪過(guò)程中也起到重要作用[2]。國(guó)外有文獻(xiàn)報(bào)道嬰兒肺結(jié)核的影像學(xué)表現(xiàn)[3,4]，但國(guó)內(nèi)相關(guān)報(bào)道較少。本研究收集晚近11年重慶醫(yī)科大學(xué)附屬兒童醫(yī)院(我院)臨床診斷和確診的嬰兒肺結(jié)核，探討其胸部X線和CT的影像學(xué)特點(diǎn)，提高對(duì)嬰兒肺結(jié)核影像學(xué)特征的認(rèn)識(shí)，利于早期診斷和治療。

1 方法

1.1 納入標(biāo)準(zhǔn) ①2001年1月至2011年12月我院收治的嬰兒肺結(jié)核；②肺結(jié)核的診斷符合2006年中華醫(yī)學(xué)會(huì)兒科學(xué)分會(huì)呼吸學(xué)組制定的兒童肺結(jié)核的臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)，分為確診病例和臨床診斷病例[5]；③具有胸部X線或CT檢查資料者。

1.2 排除標(biāo)準(zhǔn) 為避免外院影像學(xué)檢查的儀器、參數(shù)以及影像學(xué)資料的描述與我院不一致，剔除外院行影像學(xué)檢查病例的資料。

1.3 影像學(xué)檢查及閱片方法 胸部X線片：<1歲攝仰臥位、前后位和胸部正位片；CT檢查：采用西門子SOMATOM EMOTION 單螺旋CT掃描機(jī)。患兒在平靜呼吸的狀態(tài)下，行胸部軸位螺旋CT平掃，掃描范圍自肺尖以上，至肺底以下，層厚5～8 mm，螺距1.0～1.5；增強(qiáng)掃描檢查對(duì)比劑劑量為1 mL·kg-1，注射速度1.0 mL·s-1,對(duì)比劑注射完畢后5～10 s開(kāi)始掃描。我院胸部X線和CT檢查出報(bào)告由2名放射科醫(yī)生讀片，再進(jìn)行統(tǒng)一。

1.4 資料收集方法 依據(jù)納入和排除標(biāo)準(zhǔn)從病案室中回顧性調(diào)閱病例，截取以下指標(biāo)用于本文的分析：①一般情況：性別、年齡，臨床表現(xiàn)和實(shí)驗(yàn)室檢查等；②影像學(xué)報(bào)告中胸部X線片和CT的影像學(xué)描述。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 計(jì)數(shù)資料以百分比表示，率的顯著性采用χ2檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。采用SPSS 17.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。

2 結(jié)果

2.1 一般情況 研究期間符合嬰兒肺結(jié)核診斷病例203例，其中188例在我院行胸部X線或CT檢查納入分析。132例行胸部X線檢查，144例行胸部CT檢查(90例增強(qiáng)CT)，88例同時(shí)行CT和胸部X線檢查。男115例，女73例。年齡15 d至12個(gè)月，平均5.4個(gè)月?？ń槊缃臃N103例(54.8%)，未接種65例(34.6%)，20例(10.6%)不詳。臨床表現(xiàn)中發(fā)熱113例(60.1%)，咳嗽128例 (68.1%)。92例(48.9%)行PPD檢查，其中陰性51例(55.4%)。病原學(xué)確診85例(45.2%)，臨床診斷103例(54.8%)。103例(54.8%)合并肺外結(jié)核，其中結(jié)核性腦膜炎91例(88.3%)。

2.2 胸部X線片檢查結(jié)果 101/132例(76.5%)在入院當(dāng)天或第2天完善胸部X線片，余31例在入院后1周內(nèi)完善胸部X線片。表1顯示，132例胸部X線片中，肺實(shí)質(zhì)浸潤(rùn)(圖1A,B)占87.1%，縱隔增寬占25.0%，其中右上縱隔增寬20例；肺門增大(圖1A)占6.8%，其中右肺門增大5例；無(wú)明顯異常占4.5%。

表1 188例嬰兒肺結(jié)核胸部X線片和CT結(jié)果[n(%)]

Tab 1 The chest X-ray and CT examination results in 188 cases of infantile pulmonary tuberculosis[n(%)]

