尹曉玲 鄒敏書 王 嘉 劉銅林 唐錦輝 仇麗茹 陳 瑜 袁惠卿 周建華

腎臟病主要包括腎小球疾病、腎小管-間質(zhì)疾病、遺傳性腎病及腎血管疾病等。兒童腎臟病在不同區(qū)域、種族、性別、年齡和不同時代存在不同特點。不同地區(qū)及不同時期腎活檢指征的差異也可能影響腎活檢疾病譜[1～15]。來自兒童腎活檢的文獻資料表明，某些病理類型的腎小球疾病，如IgA腎病(IgAN)、乙肝病毒相關(guān)性腎炎(HBVGN)的發(fā)生率在不同地區(qū)和種族間存在明顯差異，可能與遺傳、環(huán)境、地理和生活習(xí)慣等因素相關(guān)。韓國Choi等[9]報道1 430例兒童腎活檢最常見的病理類型依次為輕微病變(ML)、IgAN和局灶節(jié)段性硬化性腎小球腎炎(FSGS)。土耳其Demircin等[12]報道679例兒童腎活檢最常見的病理類型為系膜增生性腎小球腎炎(MsPGN)，其次為FSGS和ML。

1996年中華醫(yī)學(xué)會兒科學(xué)分會腎臟病學(xué)組對20家單位2 315例患兒腎活檢資料進行病理學(xué)分析，之后國內(nèi)部分地區(qū)也相繼報道了兒童腎活檢病理學(xué)資料[1～8，16，17]，長沙[16]及南京[17]報道了學(xué)齡前兒童腎臟病病理類型與臨床表現(xiàn)的關(guān)系，但樣本量不大，因此上述臨床問題仍需進一步研究。本研究對華中科技大學(xué)同濟醫(yī)學(xué)院附屬同濟醫(yī)院(我院)1989年以來開展的兒童腎活檢臨床和病理資料進行回顧性分析，以期加強對兒童腎活檢臨床和病理類型的認識。

1 方法

1.1 納入和排除標(biāo)準(zhǔn) ①1989年3月至 2012年6月在我院兒童腎病科行腎活檢(包括光鏡，免疫熒光和電鏡檢查)的病歷；②患兒行腎活檢時年齡≤18歲；③排除腎活檢光鏡下腎小球數(shù)目<5個者；④對行重復(fù)腎活檢患兒，結(jié)果以病理學(xué)報告份數(shù)納入統(tǒng)計；⑤排除病歷中年齡，性別或臨床診斷記載不詳者。

1.2 腎活檢指征 腎活檢指征在不同時期有所不同，我院兒童腎病科基本指征如下：①難治性腎病綜合征(包括激素耐藥，激素依賴和頻復(fù)發(fā))；②持續(xù)性蛋白尿和(或)腎小球源性血尿；③急性腎炎起病，低補體血癥超過8周；④急進性腎炎；⑤遺傳性腎炎；⑥急慢性腎功能不全原因不明者；⑦繼發(fā)性腎小球疾病。

1.3 腎穿刺方法 1989年采用 B超引導(dǎo)下雙人負壓抽吸法和半自動活檢槍法，在1999年后采用Bard穿刺槍自動活檢術(shù)。對于不合作患兒行全身麻醉后或用鎮(zhèn)靜劑加束索帶限制活動進行穿刺術(shù)。腎穿刺術(shù)均經(jīng)過患兒家長簽署手術(shù)同意書。

1.4 腎組織病理學(xué)檢查

1.4.1 光鏡 獲得腎組織以10%甲醛固定,石蠟包埋后連續(xù)切片,組織切片厚度<3 μm,分別進行HE、PAS、PASM、Masson染色。

1.4.2 電鏡 留取新鮮腎組織以2.5%的冷戊二醛和2%四氧化鋨雙重固定,用乙醇或丙酮脫水并環(huán)氧樹脂Epon812包埋后，超薄切片厚50 nm, 行醋酸鈾和檸檬酸鉛雙染色，電鏡檢查的病理報告來自我院病理研究室會診中心。

