葉放蕾 王樂 陳蓓 高佩

1 鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院耳鼻咽喉科(鄭州 450002)

耳鳴為無外界聲源刺激情況下所感知的聲音感覺[1]。耳鳴患者對其耳鳴特征的描述各不相同，對耳鳴音調(diào)和響度的匹配是對耳鳴定性、定量分析的方法之一，也是對耳鳴患者提供個性化治療的參考依據(jù)，因此，有必要對耳鳴患者進(jìn)行耳鳴的心理聲學(xué)評估。本研究對159例以耳鳴為第一主訴的患者進(jìn)行耳鳴病史詢問，并用耳鳴綜合診斷治療儀TTS-1000A對其進(jìn)行測試，分析其耳鳴的心理聲學(xué)特征，為耳鳴的心理聲學(xué)治療提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 研究對象 以2011年3 月～5月就診于鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院耳科門診以耳鳴為第一主訴的159例主觀性耳鳴患者為研究對象，年齡12～79歲，平均42.75±15.20歲,年齡段分布見圖1；其中男性91例(57.23%), 平均年齡為41.57±15.06歲; 女性68例(42.76%),平均年齡為44.32±15.36歲;男女年齡差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=1.13,P>0.05)。

圖1 159例耳鳴患者年齡分布

納入標(biāo)準(zhǔn)：所有患者均通過病史采集、 體格檢查及詳細(xì)的耳鼻咽喉?？茩z查, 通過純音測聽、聲導(dǎo)抗、耳聲發(fā)射、顳骨CT和/或腦MRI檢查等排除血管、腫瘤及肌源性等客觀性耳鳴。排除標(biāo)準(zhǔn)為：近一周內(nèi)接觸過強(qiáng)噪聲;近3 天內(nèi)服用中樞鎮(zhèn)靜劑;不能夠理解檢測目的無法配合檢測者;檢測前夜休息欠佳者。

159例 中，左耳鳴47例(29.56%)，右耳鳴44例(27.67%)，雙耳鳴68例(42.77%)。急性(病程在3個月之內(nèi))耳鳴44例(27.67%)，亞急性耳鳴(病程在3個月以上至1年)43例(27.04%)，慢性耳鳴(病程大于1年)72例(45.28%)。

1.2 研究方法 對159例耳鳴患者進(jìn)行病史詢問后均使用tinnitest- 1000A耳鳴綜合診療儀進(jìn)行耳鳴心理聲學(xué)檢測，測試耳即為耳鳴耳，雙側(cè)耳鳴患者以耳鳴最響或最明顯耳為測試耳，如果雙側(cè)耳鳴一致，測試其中一側(cè)，即均測試單耳。

1.2.1 純音聽閾測試及分組 采用上升法檢測患耳純音聽閾，將言語頻率平均聽閾≤25 dB HL的患者分為正常聽力組，將平均聽閾>25 dB HL的患者分為聽力損失組。

1.2.2 匹配耳鳴頻率和響度[2]耳鳴的頻率匹配采用雙音選擇法，即將兩種音調(diào)的聲音給患者聽，要求患者選擇接近自已耳鳴的聲音，如此反復(fù)，直到找到耳鳴的頻率。響度匹配采用感覺級，經(jīng)患耳耳機(jī)給聲(頻率為已測得的耳鳴頻率)，以1 dB為一擋，逐步增加測試音的強(qiáng)度，直至恰好掩蔽耳鳴聲。

1.2.3 測試最小掩蔽級并繪制掩蔽曲線 最小掩蔽級(minimum masking level, MML) 為剛好使耳鳴消失的最小掩蔽聲聲強(qiáng)( 純音或窄帶噪聲)。按照聽力圖形式記錄的MML 的連線稱為耳鳴掩蔽聽力圖, 再根據(jù)其特點(diǎn)進(jìn)行Feldman分類[3]，分為:匯聚型、重疊型、間距型、分離型和不能掩蔽型(阻尼型)。

1.2.4 測試殘余抑制效應(yīng) 給予耳鳴主調(diào)掩蔽閾上 10 dB 的純音或窄帶噪聲 1 分鐘,觀察掩蔽聲停止后耳鳴的變化,并記錄變化的時(shí)間。如果耳鳴消失或減輕(通常為數(shù)秒到數(shù)分鐘) ,即為后效抑制試驗(yàn)陽性或部分陽性; 耳鳴無變化或加重為后效抑制試驗(yàn)陰性或反彈[4]。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS17.0軟件,對檢測結(jié)果行卡方檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