ImagingfindingsChestX-ray(n=132)CT(n=144)Pulmonaryparenchymalinfiltrative115(87.1)143(99.3)Patch43(32.6)71(49.3)Spoy25(18.9)49(34.0)Flocculent18(13.6)20(13.9)Largeconsolidation16(12.1)28(19.4)Miliarynodules17(12.9)28(19.4)Mediastinumbroadness33(25.0)0Mediastinallymphadenopathy0116(80.6)Hilumpulmonisenlargement9(6.8)0Hilarlymphadenopathy092(63.9)Cavities4(3.0)18(12.5)Calcification1(0.8)12(8.3)Pulmonaryatelectasis5(3.8)8(5.6)Bronchialcompression7(5.3)11(7.6)Bronchogenicnodules3(2.3)25(17.4)Pleuraleffusion4(3.0)11(7.6)Lowdensitynecrosis020(13.9)

圖1 嬰兒肺結(jié)核胸部X線所見(jiàn)

Fig 1 The chest X-ray findings in infantile pulmonary tuberculosis

Notes A: showing numerous nodules in both lungs,particularly in right upper lobe. platy high-density shadow in upper right mediastinum, thickening and widening of both hilus pulmonis; B: showing widely fuzzy patchy shadowes in both lungs,some of them coalesced big shape fuzzy shadow

2.3 胸部CT檢查結(jié)果 144例在入院1周內(nèi)行胸部CT 檢查。表1顯示,肺實(shí)質(zhì)浸潤(rùn)占99.3%，縱隔淋巴結(jié)腫大占80.6%，肺門淋巴結(jié)腫大占63.9%，肺門和縱膈淋巴結(jié)同時(shí)腫大伴肺實(shí)質(zhì)浸潤(rùn)占82.6%，單純肺實(shí)質(zhì)浸潤(rùn)占16.7%；可見(jiàn)空洞(12.5%)、氣管播散(17.4%)和低密度壞死(13.9%)。

143/144例CT顯示肺實(shí)質(zhì)浸潤(rùn)的患兒中，累及雙肺(圖2A)109例，右肺上葉132例, 右肺中葉124例，右肺下葉124例, 左肺上葉118例, 左肺下葉118例。 120/144例淋巴結(jié)腫大患兒中，累及肺門淋巴結(jié)92例(76.7%)，其中右肺門淋巴結(jié)72例、左肺門淋巴結(jié) 49例、同時(shí)累及左右肺門29例；累及縱膈淋巴結(jié)116例(96.7%)，其中腔靜脈后淋巴結(jié)58例、隆突下淋巴結(jié)44例，奇食隱窩淋巴結(jié)(圖2B,C,D)28例。 肺門和縱隔淋巴結(jié)同時(shí)受累88/120例(73.3%)，其中右肺門合并縱隔淋巴結(jié)腫大41例，雙肺門合并縱隔淋巴結(jié)腫大35例，左肺門合并縱隔淋巴結(jié)腫大12例。單純縱隔淋巴結(jié)腫大28例；單純肺門淋巴結(jié)腫大僅4例(3.3%)，其中2例為雙肺門淋巴結(jié)腫大，2例為右肺門淋巴結(jié)腫大。

90例胸部增強(qiáng)CT顯示的增大淋巴結(jié)中，中心低密度壞死(圖2B)23例(25.6%)；周圍強(qiáng)化20例(22.2%)，其中環(huán)形強(qiáng)化14例、不均勻強(qiáng)化5例、均勻強(qiáng)化1例；鈣化21例(23.3%)。

2.4 胸部X線片和CT比較 表2顯示，同時(shí)行胸部X線片和CT檢查88例患兒的影像學(xué)特征，胸部CT在肺實(shí)質(zhì)浸潤(rùn)、空洞、淋巴結(jié)腫大、支氣管病變、胸膜病變和鈣化等檢出率顯著高于胸部X線片，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均<0.05)。

圖2 嬰兒肺結(jié)核胸部CT所見(jiàn)

Fig 2 The chest CT examination fingdings in infantile pulmonary tuberculosis

Notes A: showing nodules of variable size in both lungs,some of them coalesced; B: showing postcaval,odd food crypt,right hilar lymph nodes enlargement, with low-attenuation areas in them; C,D: showing the transmittance of right lung obviously higher than left(obstructive emphysema signs),the enlargement of right hilar lymph node encroach on and extruding right principal bronchus

表2 88例嬰兒肺結(jié)核胸部X線片和CT結(jié)果比較[n(%)]

Tab 2 The comparison of findings between chest X-ray and CT in 88 cases with infantile pulmonary tuberculosis[n(%)]