1.4.3 免疫熒光 將腎組織制作成厚4 μm的冰凍切片，以異硫氰酸熒光標(biāo)記的羊抗人熒光抗體染色, 檢測組織中IgG, IgA, IgM和補體C3，C1q沉積的部位、強度和分布特點。對血清學(xué)檢查有乙型肝炎標(biāo)記物陽性的患兒檢測腎組織中HBsAg和HBcAg沉積的部位、強度和分布特點，2008年4月后增加Ⅳ型膠原α1，α3和α5檢測。

1.5 腎活檢病理學(xué)診斷 病理學(xué)診斷參照WHO 1982年[18]和1995年[19]修訂的腎小球疾病組織病理學(xué)分類方案，ML參照中國2001年制定的腎活檢病理學(xué)診斷標(biāo)準(zhǔn)指導(dǎo)意見[20]。由我科管理病房的腎內(nèi)科高級職稱醫(yī)生診斷，對有疑問病理片重新閱片診斷。

1.6 腎小球疾病的臨床分類 1989至2001年參照中華醫(yī)學(xué)會兒科學(xué)分會腎臟病學(xué)組1981年制定的小兒腎小球疾病臨床分類標(biāo)準(zhǔn)；2002年之后依據(jù)2000年11月修訂的分類標(biāo)準(zhǔn)[21]。

1.7 資料收集方法 從我院病史室手工提取腎活檢病理學(xué)分型及臨床資料，對診斷有爭議的病例調(diào)閱病史后重新核對診斷，并截取以下指標(biāo)用于本文分析：性別、腎活檢時年齡、腎活檢病理學(xué)描述、病理學(xué)診斷和臨床分類。

1.8 分組考慮 2000年11月更新了1981年“兒童腎臟疾病的臨床分類和診斷標(biāo)準(zhǔn)”，故本文以2001年為時間節(jié)點，分為1989至2001年和2002至2012年進行比較分析。根據(jù)兒童生長發(fā)育特點同時參考國外文獻的分組方法，將本文患兒分為～1歲(嬰兒)，～3歲(幼兒)，～6歲(學(xué)齡前)，～12歲(學(xué)齡期)，～18歲(青少年期)5個年齡組。

1.9 統(tǒng)計學(xué)方法 計數(shù)資料以百分比表示，率的差異采用χ2檢驗，P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義，采用SPSS 13.0軟件進行統(tǒng)計分析。

2 結(jié)果

2.1 一般情況 1 654例患兒行腎活檢，依據(jù)納入和排除標(biāo)準(zhǔn)1 579例進入分析(圖1)，其中重復(fù)腎活檢患兒19例。男1 039例(65.8%)，女540例(34.2%)，平均年齡(9.3±3.2)歲。

圖1 病例篩選流程圖

Fig 1 Flow chart of study subjects

2.2 腎臟疾病臨床類型構(gòu)成比 表1顯示，1 579例腎活檢患兒中原發(fā)性腎小球疾病949例(60.1%)，繼發(fā)性腎小球疾病493例(31.2%)，遺傳性腎臟疾病130例(8.2%),其他7例(0.5%)。原發(fā)性腎小球疾病以腎病綜合征(NS)、單純血尿(HU)和急性腎炎(AGN)最常見，分別占44.8%、26.2%和15.3%；繼發(fā)性腎小球腎炎以紫癜性腎小球腎炎(HSPN)、HBVGN和狼瘡性腎小球腎炎(LN)構(gòu)成比較高，分別占55.4%、22.9%和18.4%；遺傳性腎臟疾病以薄基底膜病(TBMN,50.0%)和Alport綜合征(46.2%)為主。進一步按性別分析，男童中NS、HBVGN及Alport綜合征的構(gòu)成比顯著高于女童；女童中HU、急進性腎小球腎炎、LN、ANCA相關(guān)性腎炎(ANCA-GN)及TBMN構(gòu)成比顯著高于男童。

