劉金萍 周慧芳 張靜

1 天津醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院耳鼻喉科(天津 300052)

梅尼埃病是一種原因不明的、以膜迷路積水為主要病理特征的內(nèi)耳病，臨床表現(xiàn)為反復(fù)發(fā)作性眩暈，波動(dòng)性、進(jìn)行性感音神經(jīng)性聽力下降，耳鳴，可有耳內(nèi)脹滿感[1]，男女發(fā)病無差異。但臨床上所有典型癥狀都存在的患者并不常見，給診斷帶來困難。甘油滲透壓高且分子直徑小，可穿過血管紋邊緣細(xì)胞膜上的小孔，進(jìn)入胞內(nèi)增加細(xì)胞內(nèi)的滲透壓，胞內(nèi)滲透壓增高可吸收內(nèi)淋巴液中的水分，然后轉(zhuǎn)入細(xì)胞間隙內(nèi)，并由血管紋輸出，內(nèi)淋巴液由此減少，膜迷路水腫減輕，聽力因而得到暫時(shí)的改善，表現(xiàn)為純音聽閾降低、耳蝸電圖-SP幅值減小、耳聲發(fā)射由無到有等。本研究觀察梅尼埃病患者及非梅尼埃病眩暈患者服甘油前后純音聽閾、耳蝸電圖及DPOAE的變化，旨在探討這三種檢測(cè)方法甘油試驗(yàn)對(duì)梅尼埃病的不同診斷價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 病例納入標(biāo)準(zhǔn)及分組 選擇由天津醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院耳鼻喉科確診為梅尼埃病的患者63例為研究對(duì)象，男30例， 女33例，年齡20～58歲，平均41.4±7.3歲，病程1.4～20.5年，平均14.3±6.1年，均無神經(jīng)系統(tǒng)陽性體征，顱腦CT及腦血管多普勒檢查均無異常，血壓及血糖均正常，均無噪聲接觸史、耳毒性藥物應(yīng)用史、中耳炎及耳部外傷史，均符合梅尼埃病診斷標(biāo)準(zhǔn)[2]。選擇同期就診的性別、年齡、癥狀與梅尼埃病患者相匹配的非梅尼埃病眩暈患者63例作為對(duì)照，再將上述受試者隨機(jī)分成A、B、C三組，每組由梅尼埃病患者21例和非梅尼埃病眩暈患者21例組成。

1.2 檢測(cè)方法

1.2.1 所有患者均于發(fā)病期行甘油試驗(yàn)，測(cè)試當(dāng)晨禁食、水，按1.2 ml/kg甘油加等量生理鹽水一次服下，于服甘油前及服用甘油后1、2、3 h分別觀察A組純音測(cè)聽的變化，B組耳蝸電圖的變化，C組DPOAE的變化。所有患者只測(cè)患耳或癥狀較重耳。

1.2.2 純音聽閾、耳蝸電圖及DPOAE測(cè)試 在隔聲室內(nèi)，使用經(jīng)聲學(xué)校準(zhǔn)后的Interacoustic AC-40純音聽力計(jì)，采用上升法記錄A組所有患者125～8 000 Hz純音聽閾。耳蝸電圖測(cè)試：在隔聲室內(nèi)，使用Madsen2260記錄儀，對(duì)B組患者進(jìn)行耳蝸電圖測(cè)試記錄電極置于外耳道深部，以剛接觸鼓膜為度，參考電極置于同側(cè)乳突部，地極置于前額發(fā)際正中，帶通濾波為0.1～2 kHz，掃描分析時(shí)間為10 ms，疊加1 000次，刺激聲為短聲，強(qiáng)度為90 dB HL，描計(jì)患耳或癥狀較重耳-SP/AP比值。DPOAE測(cè)試：在隔聲室內(nèi)，以Madsen 公司CAPELLA耳聲發(fā)射儀對(duì)C組患者進(jìn)行DPOAE測(cè)試，使用2個(gè)初始純音信號(hào)f1和f2，f1:f2=1.22，f2頻率范圍500～8 000 Hz，強(qiáng)度為65 dB SPL，f1強(qiáng)度為55 dB SPL，選擇0.5、0.75、1.0、2.0、4.0、6.0、8.0 kHz，測(cè)試各頻率的DPOAE幅值，以高于本底噪聲3 dB為反應(yīng)出現(xiàn)的標(biāo)準(zhǔn)，繪制DPOAE圖。