ImagingfindingsChestX-ray(n=88)CT(n=88)PPulmonaryparenchymalinfiltrative80(90.9)87(98.9)0.034 Left70(79.5)71(80.7) Right79(89.8)84(95.4) Bilateral68(77.3)68(77.3)Lymphadenectasis21(23.9)68(77.3)0.000 Hiluspulmonis6(6.8)61(69.3) Mediastinum18(20.4)67(76.1)Bronchiallesions7(8.0)16(18.2)0.044 Compression4(4.5)6(6.8) Dissemination3(3.4)10(11.4)Cavities2(2.3)11(12.5)0.009Lesionofpleura6(6.8)18(20.4)0.008Calcificationoflungtissueorlymphnodes1(1.1)21(23.9)0.000

3 討論

嬰兒肺結(jié)核大多為原發(fā)感染，往往開(kāi)始于感染的微粒在肺泡的沉積，隨后引起肺實(shí)質(zhì)感染。原發(fā)感染產(chǎn)生局限性肺泡實(shí)變，形成原發(fā)病灶。感染從原發(fā)病灶通過(guò)淋巴管擴(kuò)展到淋巴結(jié)，導(dǎo)致肺門/縱隔淋巴結(jié)腫大，形成原發(fā)綜合征。隨著疾病的好轉(zhuǎn)或進(jìn)展而出現(xiàn)鈣化、干酪性壞死、空洞、血行播散、支氣管病變和胸膜病變等。這些構(gòu)成了嬰兒肺結(jié)核在影像學(xué)上的復(fù)雜多樣性，但也具有相對(duì)的特異性。Jeong等[6]認(rèn)為肺結(jié)核影像學(xué)的特點(diǎn)與被感染者的免疫狀態(tài)有關(guān)，而與感染后時(shí)間無(wú)關(guān)。

胸部X線片是肺結(jié)核診斷的基本手段。本組病例中胸部X線片典型原發(fā)綜合征較少見(jiàn)?？赡芤蚣毙赃M(jìn)展期原發(fā)病灶、淋巴管炎、淋巴結(jié)炎及其病灶周圍融合所致。本組33/132例(25.0%)胸部X線片可見(jiàn)縱隔增寬。有報(bào)道[7]認(rèn)為在胸部X線片上增大的淋巴結(jié)易被胸腺影所遮蓋；既往也有報(bào)道胸部X線片評(píng)價(jià)淋巴結(jié)腫大的準(zhǔn)確性較低[8]，如吸氣量少或膠片位置不正等就可能有“縱隔增寬”的結(jié)果。故根據(jù)胸部X線片的淋巴結(jié)腫大來(lái)診斷結(jié)核病應(yīng)謹(jǐn)慎[8]。

多項(xiàng)研究證實(shí)胸部CT在進(jìn)一步明確病變性質(zhì)及發(fā)現(xiàn)細(xì)微病變方面優(yōu)于胸部X線片[3,9]。本研究143/144例(99.3%)胸部CT提示有肺實(shí)質(zhì)性病變，而胸部X線片提示僅為87.1%(115/132)；CT顯示低密度壞死20/144例(13.9%)，明顯低于Choi等[3]的研究。低密度壞死代表干酪樣壞死組織，環(huán)形強(qiáng)化代表富含血管的肉芽腫組織。肺實(shí)變中的干酪樣壞死可導(dǎo)致肺損害的進(jìn)一步進(jìn)展。本組CT還檢出空洞18/144例(12.5%)，空洞形成表明較高的傳染性和較高的結(jié)核菌負(fù)荷,是原發(fā)結(jié)核感染后在影像學(xué)上的主要表現(xiàn)[10]，且空洞常常出現(xiàn)在實(shí)變中的低密度壞死區(qū)。胸腔積液不是兒童原發(fā)結(jié)核病的常見(jiàn)特點(diǎn)，在嬰兒中更為少見(jiàn)[11]。 本組11/144例(7.6%)CT提示胸腔積液,其中3例為雙側(cè)病變，且均在積液同側(cè)發(fā)現(xiàn)有肺實(shí)質(zhì)浸潤(rùn)，與Choi等[3]報(bào)道一致。Andronikou等[12]研究表明胸部CT能較好的檢測(cè)淋巴結(jié)病變，本研究也顯示胸部CT在提示縱隔和肺門淋巴結(jié)腫大方面明顯優(yōu)于胸部X線片，特別是增強(qiáng)CT，能進(jìn)一步明確腫大淋巴結(jié)的性質(zhì)。嬰兒氣道小，更易被增大的肺門淋巴結(jié)所壓迫，從而導(dǎo)致氣道并發(fā)癥。胸部CT在發(fā)現(xiàn)氣道并發(fā)癥(如受壓、播散)方面要優(yōu)于胸部X線片[13]。目前公認(rèn)胸部CT在識(shí)別沿支氣管播散的結(jié)核[14]和粟粒性肺結(jié)核上[15]也優(yōu)于胸部X線片。故當(dāng)胸部X線片顯示正?；驔](méi)有確定性結(jié)果時(shí)，胸部CT(特別是增強(qiáng)CT)對(duì)嬰兒肺結(jié)核的診斷很有價(jià)值。

