戴 春， 譚 明， 耿興榮

直腸癌是消化道常見的惡性腫瘤，我國(guó)的直腸癌多發(fā)于直腸下段，約占75%[1]。低位直腸癌保肛術(shù)使患者既免受人工肛門之苦，又獲得較滿意的療效，在臨床上應(yīng)用廣泛。直腸全系膜切除(TME)技術(shù)應(yīng)用于低位直腸癌手術(shù)時(shí)，不僅能提高淋巴結(jié)清除效果，降低術(shù)后局部復(fù)發(fā)率，且不會(huì)增加術(shù)后并發(fā)癥。近幾年來，TME聯(lián)合雙吻合器法在直腸癌手術(shù)中取得較滿意效果[2]。我科自2006年來將該技術(shù)用于低位直腸癌的保肛術(shù)，療效滿意，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 2006年5月至2010年5月，我科將TME聯(lián)合雙吻合器技術(shù)應(yīng)用于行低位直腸癌保肛術(shù)的32例患者中，其中男22例，女10例；年齡26～76歲(平均51.7歲)。腫瘤縱徑2.5～6.2 cm，平均4.8 cm；橫徑3.5～7.8 cm，平均5.7 cm。病理分期：Dukes A期 6例，Dukes B期 14例，Dukes C期 8例，Dukes D期 4例。病理類型：腺癌26例，黏液腺癌2例，乳頭狀癌2例，腺瘤癌變2例。

1.2 手術(shù)方法 采用下腹正中切口繞臍切口進(jìn)腹，探查病灶，顯露術(shù)野后，在腹主動(dòng)脈前打開腹膜，游離并清除腸系膜下動(dòng)脈旁淋巴及脂肪組織，在腸系膜下動(dòng)脈根部切斷、結(jié)扎，提起乙狀結(jié)腸，切開其左側(cè)后腹膜將乙狀結(jié)腸從后腹壁游離，切開其右側(cè)后腹膜，分離至右側(cè)輸尿管外側(cè)，清掃淋巴脂肪組織，TME原則游離直腸，左右盆壁側(cè)后方，注意保護(hù)下腹下神經(jīng)，直視下用電刀在直腸固有筋膜與盆筋膜壁層之間分離至骶3～4水平，切斷直腸骶骨筋膜至肛提肌平面，在切斷直腸骶骨筋膜后，延長(zhǎng)直腸。直腸前方在Douglas窩前壁約1 cm處切開盆底腹膜，用電刀分離至前列腺或陰道后壁，前后方向兩側(cè)分離，用電刀緊靠盆神經(jīng)叢內(nèi)側(cè)切斷直腸側(cè)韌帶，游離下腹下神經(jīng)，清掃主動(dòng)脈分叉處淋巴結(jié)、髂內(nèi)淋巴結(jié)、直腸中動(dòng)脈根部淋巴結(jié)、閉孔淋巴結(jié)、髂總淋巴結(jié)及髂外淋巴結(jié)。直腸系膜遠(yuǎn)切緣距腫瘤>5 cm，直腸遠(yuǎn)切端距腫瘤2 cm，直腸近切端距腫瘤>10 cm。于腫瘤近端10 cm處橫斷乙狀結(jié)腸，近端結(jié)腸置入吻合器底釘座，荷包縫合結(jié)扎；經(jīng)肛門置入管狀吻合器，旋轉(zhuǎn)旋鈕，伸出穿刺頭與近端相接，靠攏吻合器兩端，判斷吻合口無張力后，擊發(fā)完成雙吻合，并予1#線間斷縫合吻合口，于盆腔置乳膠管1根引流。32例中5例為腹腔鏡手術(shù)，術(shù)中采用線形切割閉合器及進(jìn)口吻合器吻合。

2 結(jié)果

31例順利完成手術(shù)，1例首次吻合失敗，于術(shù)中再次吻合成功。所有患者的吻合器切除圈完整。術(shù)后出現(xiàn)吻合口瘺2例(2/32, 6.3%)，經(jīng)保守治療或轉(zhuǎn)流性結(jié)腸造口愈合。神經(jīng)性膀胱排空障礙2例(2/32, 6.3%)，藥物對(duì)癥治療1個(gè)月后緩解。切口感染3例(3/32, 9.3%)，予換藥后漸愈合。吻合口出血1例(1/32, 3.1%)，經(jīng)肛門予局部縫合后止血。20例患者獲隨訪，隨訪時(shí)間3～5年，1例吻合口狹窄，改善飲食結(jié)構(gòu)后緩解；1例吻合口反復(fù)出血，予二次手術(shù)后痊愈；3例并發(fā)腸粘連，予保守治療后好轉(zhuǎn)；1例因腫瘤轉(zhuǎn)移死亡；其余均未見復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移。