2.3 原發(fā)性腎小球疾病的病理類型 如表2所示，949例原發(fā)性腎小球疾病的病理類型以ML/微小病變(MCD)(24.8%)、IgA腎病(21.0%)和系膜增生性腎小球腎炎(MsPGN)(19.1%)為主。女童中新月體性腎小球腎炎(CreGN)構(gòu)成比顯著高于男童，其他病理類型構(gòu)成比男女童差異均無統(tǒng)計學(xué)意義。

2.3 各年齡組原發(fā)性和繼發(fā)性腎小球疾病臨床類型構(gòu)成比 如表3所示，原發(fā)性腎小球疾病的構(gòu)成比在<1歲組最高(100%),之后呈下降趨勢，～12歲和～18歲組分別降至64.0%[577/(577+324)]和63.6%[157/(157+90)]；繼發(fā)性腎小球疾病構(gòu)成比呈相反的趨勢，隨年齡增長呈上升趨勢。

表1 腎活檢男女患兒臨床類型構(gòu)成比[n(%)]

Tab 1 Clinical classification and gender distribution of children with kidney disease[n(%)]

ClinicalclassificationTotalMaleFemalePPrimaryglomerulone-phritis949(60.1)668(100)281(100)<0.001Nephroticsyndrome425(44.8)318(47.6)107(38.1)0.007Hematuria249(26.2)152(22.8)97(34.5)<0.001Acuteglomerulonephritis145(15.3)102(15.3)43(15.3)0.99Hematuriawithproteinuria44(4.6)34(5.1)10(3.6)0.306Proteinuria38(4.0)30(4.5)8(2.8)0.238Chronicglomerulone-phritis32(3.4)25(3.7)7(2.5)0.330Rapidlyprogressiveglomerulonephritis16(1.7)7(1.0)9(3.2)0.019Secondaryglomerulonephritis493(31.2)287(100)206(100)<0.001Henoch-Schonleinpurpuranephritis273(55.4)163(56.8)110(53.4)0.490HBV-associatedglomerulonephritis113(22.9)95(33.1)18(8.7)<0.001Lupusnephritis91(18.4)26(9.0)65(31.6)<0.001ANCA-associatedglomerulonephritis10(2.0)1(0.3)9(4.4)0.002Hemolyticuremicsyndrome6(1.2)2(0.7)4(1.9)0.211Hereditaryglomerulone-phritis130(8.2)78(100)52(100)0.136Alportsyndrome60(46.2)49(62.8)11(21.2)<0.001Thinbasementmembranedisease65(50.0)26(33.3)39(75.0)<0.001Medullarycysticdisease3(2.3)2(2.6)1(1.9)Dentdisease1(0.7)1(1.3)0Fanconi1(0.7)1(1.3)0Others7(0.5)5(6.4)2(3.8)

各年齡組原發(fā)性腎小球疾病NS、HU、AGN和慢性腎炎(CGN)的構(gòu)成比差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。NS構(gòu)成比隨年齡增長呈逐漸降低趨勢，HU構(gòu)成比在～12歲組最高(31.0%)，AGN和CGN構(gòu)成比隨年齡增長呈逐漸升高趨勢；血尿伴蛋白尿，單純蛋白尿和急進性腎小球腎炎構(gòu)成比各年齡組間的差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。

繼發(fā)性腎小球疾病中HBVGN、LN和溶血尿毒綜合征(HUS)構(gòu)成比各年齡組間差異有統(tǒng)計學(xué)意義；HBVGN主要分布于～3歲組(71.4%)，構(gòu)成比隨年齡增長而呈下降趨勢；LN主要見于～18歲組；HUS主要分布于～3歲和～6歲組。

表2 原發(fā)性腎小球疾病男女患兒病理類型構(gòu)成比[n(%)]