兒童原發(fā)性肺結(jié)核在影像學(xué)上主要表現(xiàn)為淋巴結(jié)腫大伴或不伴肺實(shí)質(zhì)的異常[2,10,16.17]。Leung等[16]報(bào)道191例肺結(jié)核患兒，發(fā)現(xiàn)0～3歲組較～15歲組有較高比例的淋巴結(jié)病變(100%vs88%)和較低比例的肺實(shí)質(zhì)異常(51%vs78%)。Boloursaz等[2]也發(fā)現(xiàn)類似改變。提示不同年齡兒童肺結(jié)核的影像學(xué)表現(xiàn)有所不同。本研究144例嬰兒肺結(jié)核胸部CT顯示，99.3%(143例)有肺實(shí)質(zhì)浸潤(rùn),83.3%(120/144)有縱膈或肺門淋巴結(jié)腫大，僅有淋巴結(jié)腫大而無(wú)肺實(shí)質(zhì)異常僅占0.7%(1/144)，與上述文獻(xiàn)報(bào)道不一致，考慮與本組納入的均為嬰兒肺結(jié)核病例有關(guān)，與Choi等[3]嬰兒肺結(jié)核的研究結(jié)果較為一致。

本研究還顯示，肺實(shí)質(zhì)浸潤(rùn)病灶分布呈上多于下，右多于左，內(nèi)多于外的規(guī)律，單發(fā)病灶較少，病灶常常多發(fā)。肺實(shí)質(zhì)浸潤(rùn)種類多樣，有斑片影、絮狀影、斑點(diǎn)影、大片實(shí)變和粟粒樣結(jié)節(jié)影等，常常合并存在。淋巴結(jié)常多部位同時(shí)受累。肺門和縱隔淋巴結(jié)同時(shí)受累最多見(jiàn)(88/120)，單純肺門淋巴結(jié)腫大少見(jiàn)(4/120)。本研究發(fā)現(xiàn)右肺門淋巴結(jié)和腔靜脈后淋巴結(jié)最常受累，而Choi等[3]研究中最常受累淋巴結(jié)為右支氣管旁和隆突下淋巴結(jié)。本研究顯示腫大的肺門淋巴結(jié)中，以右肺門易受累(72/92)?？v隔淋巴結(jié)中較常受累的單個(gè)淋巴結(jié)依次為腔靜脈后淋巴結(jié)、 隆突下淋巴結(jié)腫大和奇食隱窩淋巴結(jié),而氣管前、主肺動(dòng)脈窗、氣管旁和食管旁淋巴結(jié)受累少見(jiàn)。 Amar等[18]指出兒童肺結(jié)核的腫大淋巴結(jié)最常見(jiàn)的增強(qiáng)形式是不均勻強(qiáng)化，本研究最常見(jiàn)的強(qiáng)化形式是環(huán)形強(qiáng)化 (70.0%)，其次是不均勻強(qiáng)化和均勻強(qiáng)化，與Kim等[19]研究的淋巴結(jié)環(huán)形強(qiáng)化是兒童結(jié)核病最典型CT 特征之一相符。

本研究的不足之處和局限性：①嬰兒肺結(jié)核的影像學(xué)改變不如成人典型，導(dǎo)致分型困難，未能分為原發(fā)型和粟粒型肺結(jié)核進(jìn)行分析；②未能調(diào)閱所有納入嬰兒肺結(jié)核的胸部X線片和CT片重新專人評(píng)閱，僅依據(jù)影像學(xué)報(bào)告的描述進(jìn)行統(tǒng)計(jì)，可能會(huì)存在一定的測(cè)量偏倚。

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