2.1 159例患者耳鳴的主調(diào)頻率及響度 159例耳鳴患者中，耳鳴主調(diào)為純音者103例(64.78%，103/159)，窄帶噪音37例(23.27%)，其他(包括囀音、耳鳴音無明確主頻者)19例(11.95%)(表1)，可見，耳鳴主調(diào)頻率為8 000 Hz者最多，占36.48%。耳鳴響度<5 dB SL(平均聽閾閾上強(qiáng)度級)者80例(50.31%)，6～10 dB SL者29例(18.24%)，11～15 dB SL者17例(10.69%)，16～20 dB SL者9例(5.66%)，20 dB SL以上者14例(8.81%)，10例(6.29%)未能匹配。

表1 159例耳鳴患者耳鳴主調(diào)聲頻率分布

2.2 耳鳴掩蔽測試結(jié)果 159例中，耳鳴佛德曼曲線以匯聚型最多，有63例(39.62%)，其次是重疊型50例(31.45%)，間距型30例(18.87%)，未能匹配10例(6.29%)，阻尼型4例(2.52%)，分離型2例(1.56%)。殘余抑制時(shí)間小于60秒75例(47.17%)，61～120秒20例(12.58%)，121秒以上2例(1.26%)。抑制試驗(yàn)部分陽性者最多，有90例(56.60%)；陽性7例(4.40%)，陰性47例(29.56%)，反彈5例(3.14%)，未能匹配10例(6.29%)。

2.3 耳鳴抑制試驗(yàn)與聽力的關(guān)系 159例耳鳴患者中有117例(73.58%)伴聽力下降，剔除測試時(shí)無耳鳴的患者10例(7例聽力下降及3例聽力正常者)后，對聽力下降者110例和聽力正常者39例進(jìn)一步行耳鳴抑制試驗(yàn)與聽力關(guān)系的研究，結(jié)果顯示聽力下降組中耳鳴抑制試驗(yàn)為陽性或部分陽性者77例(77/110，70%)，聽力正常組中耳鳴抑制試驗(yàn)為陽性或部分陽性者20例(20/39,51.28%)，χ2檢驗(yàn)顯示，前者顯著高于后者(χ2=4.440，P<0.05)。兩組耳鳴患者掩蔽曲線類型及殘余抑制試驗(yàn)結(jié)果見表2，在掩蔽曲線為匯聚型的聽力下降組中殘余抑制試驗(yàn)陽性和部分陽性率(73.33%，33/45)較其它組增高(χ2=9.757，P<0.05)。

3 討論

本研究中45.28%的患者是病程一年以上的慢性耳鳴患者，且73.58%患者伴聽力下降，在這些患者中尤其是輕度聽力下降的感音神經(jīng)性聾者， 耳鳴往往是最主要的臨床表現(xiàn)，若患者對耳鳴不夠重視，則可能延誤最佳治療時(shí)機(jī)。因此應(yīng)加強(qiáng)耳鳴危害的教育，盡量做到早發(fā)現(xiàn)早治療。

表2 聽力下降及聽力正常的耳鳴患者掩蔽曲線類型與殘余抑制效應(yīng)結(jié)果(例)

耳鳴音調(diào)和響度匹配是目前對耳鳴定性、定量分析的主要檢測方法，而且設(shè)備簡單便于臨床廣泛應(yīng)用。從本研究結(jié)果可見耳鳴主調(diào)頻率為4 000 Hz以上者最多(占69.82%)，提示耳鳴頻率以高調(diào)者居多；耳鳴主頻率為純音性質(zhì)的占64.78%，與既往研究[6]接近。本組對象中耳鳴響度≤5 dB SL 者占50.31%，≤10 dB SL 者占68.55%,提示大多數(shù)患者耳鳴響度不大，導(dǎo)致耳鳴成為第一主訴可能還有其他的原因，如心理因素[7]、患者對耳鳴的耐受程度以及耳鳴對患者工作、學(xué)習(xí)、睡眠的影響等。本組159例患者中有10例患者未能匹配到與主訴一致的耳鳴響度，分析其原因除患者沒有理解檢測意圖配合不佳外，部分患者可能不是真正的沒有外界聲源刺激產(chǎn)生對聲音的感覺。