表3 各年齡組原發(fā)性和繼發(fā)性腎小球疾病臨床類型構(gòu)成比[n(%)]

2.4 各年齡組原發(fā)性腎小球疾病病理類型構(gòu)成比 表4顯示，原發(fā)性腎小球疾病各年齡組ML/MCD、IgAN、毛細血管內(nèi)增生性腎小球腎炎(EnPGN)和C1q腎病(C1qN)構(gòu)成比差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P均<0.05)；ML/MCD在～6歲組構(gòu)成比高于其他年齡組，IgAN在～12歲組構(gòu)成比最高；EnPGN構(gòu)成比隨年齡增長而呈增高趨勢；C1qN主要分布在～3歲組。余病理類型的構(gòu)成比在各年齡組間的差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。

2.5 原發(fā)性腎小球疾病臨床分類與病理類型關(guān)系 如表5所示，原發(fā)性腎小球疾病中NS的主要病理類型為ML/MCD(31.1%)、MsPGN(16.9%)、IgAN(13.9%)、IgM腎病(IgMN,13.2%)和FSGS(6.4%)；AGN主要病理類型為EnPGN(28.3%)、MsPGN(22.8%)和IgAN(21.4%)；CGN主要病理類型為硬化性腎炎(SGN,59.4%)、腎小管-間質(zhì)疾病(TIN,12.5%)和FSGS(6.2%)；HU主要病理類型為ML/MCD(32.5%)、IgAN(31.7%)和MsPGN(23.3%)；PU主要病理類型為MsPGN(28.9%)、ML/MCD(21.1%)和FSGS(18.4)；HPU主要病理類型為IgMN(56.8%)、MsPGN(15.9%)和ML/MCD(13.6%)。

2.6 疾病譜變化 圖2顯示，2002至2012年原發(fā)性腎小球疾病中NS構(gòu)成比較1989至2001年呈升高趨勢(P<0.05)，AGN和RPGN構(gòu)成比呈下降趨勢(P<0.05)；圖3顯示，2002至2012年繼發(fā)性腎小球疾病中HSPN構(gòu)成比較1989至2001年呈升高趨勢(P<0.05)，PU和HBVGN構(gòu)成比呈下降趨勢(P<0.05)。

表4 各年齡組原發(fā)性腎小球疾病病理類型構(gòu)成比[n(%)]

表5 原發(fā)性腎小球疾病臨床分類與病理類型關(guān)系[n(%)]

Notes NS:nephrotic syndrome; AGN: acute glomerulonephritis; RPGN: rapidly progressive glomerulonephritis; CGN: chronic glomerulonephritis; HU:hematuria; PU: proteinuria; HPU: hematuria with proteinuria

圖2 原發(fā)性腎小球疾病臨床類型構(gòu)成比變遷

Fig 2 Changes of clinical types in primary glumerular disease

Notes NS:nephrotic syndrome; AGN: acute glomerulonephritis; RPGN: rapidly progressive glomerulonephritis; CGN: chronic glomerulonephritis; HU:hematuria; PU: proteinuria; HPU: hematuria with proteinuria. 1) 1989-2001vs2002-2012,P<0.05

圖3 繼發(fā)性腎小球疾病臨床類型構(gòu)成比變遷

Fig 3 Changes of clinical types in secondary glumerular disease

Notes ANCA-GN: ANCA-associated Glomerulonephritis; HBVGN: HBV-associated glomerulonephritis; HSPN: Henoch-Schonlein purpura nephritis; HUS: hemolytic uremic syndrome; LN: lupus nephritis. 1) 1989-2001vs2002-2012,P<0.05

圖4顯示，2002至2012年原發(fā)性腎小球腎炎的病理類型IgAN、IgMN和C1qN構(gòu)成比較1989至2001年呈上升趨勢(P<0.05), MsPGN、MPGN和CreGN構(gòu)成比呈下降趨勢(P<0.05)。

