王 莉， 趙 競， 孫 俊， 楊紹春， 蔡 怡， 賀錚錚， 劉彥麗， 田春洪 ， 指 導： 張 震

(云南省中醫(yī)中藥研究院， 云南 昆明 650223)

自上個世紀80年代以來，世界范圍內(nèi)的毒品蔓延泛濫，危害著人類的健康和社會的安寧，已成為嚴重的國際性公害，引起了全世界的關注。中國的毒品問題同樣也呈現(xiàn)一個發(fā)展蔓延的趨勢，禁毒戒毒工作將是一個漫長的過程和長期的任務。

對海洛因依賴的成癮和戒斷機理的研究一直是醫(yī)學界關注的熱點。中醫(yī)藥戒毒歷史悠久，經(jīng)過長期臨床實踐，中醫(yī)藥對毒品成癮、海洛因依賴者急性脫毒期(即戒斷期)的診治已經(jīng)形成初步的治療思路，并有較好的治療方案和藥品，但對海洛因依賴者脫毒后康復期稽延性戒斷綜合征的診治尚無十分有效的方法。而稽延性戒斷綜合征是指海洛因依賴者在急性戒斷綜合征之后持續(xù)存在的一組綜合征，包括精神癥狀(情緒焦慮、藥物渴求)和軀體癥狀(軀體不適、睡眠障礙)，這組綜合征可能延續(xù)數(shù)月，甚至數(shù)年，身心功能障礙，交互影響，困擾著戒毒者，如果不給予干預，很難自行緩解。筆者對156名符合納入標準的吸毒人員進行了初步調(diào)查，以了解海洛因依賴者脫毒后的稽延性戒斷綜合征癥狀和證候。

1 臨床資料

1.1 診斷標準

1.1.1 海洛因依賴診斷標準 依據(jù)國際疾病分類第10版(ICTO-10)精神與行為障礙分類中的阿片類藥物依賴診斷標準。

1.1.2 證候診斷標準 參照國家技術監(jiān)督局1997年頒布的中華人民共和國國家標準《中醫(yī)臨床診療術語·證候部分》、《中醫(yī)診斷學》教材等相關的證候診斷標準，按照主證、次證及相應的選擇條件，進行統(tǒng)一的辨證。

1.2 納入標準 ①持續(xù)攝入海洛因大于3個月，符合海洛因依賴診斷標準。②尿嗎啡檢查陽性后，經(jīng)自然脫毒30 d以上，未進行過藥物脫毒治療，尿嗎啡檢查陰性者。③年齡18～55歲中國籍男性和女性，小學以上文化程度。④同意參加本項研究。

1.3 排除標準 ①觀察對象合并HIV/AIDS，嚴重的心血管系統(tǒng)、呼吸系統(tǒng)、消化系統(tǒng)、血液系統(tǒng)、泌尿系統(tǒng)、神經(jīng)系統(tǒng)疾病者，重度精神疾病者，有嚴重外傷未痊愈者，懷孕或哺乳期婦女。②在觀察期間進行藥物脫毒治療。③觀察時間不滿12個月者。④觀察對象脫毒后復吸或失去聯(lián)系2月以上者。⑤觀察對象死亡。

2 調(diào)查方法

根據(jù)脫毒時間將調(diào)查對象分為稽延早期(即軀體癥狀期，戒斷后30～180 d)、中期(戒斷后180～360 d)和后期(即心癮期，戒斷后360 d以上)，每期隨機選擇52例，3期共156例進行流行病學調(diào)查研究。調(diào)查采用實名或匿名一對一問卷調(diào)查和自填量表的方式，記錄中醫(yī)癥狀、體征資料。

3 調(diào)查質(zhì)量控制

嚴格執(zhí)行本課題調(diào)查方案，減少選擇性偏倚和測量性偏倚。

(1)固定調(diào)查人員：經(jīng)過統(tǒng)一培訓考核合格的中醫(yī)師5人為一線調(diào)查員，由張震研究員和經(jīng)驗豐富的主任醫(yī)師具體指導，進行現(xiàn)場調(diào)查。