1.3 陽性判斷標(biāo)準(zhǔn) A組純音測(cè)聽甘油試驗(yàn)陽性標(biāo)準(zhǔn)[3，4]：①250、500、1 000 Hz氣導(dǎo)平均聽閾改善≥15 dB，或兩個(gè)相鄰頻率改善≥10 dB；②250～4 000 Hz間任何一個(gè)頻率改善≥15 dB。B組耳蝸電圖甘油試驗(yàn)陽性[5]標(biāo)準(zhǔn)：耳蝸電圖-SP/AP比值≥0.40的患者服用甘油后-SP/AP<0.4或-SP/AP比值較服甘油前減小值≥15%。C組以服用甘油后DPOAE幅值較服用甘油前至少在2個(gè)頻率上升≥5 dB[6]或DPOAE反應(yīng)由無到有為陽性標(biāo)準(zhǔn)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS13.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行四格表χ2檢驗(yàn)，P<0.05差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 A、B、C三組受試者甘油試驗(yàn)最高陽性率見表1。每組梅尼埃病與非梅尼埃病眩暈患者甘油試驗(yàn)陽性率差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，三組非梅尼埃病眩暈患者甘油試驗(yàn)的陽性率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P≥0.05)。

表1 三組甘油試驗(yàn)結(jié)果(例)

注：與同組非梅尼埃病患者相比較，*P<0.05，**P<0.01

A組所有梅尼埃病患者純音聽閾改善10～25 dB，平均16±7.8 dB，其高峰均在服用甘油后2 h。以聽力損失主要累及的頻率將A組梅尼埃病患者服甘油前純音聽力圖分為平坦型(8例)、上升型(10例)和下降型(3例)，其中上升型甘油試驗(yàn)陽性5例，平坦型陽性3例。非梅尼埃病患者中有1例出現(xiàn)純音測(cè)聽甘油試驗(yàn)陽性，為遲發(fā)性膜迷路積水患者。

B組梅尼埃病患者服用甘油前耳蝸電圖-SP/AP≥0.4者15例，其中8例服甘油后-SP/AP<0.4；服甘油前-SP/AP<0.4者6例，其中3例服用甘油后-SP/AP減小值≥15%，均出現(xiàn)在服甘油后2小時(shí)。非梅尼埃病眩暈患者中有2例耳蝸電圖甘油試驗(yàn)陽性，分別為突聾伴眩暈患者及頸性眩暈患者。

C組梅尼埃病患者服甘油前0.5、1.0、2.0、4.0 kHz的平均氣導(dǎo)聽閾(PTA)≥40 dB HL 13例，其DPOAE反應(yīng)缺失；PTA≤35 dB HL伴低頻聽力下降5例，其DPOAE低頻或低中頻振幅下降或反應(yīng)缺失；PTA正常3例，其DPOAE有不同程度的高頻或高、中頻或低頻振幅下降或反應(yīng)缺失。服用甘油后：3例聽力正常的受試者均為陽性，5例PTA≤35 dB HL的受試者中有4例為陽性，13例PTA≥40 dB HL的受試者中有5例陽性，均在服用甘油后2小時(shí)出現(xiàn)。本組非梅尼埃病眩暈患者甘油試驗(yàn)陽性有2例，均為突聾伴眩暈患者。

2.2 三組中梅尼埃病患者服用甘油后1、2、3 h陽性率不同，服用甘油后2 h陽性率最高(P<0.05)(表2)。

表2 三組梅尼埃病患者服甘油后1、2、3 h甘油試驗(yàn)陽性率比較(例，%)

3 討論

梅尼埃病的診斷目前在很大程度上依靠典型病史和聽-前庭功能檢查，尚無統(tǒng)一的特異性診斷標(biāo)準(zhǔn)。甘油具有高滲透壓，自1967年Klockhaff等[3]首先對(duì)10例典型梅尼埃病患者行甘油試驗(yàn)改善聽力以來，不少學(xué)者對(duì)甘油試驗(yàn)的有關(guān)問題進(jìn)行了多方面的研究。本研究中，三組中梅尼埃病患者甘油試驗(yàn)陽性率均較非梅尼埃病患者高，三組非梅尼埃病眩暈患者甘油試驗(yàn)陽性率比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，說明甘油試驗(yàn)對(duì)梅尼埃病的診斷價(jià)值是肯定的。

傳統(tǒng)的甘油試驗(yàn)是以服用甘油后純音聽閾下降作為陽性標(biāo)準(zhǔn)的。純音測(cè)聽是主觀測(cè)聽，受患者心理因素的影響，服用甘油后患者可能出現(xiàn)頭痛、頭暈、惡心、嘔吐等不良反應(yīng)，也會(huì)影響其對(duì)聲音的判斷，因而對(duì)結(jié)果會(huì)造成一定的影響。而耳蝸電圖和DPOAE測(cè)試不受患者主觀心理因素的影響，故對(duì)梅尼埃病的診斷更準(zhǔn)確客觀。本研究中A組甘油試驗(yàn)陽性率明顯比其他二組低，說明甘油試驗(yàn)中用耳蝸電圖和DPOAE測(cè)試能在一定程度上提高梅尼埃病患者的陽性率。