圖4 原發(fā)性腎小球疾病病理類型構(gòu)成比變遷

Fig 4 Changes of pathologic patterns in primary glumerular disease

Notes EnPGN: endocapillary proliferative glomerulonephritis;C1qN: C1q nephropathy; FSGS: focal segmental glomerulosclerosis; IgAN: IgA nephropathy; IgMN: IgM nephropathy; ML/MCD: glomerular minor lesion/minimal change disease; MN: membranous nephropathy; MPGN: membranoproliferative glomerulonephritis; MsPGN: mesangial proliferative glomerulonephritis; PSGN: proliferative sclerosing glomerulonephritis; CreGN: crescentic glomerulonephritis; SGN: sclerosing glomerulonephritis; TIN: tubulointerstitial disease. 1) 1989-2001vs2002-2012,P<0.05

3 討論

本研究顯示，我院兒童腎臟疾病以原發(fā)性腎小球疾病最常見，其次為繼發(fā)性腎小球疾病和遺傳性腎病，與國內(nèi)外報道結(jié)果一致[11,13,14]。原發(fā)性腎小球疾病中，主要為NS、HU和AGN，與文獻報道結(jié)果相近[5]。繼發(fā)性腎小球疾病以HSPN最常見, 與湖南[3]、南京[4]、重慶[5]、上海[7]報道相近。遺傳性腎病以TBMN、Alport綜合征為主。

各年齡段腎活檢患兒腎臟疾病均以原發(fā)性腎小球疾病為主，隨年齡增長原發(fā)性腎小球疾病構(gòu)成比呈下降趨勢，繼發(fā)性腎小球疾病構(gòu)成比呈上升趨勢，與國內(nèi)多項研究報道結(jié)果一致[2～8]。原發(fā)性與繼發(fā)性腎小球疾病學(xué)齡期(6～12歲)最常見,但是HBVGN主要分布于1～3歲(71.4%)，構(gòu)成比隨年齡增長而下降。LN主要分布于12～18歲，HUS主要分布于1～3歲和3～6歲。男性NS、HBVGN、Alport綜合征構(gòu)成比顯著高于女性；HU、RPGN、LN、ANCA-GN及TBMN構(gòu)成比顯著低于女性，應(yīng)引起臨床上的重視。值得注意的是，本研究男女患兒LN的比例為1∶2.5，而Manzi等[22]報道的總體性別男女比為1∶7～9.5，育齡期比例可達1∶11，提示兒童LN男性比例顯著高于成年人。有研究認為[23～25]LN發(fā)病可能與性激素有直接關(guān)聯(lián)，兒童雄激素和雌激素水平相對成人較低，可能是兒童期男女LN比例低于成人的原因之一。

如前所述，原發(fā)性腎小球疾病臨床與病理分布存在相關(guān)性。本中心臨床表現(xiàn)為HU構(gòu)成比為第2位(26.5%)，主要病理表現(xiàn)為IgAN、ML/MCD和MsPGN。 Coppo等[26]報道腎活檢病例中單純性鏡下血尿比例為19.2%，且大部分為IgAN, 病理改變較重，因此認為腎活檢對單純性鏡下血尿仍有較大意義。Brenner等[27]報道36例單純性鏡下血尿患兒經(jīng)腎穿刺后改變治療方案者僅1例，認為從治療角度不應(yīng)進行腎活檢。中國香港[28]和上海[8]報道認為在發(fā)現(xiàn)單純性鏡下血尿后不需要盡早行腎活檢，如有家族史或隨訪過程中出現(xiàn)肉眼血尿、蛋白尿的情況下才需要行腎活檢明確診斷。本中心對單純性鏡下血尿患兒腎活檢指征較嚴(yán)格，一般要求隨訪治療6個月再考慮腎活檢。