目前治療耳鳴有很多方法, 包括配戴助聽器、藥物治療、電刺激療法、掩蔽治療及心理治療等，掩蔽治療是耳鳴的有效治療方法之一,但應(yīng)嚴(yán)格篩選掩蔽治療的適應(yīng)證, 為不同的耳鳴患者提供個性化的治療方案,以提高治療的針對性、有效性。耳鳴殘余抑制試驗(yàn)不僅是診斷耳鳴的重要方法之一，也對篩選耳鳴掩蔽治療有一定意義，殘余抑制試驗(yàn)完全陽性與部分陽性患者可進(jìn)行掩蔽治療，陰性和反彈患者則不推薦掩蔽治療。本研究中該實(shí)驗(yàn)陽性與部分陽性患者占61.01%，且聽力下降組中殘余抑制試驗(yàn)陽性者和部分陽性者明顯多于聽力正常組(P<0.05)，提示聽力下降組患者的耳鳴更容易被掩蔽，可行掩蔽治療。這可能與耳鳴的發(fā)生機(jī)制有關(guān)，耳鳴的發(fā)病學(xué)說認(rèn)為耳蝸毛細(xì)胞的損害是耳鳴發(fā)生的主要機(jī)制之一,毛細(xì)胞的損傷可產(chǎn)生持久的去極化狀態(tài),繼而引起神經(jīng)元產(chǎn)生異常的自發(fā)性放電信號,異常的自發(fā)性放電被大腦聽覺皮層錯誤地感知而產(chǎn)生耳鳴，而耳鳴的掩蔽就是通過外界給予與損傷部分毛細(xì)胞相對應(yīng)的寬帶或窄帶噪聲為掩蔽聲, 抑制耳蝸或蝸神經(jīng)的自發(fā)性興奮增強(qiáng)的活動, 降低異常自發(fā)放電活動, 從而達(dá)到減輕或消除耳鳴[8]。通過探討耳鳴掩蔽曲線及殘余抑制效應(yīng)與聽力的關(guān)系，結(jié)果表明在伴聽力下降的耳鳴患者中，掩蔽曲線為匯聚型者其耳鳴更易被掩蔽，這可能與聽力下降組患者中大部分為感音神經(jīng)性聾有關(guān)；有學(xué)者[9，10]認(rèn)為掩蔽治療的原理可能是通過輸入與耳鳴相似頻率的聲音來刺激該頻率聲音的傳導(dǎo)通路, 通過影響毛細(xì)胞的離子通路來抑制耳鳴，但前提是神經(jīng)傳導(dǎo)通路必須正常,所以殘余抑制試驗(yàn)效應(yīng)陽性和部分陽性者多為耳蝸性耳鳴；而感音神經(jīng)性聾患者多為耳蝸性耳鳴，其耳鳴掩蔽曲線以匯聚型最為常見，其神經(jīng)傳導(dǎo)通路是正常的，故其更易被掩蔽。

1 Jast reboff PJ . Tinnitus as a phantom perception: theories and clinical implications [M]. In : Vernon J , Moller AR ,eds. Mech2 anisms of Tinnitus. Boston , Allyn & Bacon , 1995. 73～94.

2 Shulman A, Goldstein B. Medical significance of tinnitus[J]. Int Tinnitus J，1997，3：45.

3 Feldmann H . Tinnitus[ M] . New York: Georg Thieme Verlag Stuttgart, 1998. 76～ 83.

4 Jastreboff P J,Jastreboff MM．Tinnitus Retraining Therapy(TRT) as a method for treatment of tinnitus and hyperacusis patients[J]．J Am Acad Audiol，2000，11：162.

5 陳秀蘭，秦兆冰. 伴感音神經(jīng)性聾的耳鳴患者臨床表現(xiàn)及心理聲學(xué)特點(diǎn)[J]. 中國耳鼻咽喉頭頸外科,2011,18:77.

6 李楚凌, 王杰, 梁韻怡, 等.耳鳴心理聲學(xué)特征檢測[J]. 聽力學(xué)及言語疾病雜志, 2009, 17:387.

7 崔紅，王洪田. 耳鳴心理學(xué)問題的診斷與治療[J]. 聽力學(xué)及言語疾病雜志,2010,18:312.

8 Jastreboff MM. Sound therapies for tinnitus management [J]. Prog Brian Res, 2007, 166: 435.

9 Lehnhardt E. Parxis deaudiometrie [M]. New York: Gerog Thieme Verlag Stuttgart, 1987. 116～117.

10 邱澤恒, 梁象逢, 許耀東,等. 不同耳鳴掩蔽曲線與耳鳴治療效果的關(guān)系[J]. 聽力學(xué)及言語疾病雜志,2009,17:39.