李云霞 鄭麗娜 闞淑娟 楊建春

我國癲癇的患病率為4% ～6%，25%的癲癇患者是生育年齡的女性，每年有0.3% ～0.4%的新生兒來自患有癲癇的母親［1］。癲癇孕婦的后代畸形發(fā)生率高于一般女性的2～3倍，而抗癲癇藥是造成胎兒畸形的主要原因［2］。丙戊酸鈉(VPA)作為傳統(tǒng)的抗癲癇藥物，對妊娠婦女有一定的致畸危險性。國外多數(shù)研究認(rèn)為，VPA可拮抗葉酸(FA)代謝，使血漿紅細(xì)胞及腦脊液的葉酸鹽水平降低。臨床研究證實，較低的FA濃度是胎兒畸形的危險因素［3］，隨著FA劑量的增多，神經(jīng)管等畸形危險性下降［4］。2010年我國衛(wèi)生部公布的《增補葉酸預(yù)防神經(jīng)管缺陷項目管理方案》中規(guī)定:“按每人每天服用4 mg劑量向高危待孕女性(服用抗癲癇藥者)發(fā)放FA，保證孕前至孕早期3個月服用量”。本實驗以小鼠為研究對象，觀察低、中、高劑量葉酸拮抗VPA致畸作用的差異性，從而為臨床上服用VPA控制癲癇癥狀的生育期女性需補充大劑量FA預(yù)防胎兒畸形的說法提供動物實驗依據(jù)。

1 材料與方法

1.1 實驗動物與材料 SPF級昆明種小鼠，雌雄比例2∶1，雌性體重(21.7 ±1.8)g;雄性體重(22.5 ±1.9)g，北京華阜康生物科技股份有限公司實驗動物中心提供，合格證號:SCXK(京)2009-0004。每籠15只(雌10只，雄5只)。自然光照，自由飲水進食，適應(yīng)性飼養(yǎng)1周。FA(北京北大藥業(yè)有限公司，0.4 mg/片，批號:S090528);VPA(湖南省湘中制藥有限公司，每片200 mg/片，批號:080607);上述所用藥物均用蒸餾水配制成所需濃度，劑量相當(dāng)于成人臨床等效劑量的10倍(成人按60 kg)。

1.2 動物分組及給藥 實驗共設(shè)5組，每組30只，雌性20只，雄性10只。分別為:(1)空白對照組:每天灌胃蒸餾水，容量為10 ml/kg體重;(2)VPA組:每天200 mg/kg VPA經(jīng)口灌胃;(3)VPA+FA低劑量組:每天VPA經(jīng)口灌胃劑量同(2)，同時添加0.07 mg/kg FA;(4)VPA+FA中劑量組:每天VPA經(jīng)口灌胃劑量同(2)，同時添加0.35 mg/kg FA;(5)VPA+FA高劑量組:每天VPA經(jīng)口灌胃劑量同(2)，同時添加0.7 mg/kg FA［5組給藥劑量均相當(dāng)于成人等效劑量的10倍(成人按60 kg)］。上述5組小鼠于分組后次日，雌性鼠開始灌胃各藥物，按上述方法給藥，直至妊娠結(jié)束。

1.3 觀察指標(biāo) 每日清晨定時檢查雌鼠陰栓，以陰栓出現(xiàn)日為妊娠零天。檢出陰道栓的雌鼠單籠飼養(yǎng)，并密切觀察腹部增大情況、妊娠期體重，有否流產(chǎn)、死胎、畸形及活胎數(shù)等指標(biāo)。對未分娩者于妊娠第22天處死，檢查子宮內(nèi)胚胎數(shù)及其發(fā)育狀況。

2 結(jié)果

2.1 對孕鼠平均體重的影響 孕鼠于妊娠第12、18天各稱體重1次，以觀察藥物對孕鼠平均體重的影響。妊娠第12天時孕鼠平均體重，與正常對照組比較，VPA組、VPA+FA低劑量組顯著降低(P＜0.05);與VPA組比較，VPA+FA中劑量組、VPA+FA高劑量組顯著升高(P＜0.01);與VPA+FA高劑量組比較，VPA+FA低劑量組顯著降低(P ＜0.05)，其余各組差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)。妊娠第18天時孕鼠平均體重，與正常對照組比較，VPA組、VPA+FA低劑量組顯著降低(P＜0.01);與VPA組比較，VPA+FA中劑量組、VPA+FA高劑量組顯著升高(P＜0.01);與VPA+FA高劑量組比較，VPA+FA低劑量組、VPA+FA中劑量組顯著降低(P ＜0.05)，其余各組差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)。見表1。

表1 藥物對孕鼠孕期平均體重的影響±s

表1 藥物對孕鼠孕期平均體重的影響±s

注:與對照組比較，*P ＜0.05，#P ＜0.01;與 VPA 組比較，△P ＜0.05，☆P ＜0.01;與 FA 高劑量組比較，▲P ＜0.05，★P ＜0.01

組別 第12天 第18天33.9 ±1.1 43.8 ±1.5 VPA 組(n=15) 29.8 ±1.0# 38.3 ±2.5#VPA+FA 低劑量組(n=18) 30.7 ±1.5＊▲ 39.4 ±1.0#△★VPA+FA 中劑量組(n=18) 33.5 ±1.0☆ 42.9 ±1.0☆▲VPA+FA 高劑量組(n=19) 33.7 ±1.0☆ 43.9 ±1.5對照組(n=20)☆