耳蝸電圖是在聲音刺激下內(nèi)耳產(chǎn)生的三種電反應(yīng)的描記圖，由于梅尼埃病患者內(nèi)淋巴囊積水引起基底膜不對(duì)稱運(yùn)動(dòng)，出現(xiàn)-SP振幅異常增高，因而-SP/AP比值增大，服用甘油后內(nèi)淋巴積水改善，-SP振幅減小，-SP/AP比值相應(yīng)減小。本研究中B組梅尼埃病患者耳蝸電圖甘油試驗(yàn)陽性者中包括服用甘油前耳蝸電圖陰性(即-SP/AP<0.4)的患者，說明服甘油前耳蝸電圖陰性的患者觀察其服甘油后耳蝸電圖的動(dòng)態(tài)變化，能提高耳蝸電圖對(duì)梅尼埃病的診斷率。

耳聲發(fā)射對(duì)早期梅尼埃病的診斷有重要的應(yīng)用價(jià)值。梅尼埃病患者的耳聲發(fā)射甘油試驗(yàn)表現(xiàn)為服用甘油后患耳瞬態(tài)誘發(fā)耳聲發(fā)射(TEOAE)主頻峰向高頻移動(dòng)，DPOAE幅值明顯提高及檢出閾降低[7,8]。Sakashita等[9]對(duì)梅尼埃病患者進(jìn)行甘油試驗(yàn)，63.9%(14/22)患者TEOAE出現(xiàn)陽性，而90.9%(20/22)DPOAE出現(xiàn)陽性。Cianfrone等[10]報(bào)道服用甘油后75%梅尼埃病患者的DPOAE幅值明顯上升，25%梅尼埃病患者DPOAE從無到有。本研究中C組梅尼埃病患者服甘油前DPOAE均有不同程度的幅值降低或反應(yīng)缺失，在服甘油后57.14%的病例甘油試驗(yàn)陽性。

綜上所述，文中結(jié)果證實(shí)耳蝸電圖甘油試驗(yàn)和DPOAE甘油試驗(yàn)優(yōu)于純音測(cè)聽甘油試驗(yàn)，對(duì)梅尼埃病的診斷更準(zhǔn)確客觀，但每項(xiàng)檢查都有一定的局限性；因此，對(duì)梅尼埃病患者尤其是不典型病例進(jìn)行甘油試驗(yàn)時(shí)加作耳蝸電圖、DPOAE甘油試驗(yàn)或者聯(lián)合應(yīng)用之，能提高梅尼埃病的確診率。

1 黃選兆，汪吉寶，孔維佳．實(shí)用耳鼻喉科頭頸外科學(xué)[M]．第2版．北京：人民衛(wèi)生出版社，2009.959～960.

2 中華耳鼻咽喉頭頸外科雜志編輯委員會(huì)，中華醫(yī)學(xué)會(huì)耳鼻咽喉科學(xué)分會(huì)．梅尼埃病的診斷依據(jù)和療效評(píng)估[J]．中華耳鼻咽喉頭頸外科雜志，2007,42：163.

3 廉能靜，黃魏寧，王增勤，等．對(duì)美尼爾氏病行半量甘油試驗(yàn)的臨床觀察[J]．臨床耳鼻咽喉雜志，1989,3：29.

4 宋紀(jì)如.美尼爾氏病[M]．長沙：湖南科學(xué)技術(shù)出版社，1984.96～96.

5 易茂君.耳蝸電圖配合甘油試驗(yàn)對(duì)梅尼埃病的診斷意義[J]．臨床耳鼻咽喉學(xué)雜志，1996，10：236.

7 別旭，李旭敬，呂宏光，等．畸變產(chǎn)物耳聲發(fā)射甘油試驗(yàn)在內(nèi)淋巴積水早期診斷中的價(jià)值[J]．聽力學(xué)及言語疾病雜志，2004，12：303.

8 郭維，張素珍，李興啟．瞬態(tài)耳聲發(fā)射的主頻對(duì)梅尼埃病的診斷價(jià)值[J]．聽力學(xué)及言語疾病雜志，1998,6：174.

9 Sakashita T， Kubo T， Kyunai K， et al． Changes in otoacoustic emission during the glycerol test in the ears of patients with Meniere's disease[J]．Nihon Jibiinkoka Gakkai Kaiho，2001，104：682.

10 Cianfrone G， Ralli G，F(xiàn)abbricatore M， et al． Distortion product otoacoustic emmissions in Ménière's disease[J]．Scand Audiol， 2000，29：111.