3 討論

全直腸系膜切除術(shù)(TME)的概念最早由英國(guó)的Held等提出，1978年開始應(yīng)用于直腸腫瘤的切除術(shù)中，并于1982年報(bào)道了治療結(jié)果。大量臨床實(shí)踐證明，TME可有效降低中、下段直腸癌手術(shù)后的復(fù)發(fā)率及提高生存率[3]。嚴(yán)格的說，TME不是一種術(shù)式，而是在行中低位直腸癌手術(shù)時(shí)應(yīng)遵循的原則和采取的技術(shù)。雙吻合器吻合法(DST)是在切除結(jié)直腸病變前，先用線型縫合器閉合病變遠(yuǎn)側(cè)腸管，切除病變腸管，經(jīng)閉合殘端用端端吻合器與近側(cè)腸管吻合。1980年Knight等首次報(bào)道將此方法應(yīng)用于低位直腸癌經(jīng)腹前切除術(shù)。雙吻合器法具有更加快速、可靠的特點(diǎn)，同時(shí)可避免非常困難的遠(yuǎn)側(cè)直腸荷包縫合；避免術(shù)中開放遠(yuǎn)側(cè)腸腔，減少術(shù)野污染機(jī)會(huì)；對(duì)遠(yuǎn)近端腸腔直徑相差懸殊的患者也能比較容易的進(jìn)行吻合，因而更適用于低位或超低位直腸吻合。

低位直腸癌術(shù)后吻合口瘺是主要的并發(fā)癥，文獻(xiàn)報(bào)道采用雙吻合器吻合法行直腸手術(shù)的術(shù)后吻合口瘺發(fā)生率在不進(jìn)行預(yù)防性結(jié)腸造口的情況下為3.8%～8.3%[3]，與手法和單吻合器吻合相似。吻合口瘺更多的發(fā)生于癌灶距肛緣小于5 cm者，本組2例吻合口瘺也均為癌灶距肛緣小于5 cm者，其原因可能與術(shù)中操作困難以及局部血運(yùn)較差有關(guān)。我們體會(huì)預(yù)防吻合口瘺的發(fā)生應(yīng)注意以下幾點(diǎn)：(1) 保證吻合口無張力。(2) 保證吻合口部位腸管血供良好，游離吻合口遠(yuǎn)近端腸管系膜的距離不可過長(zhǎng)，以剛剛超過底釘座外緣為宜。(3) 吻合應(yīng)在遠(yuǎn)端腸管閉合線的中點(diǎn)偏背側(cè)，因?yàn)橹蹦c背側(cè)的游離通常較腹側(cè)廣泛，血液供應(yīng)相對(duì)較差，吻合口偏向于背側(cè)，可使該部無血管范圍縮小。(4) 選擇合適直徑的吻合器，直徑過細(xì)是導(dǎo)致術(shù)后吻合口狹窄的主要原因；直徑過大則可在器械插入時(shí)撕裂腸壁肌層和黏膜層，導(dǎo)致腸壁過薄，吻合張力不足。(5) 適度調(diào)節(jié)底釘座和推釘板之間的距離。通常在2 mm左右或手感螺母擰緊為限，過緊可引起吻合口組織擠壓，發(fā)生吻合口瘺；過松因局部血管閉合不全易發(fā)生吻合口出血。(6) 加強(qiáng)吻合口兩側(cè)壁的吻合。此部位常常血供較差，為預(yù)防此處發(fā)生瘺，我們常于漿肌層加縫兩針，一方面減輕吻合口的張力，同時(shí)對(duì)吻合口有一定的保護(hù)作用。(7) 有報(bào)道器械吻合后易發(fā)生術(shù)后吻合口狹窄[4]，預(yù)防的關(guān)鍵是選擇直徑合適的吻合器以及預(yù)防吻合口瘺，本組吻合口狹窄的2例均發(fā)生在吻合口瘺愈合后。

另外，我們體會(huì)低位直腸癌術(shù)中要有無瘤觀念，包括：(1) 確定癌灶可切除后盡早結(jié)扎直腸上動(dòng)靜脈。(2) 癌灶遠(yuǎn)側(cè)腸管切除的范圍應(yīng)足夠，在沒有明顯牽拉的情況下，一般不應(yīng)小于3 cm。如癌瘤惡性程度高，應(yīng)在4 cm以上。(3) 閉合癌灶遠(yuǎn)側(cè)腸管前，先鉗夾腸管，用蒸餾水或含有5-Fu的生理鹽水徹底沖洗遠(yuǎn)側(cè)腸腔，并在鉗夾的遠(yuǎn)側(cè)閉合腸管。(4) 術(shù)畢前用大量生理鹽水和蒸餾水沖洗骶前間隙和盆腔。(5) 術(shù)中可經(jīng)腸系膜靜脈注射5-Fu以預(yù)防肝內(nèi)轉(zhuǎn)移。

[1] 湯釗猷. 現(xiàn)代腫瘤學(xué)[M]. 上海:上海醫(yī)科大學(xué)出版社, 1994:523.

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