(2)統(tǒng)一診察標準：嚴格執(zhí)行統(tǒng)一的臨床癥狀標準。

(3)統(tǒng)一調(diào)查表格：采用統(tǒng)一的《中醫(yī)證候調(diào)查表》、焦慮自評量表(SAS)、自評抑郁量表(SDS)。

4 數(shù)據(jù)處理

病例調(diào)查結束后，采用SAS、SPSS等統(tǒng)計分析軟件處理。計量資料實驗數(shù)據(jù)用均數(shù)、標準差描述，計數(shù)資料用率、百分比、卡方檢驗描述。

5 結果

5.1 一般資料 共納入病例156例，其中男141例(90.38%)，女15例(9.62%)；年齡分布主要集中在20～40歲青壯年，年齡最小18歲，最大56歲，平均年齡37.28±15.43歲；民族有漢族、回族、壯族、彝族、苗族等，以漢族最多87人(55.77%)，其他依次為回族、壯族、彝族、苗族；婚姻狀況構成比為未婚者98人(62.82%)、已婚者32人(20.51%)、離婚者26人(16.67%)；職業(yè)構成比為無業(yè)人員(37.82%)、農(nóng)民(37.82%)、工人(8.97%)、個體經(jīng)營者(6.41%)、公司職員(5.13%)、專業(yè)技術人員(0.64%)；文化程度構成比為中學55.13%、小學39.1%、大學5.77%。

5.2 3期癥狀變化 癥狀按照早期出現(xiàn)率的高低順序排列，與中期、晚期組進行卡方檢驗組間比較，結果見表1。

表1 三期癥狀分布情況表

注：*P<0.05，**P<0.01

通過表1，可看出稽延性戒斷綜合征3期主要癥狀分布特點，出現(xiàn)頻次較高的共性癥狀，如乏力、盜汗、關節(jié)疼痛、肌肉疼痛、焦慮不安、入睡困難、早醒、易醒、煩躁不安、渴望吸毒、頭痛等；早期是以乏力、盜汗、心慌、肌肉疼痛、關節(jié)疼痛、渴望吸毒、頭痛、入睡困難、腰膝酸軟等；中期是以肌肉疼痛、渴望吸毒、心慌、關節(jié)疼痛。對3期癥狀進行分析，隨著脫毒時間延長，癥狀逐漸減少、減輕，如乏力、盜汗、心慌等提示氣虛、陰虛的癥狀出現(xiàn)頻率逐漸降低，睡眠障礙、煩躁、疼痛的出現(xiàn)頻率變化不大。

5.3 焦慮自評量表(SAS)、自評抑郁量表(SDS)標準分值變化 見表2。

表2 3期焦慮自評量表(SAS)、自評抑郁量表(SDS)標準分值變化( ±s )

表2 3期焦慮自評量表(SAS)、自評抑郁量表(SDS)標準分值變化( ±s )

量表早期分值中期分值后期分值焦慮自評量表自評抑郁量表59 75±10 3560 23±11 9747 46±9 8354 72±8 4641 21±11 5746 35±12 22

經(jīng)統(tǒng)計，3期調(diào)查對象均存在不同程度的抑郁和焦慮癥狀，早期52例中有31例SAS得分>50，焦慮癥狀出現(xiàn)率為59.62%；26例SDS得分>53，抑郁癥狀出現(xiàn)率為50%，20例(38.49%)調(diào)查對象有抑郁和焦慮癥狀，11例(21.15%)僅有焦慮癥狀，6例(11.54%)僅有抑郁癥狀。中期52例中有26例SAS得分>50，焦慮癥狀出現(xiàn)率為50%；22例SDS得分>53，抑郁癥狀出現(xiàn)率為42.31%；17例(32.69%)調(diào)查對象有抑郁和焦慮癥狀，9例(17.31%)僅有焦慮癥狀，5例(9.62%)僅有抑郁癥狀。后期52例中有16例SAS得分>50，焦慮癥狀出現(xiàn)率為30.77%；19例SDS得分>53，抑郁癥狀出現(xiàn)率為36.54%；10例(19.23%)調(diào)查對象有抑郁和焦慮癥狀，6例(11.54%)僅有焦慮癥狀，9例(17.31%)僅有抑郁癥狀。