23年中，HBVGN、AGN和MsPGN構(gòu)成比呈顯著下降趨勢，這與中國普及乙肝疫苗接種，積極抗感染治療和衛(wèi)生條件改善有關(guān)，也與腎臟病理診斷技術(shù)提高，可以早期鑒別原發(fā)性、繼發(fā)性或遺傳性腎小球疾病(MN、HBVGN、Alport綜合征等)有關(guān)，也與將原先診斷MsPGN的一部分歸為其他病理類型有關(guān)。本研究FSGS占原發(fā)性腎小球疾病的5.3%，國內(nèi)其他地區(qū)同類研究報道為0.8%～12%[1～8],低于韓國[9]、土耳其[12]、新加坡[10]和意大利[26]研究報道，與克羅地亞[14]報道的6.2%較為接近。近年來，中國香港[28]和部分國外學(xué)者[29，30]報道原發(fā)性腎小球疾病中FSGS發(fā)病率有上升趨勢，而本研究發(fā)現(xiàn)FSGS略有下降趨勢，但疾病譜未發(fā)生顯著變化(P>0.05)。這種差異可能與腎活檢人群的選擇不同有關(guān)，也可能與區(qū)域和環(huán)境有關(guān)。

[1]Zhou ZL(周柱亮), Wang JG, Wang YP, et al. Pathological study in 4328 child and adult patients with glomerulopathy. Tianjin Medical Journal(天津醫(yī)學(xué)), 2001,29(3):149-150

[2]Pediatric Nephrology Group, Chinese Pediatric Society(中華醫(yī)學(xué)會兒科學(xué)會腎臟病學(xué)組). Renal biopsy findings in Chinese: a national cooperative study on 2315 cases. Chin J Pediatr(中華兒科雜志),1996,34(5):319-323

[3]Dang XQ(黨西強), Yi ZW, He XJ, et al. Clinicopathologic characteristics of 1316 children with renal disease. Chin J Contemp Pediatr(中國當(dāng)代兒科雜志), 2007,9(2):117-121

[4]Liu GL(劉光陵), Gao YF, Xia ZK, et al. The pathological analysis of 2551 children patients with glomerulopathy. J Med Postgra(醫(yī)學(xué)研究生報), 2011, 24(3):293-297

[5]Zhang W(張偉), Li Q, Zhao XD, et al.Analysis of pathological and clinical manifestations in 377 children with renal disease. Journal of Chongqing Medical University(重慶醫(yī)科大學(xué)學(xué)報), 2008, 22(7):847-850

[6]Wu TH(吳天慧), Li ZH,Duan CR, et al. Pathological analysis of 2887 children with renal diseases.Journal of Chinese Physician(中國醫(yī)師雜志),2010,12(12):1708-1709

[7]Ding Y(丁櫻), Yang XQ. Pathologic analysis of 246 cases with renal biopsy in children. J Appl Clin Pediatr(實用兒科臨床雜志),2009,24(17):1322-1324

[8]Zheng YB(鄭鹢冰), Xu H, Zhou LJ, et al.Time to reflect our renal biopsy indications: a thirty-one-year review of renal biopsy histopathology. Chin J Evid Based Pediatr(中國循證兒科雜志), 2011,06(3):190-198

[9]Choi IJ, Jeong HJ, Han DS, et al. An analysis of 4514 cases of renal biopsy in Korea. Yonsei M J, 2001,42(2):247-254

[10]Yap HK,Murugasu B,Saw AH,et al. Pattern of glomerulonephritis in Singapore children:a renal biopsy perspective. Ann Acad Med Singapore,1989,18(1):35-39

[11]Choi JJ, Joeng HJ, Han DS, et al. An analysis of 2361 cases of renal biospy in Korea. Yonsei M J, 1991,32(1):9-15

[12]Demircin G, Delibas A, Bek K,et al. A one-center experience with pediatric percutaneous renal biopsy and histopathology in Ankara, Turkey. Int Urol Nephrol, 2009,41(4):933-939