2.2 對孕鼠活胎率、吸收胎率、死胎率的影響 與對照組比較 ，VPA組、VPA+FA低劑量組活胎率顯著降低，死胎率、吸收胎率顯著升高(P＜0.01)。與VPA組比較，VPA+FA低劑量組、VPA+FA中劑量組、VPA+FA高劑量組活胎率顯著升高，吸收胎率顯著降低(P＜0.01);VPA+FA中劑量組、VPA+FA高劑量組死胎率顯著降低(P＜0.01)。與VPA+FA高劑量組比較，VPA+FA低劑量組活胎率顯著降低，死胎率、吸收胎率顯著升高(P＜0.01);其余各組比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)。見表 2。

表2 5藥物組對孕鼠活胎率、吸收胎率、死胎率的影響只(%)

2.3 對胎鼠平均體重、致畸作用的影響 與對照組比較，VPA組、VPA+FA低劑量組、VPA+FA中劑量組胎鼠平均體重顯著降低(P ＜0.01)，畸形鼠顯著升高(P ＜0.05)。與VPA組比較，VPA+FA低劑量組、VPA+FA中劑量組、VPA+FA高劑量組胎鼠平均體重顯著升高(P＜0.05)，VPA+FA中劑量組、VPA+FA高劑量組畸形鼠顯著降低(P＜0.01)。與VPA+FA高劑量組比較，VPA+FA低劑量組、VPA+FA中劑量組胎鼠平均體重顯著降低(P＜0.01)，畸形鼠顯著升高(P＜0.01)，其余各組差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P ＞0.05)。見表3。

表3 5組對胎鼠平均體重、致畸的影響

3 討論

VPA可使孕鼠數(shù)、活胎數(shù)、孕鼠及胎鼠平均體重減少，仔鼠死胎、吸收胎數(shù)目增加，并致胎鼠畸形。FA對VPA的致畸效應(yīng)具有拮抗作用，并且與劑量相關(guān)，高劑量FA對VPA致畸效應(yīng)的拮抗效應(yīng)更明顯。FA對VPA誘發(fā)的小鼠致畸性具有明顯拮抗作用的劑量是 0.70 mg·kg－1·d－1。

VPA可干擾FA代謝，癲癇母親在妊娠期間服用此藥，母體及胎兒體內(nèi)的FA水平將降低，使胎兒發(fā)生神經(jīng)管、心血管、唇裂及尿道等缺陷的概率上升［5］。國外多數(shù)研究認(rèn)為，VPA對FA有拮抗作用，使服用VPA孕婦用藥風(fēng)險增加［6］。本研究表明丙戊酸鈉可使孕鼠數(shù)、活胎數(shù)、孕鼠及胎鼠平均體重減少(P＜0.05)，孕鼠死胎吸收胎數(shù)目增加(P ＜0.05)。

FA為細(xì)胞生長和分裂所必需的物質(zhì)，參與體內(nèi)核酸和氨基酸的合成，并與維生素12共同促進紅細(xì)胞的增殖和成熟［7］。臨床研究表明，F(xiàn)A缺乏與胎兒畸形有關(guān);動物實驗發(fā)現(xiàn)，F(xiàn)A缺乏的鼠胎發(fā)育異常、生長遲緩、神經(jīng)管扭曲打結(jié)、貧血，而補充葉酸后可以促進其生長、減少畸形［7］。妊娠期孕婦新陳代謝活躍，蛋白質(zhì)合成加速，使FA需要量增加;而妊娠期胃酸分泌減少，腸蠕動減弱使葉酸吸收障礙;加之腎小管再吸收減少，葉酸排泄增加［8］。本研究表明，葉酸對戊酸鈉誘發(fā)的致畸效應(yīng)具有拮抗作用，并具與劑量相關(guān)，高劑量葉酸能更有效地拮抗VPA的致畸效應(yīng)。人體既無合成FA的功能，亦無儲存FA的功能，主要靠從外界攝取，所以對于服用具有拮抗FA作用的抗癲癇藥的孕婦，在孕前和孕早期要補充FA，劑量比非癲癇孕婦(0.4 mg/d)要高，建議為 4 mg/d［9］。

1 歐陽華，劉弋戈.抗癲癇藥物不良反應(yīng)分析.兒科藥學(xué)，2005，11:57.

2 彭超，楊慧霞.治療精神疾病類藥物對母兒的影響評價.中國實用婦科與產(chǎn)科雜志，2009，8:587-589.

3 中原.抗癲癇藥物易致胎兒畸形.醫(yī)藥經(jīng)濟報，2003.6.18第A4版.

4 Werler MM，Shapiro S，Mitohell AA.Periconceptional folic acid exposure and risk of occurrent neuran tube defects.JAMA，1993，269:1257-1261.

5 Hemandez-Diaz S，Werler MM，Walker AM，et al Folicacid antagonists during pregnancy and the risk of birth defect.N Engl J Med，2000，343:1608-1614.

6 Morrell MJ.Folic acid and epiiepsy.Epilepsy Currents，2002，2:31-34.

7 曾艷，褚燕琦，王育琴.抗癲癇藥致胎兒畸形的研究進展.藥物不良反應(yīng)雜志，2007，9:305-310.

8 孫紹春.補充葉酸對妊娠期高血壓疾病的影響.河北醫(yī)藥，2010，32:2030-2031.

9 Shorvon S.Antiepileptic drug therapy during pregnancy the ne urologists perspective.J Med Genet，2002.39:248-250.