5.4 證候分布特點 參照《中醫(yī)臨床診療術語·證候部分》、《中醫(yī)診斷學》教材等相關的證候診斷標準進行統(tǒng)一的辨證。復合證候分解成單證進行統(tǒng)計。采用spss17.0統(tǒng)計分析軟件，以描述性統(tǒng)計方法統(tǒng)計各期證候出現(xiàn)的頻數(shù)和百分比。結果見表3、表4。

表3 3期證候分布情況表

表4 證型組合形式

由表3、表4可知，根據(jù)出現(xiàn)頻數(shù)2次以上的證候有15種：肝郁脾虛、肝郁氣滯、肝腎虧虛、心腎不交、心脾兩虛、脾腎兩虛、肝經(jīng)郁熱、脾胃虧虛、肝陽上亢、心火亢盛、氣陰兩虛、瘀血阻滯、氣血虧虛、氣滯血瘀、濕熱中阻。隨著脫毒時間的延長，證候有以下變化特點：心腎不交、肝陽上亢、瘀血阻滯隨著脫毒時間的延長，出現(xiàn)的頻率增加；肝郁氣滯、心脾兩虛、濕熱中阻、肝經(jīng)郁熱隨著脫毒時間的延長，出現(xiàn)的頻率降低；肝郁脾虛、肝腎虧虛、氣陰兩虛、氣血虧虛、脾腎兩虛、脾胃虧虛、心火熾盛隨著脫毒時間的延長，出現(xiàn)的頻率無明顯組間差異。證型組合常以多種證型組成的復合證候為主，其中以2證組合多見，其次為3證組合，復合證候中多以具體證候合并基礎證候出現(xiàn)；各期證型組合無明顯差異。

6 小結

本研究將海洛因依賴者脫毒后稽延性綜合征依據(jù)脫毒時間和癥狀體征初步分為3期：早期、中期、晚期，并對3期的中醫(yī)證候特點進行初步觀察。

通過以上研究發(fā)現(xiàn)該綜合征的癥狀、證候出現(xiàn)頻率是動態(tài)變化的并呈現(xiàn)一定的規(guī)律性。癥狀隨著脫毒時間延長，逐漸減輕，但減輕過程非常緩慢；證候的組合形式、組合形態(tài)也是動態(tài)變化的，不同時期均有2個或3個證候以上同時存在的證型組合。提示海洛因依賴者脫毒后稽延性綜合征的病情較復雜，癥狀分布既有精神癥狀(情緒焦慮、藥物渴求等)，又有軀體癥狀、體征(軀體不適，睡眠障礙等)，病變部位涉及多個臟腑，病機瘀、熱、虛、實錯綜復雜，發(fā)病是正邪相爭、虛實錯雜的演變過程。與文獻中斷癮后諸癥的主要病機為煙毒余邪稽留，經(jīng)氣血脈瘀遏，氣血津液受損，臟腑陰陽失和而見毒瘀互阻，寒熱錯雜，虛實互見，諸病叢生的病機是相符的。本研究表明肝郁、血瘀、氣虛為貫穿全病程的重要病機，涉及的臟腑主要為肝、心、腎、脾；文獻研究集中在肝腎為主，本人認為心、脾的病變也應引起重視。本病后期癥狀表現(xiàn)主要為心癮和睡眠障礙，應與脾虛、心神的失常有關。

證候是中醫(yī)診斷、治療和評價疾病的重要依據(jù)，證候的研究難點是證候是動態(tài)的，其組合的復雜性、多變性，不能用少數(shù)固定的證型概括全部病例，也不可能用一個證型概括一個病人的全過程。要想全面的、完整的認識疾病，只有把握其證候的動態(tài)演變規(guī)律。

目前對海洛因依賴者脫毒后稽延性綜合征的病因病機、證候特點和辨證分型方面缺乏統(tǒng)一標準，由于研究方法欠規(guī)范，缺乏大樣本、多中心的研究，使該綜合征中醫(yī)證候的研究發(fā)展受到了很大的限制；本項研究病例數(shù)相對較少，只是單中心小樣本的研究，尚有待于大樣本、多中心的研究加以證實和完善。因此應進行大規(guī)模、多中心證候分布規(guī)律研究，制訂證候的相關標準，為建立本病的中醫(yī)診療體系奠定基礎。

[1]秦伯益.戒毒現(xiàn)狀縱橫談[J].中國藥物依賴性雜志，1999，8(2)；81～85.