[13]Rychlík I, Jancová E, Tesar V, et al. The Czech registry of renal biopsies. Occurrence of renal diseases in the years 1994-2000.Nephro Dial Transplant, 2004,19(12):3040-3049

[14] Bazina M, Glavina-Durdov M, Scukanec-Spoljar M, et al. Epidemiology of renal disease in children in the region of southern Croatia: a 10-year review of regional renal biopsy databases.Med Sci Monit,2007,13(4):172-176

[15]The Chinese Society of Pediatric Nephrology(中華醫(yī)學(xué)會兒科學(xué)分會腎臟病學(xué)組). Analysis of 1268 patients with chronic renal failure in children: a report from 91 hospitals in China from 1990 to 2002.Chin J Pediatr(中華兒科雜志),2004, 42(10)：724-729

[16]Dang XQ(黨西強),Cao Y, Yi ZW, et al.Pathological features and clinical manifestations in 313 children with nephropathy under 6.J Cent South Univ(Med Sci)(中南大學(xué)學(xué)報醫(yī)學(xué)版)，2008，33(3)：227-232

[17]Liu GL(劉光陵), Gao YF, Xia ZK, et al. Clinical analysis for the characteristics of renal pathology in 430 cases of junior children. Tianjin Medical Journal(天津醫(yī)學(xué)), 2005，33(3)：142-144

[18]Churg J,Sobin LH．Renal disease：classification and atlas of glomerular disease．Tokyo：Igaku-Shoin，1982.425

[19]Churg J, Bernstein J, Glassock RJ. Renal disease： classification and atlas of glomerular disease．2nd edition．New York：Igaku-Shoin，1995．42.

[20] 全國腎活檢病理診斷研討會．腎活檢病理診斷標(biāo)準(zhǔn)指導(dǎo)意見.Chin J Nephrol(中華腎臟病雜志)，2001，17(4)：270-275

[21]Pediatric Nephrology Group (中華醫(yī)學(xué)會兒科學(xué)會腎臟病學(xué)組), Chinese Pediatric Society.Clinical classification,diagnosis and treatment of glomerular diseases in children. Chin J Pediatr(中華兒科雜志)，2001，39(12)：746-749

[22] Manzi S. Epidemiology of systemic lupus erythematosus. Am J Manag Care, 2011, 7(16):474-479

[23] Kanda N, Tamaki K. Estrogen enhances immunoglobulin production by human PBMCs. J Allergy Clin Immunol, 1999, 103(2):282-288

[24] Rider V, Foster RT, Evan M, et al. Gender differences in autoimmune diseases: Estrogen increase calcineurin expression in systemic lupus erythematosus. Clin Immunol Immunolpathol, 1998,89(2):171-180

[25] Suzuki T, Suzuki N, Daynes RA, et al. Dehydroepiandroe-piandrosterone enhances IL-21 production and cytotoxic effector function of human T cells. Clin Immunol Immunopathol, 1991,61(2):202-211

[26] Coppo R, Gianoglio B, Porcellini MG, et al. Frequency of renal diseasea and clinical indications for renal biopsy in children (report of the Italian National Registry of Renal Biopsies in Children). Nephro Dial Transplant, 1998, 13(2):293-297

[27] Brenner BM. The kidney.6th ed.Philadelphia:W.B.Saunders Co, 2000. 1150-1152,1265-1266

[28]Yuen LK, Lai WM, Lau SC, et al. Ten-year review of disease pattern from percutaneous renal biopsy: an experience from a paediatric tertiary renal centre in HongKong. Hong Kong Med J,2008,14(5):348-355

[29] Filler G, Yong E,Geier P, et al. Is there really an increase in non-minimal change nephrotic syndrome in children? Am J Kidney dis, 2003, 42(6): 1107-1113

[30]Borges FF, Shiraichi L, da Silva MP, et al. Is focal segmental glomerulonephritis increasing in patients with nephritic syndrome? Pediatr Nephrol, 2007, 22(9): 1309-1313