黃惠敏， 蕭月玲， 熊蘭芳

雖然目前肝臟腫瘤切除“無(wú)禁區(qū)”的觀念已被逐步認(rèn)同，但事實(shí)上大血管密布的第二肝門部中央型肝腫瘤的手術(shù)切除仍存在一定風(fēng)險(xiǎn)和并發(fā)癥[1-2]。恰當(dāng)?shù)男g(shù)后護(hù)理、觀察與治療，是保證患者順利康復(fù)的重要環(huán)節(jié)。筆者結(jié)合近期60例的實(shí)踐體會(huì)并復(fù)習(xí)文獻(xiàn)，探討及總結(jié)第二肝門部腫瘤切除的術(shù)后護(hù)理經(jīng)驗(yàn)。

1 臨床資料

1.1 一般資料

全組患者60例，均是東莞市人民醫(yī)院腫瘤防治中心腫瘤外科2005年1月至2010年8月收治并手術(shù)切除的第二肝門部腫瘤患者，其中男44例，女16例。年齡32～81歲，中位年齡54歲。腫瘤類型：原發(fā)性肝癌56例，轉(zhuǎn)移性肝癌2例，肝血管瘤2例。腫瘤數(shù)目：1個(gè)56例，2個(gè)4例。腫瘤直徑：3.0～11.0 cm，中位直徑7.5 cm。術(shù)前肝功能狀態(tài)：Child A級(jí)55例，Child B級(jí)5例。術(shù)前多層螺旋CT均顯示有主肝靜脈受侵犯。

1.2 手術(shù)方法

采取全麻下右肋緣下切口入腹探查，游離肝周諸韌帶，肝十二指腸韌帶常規(guī)預(yù)置阻斷帶，9例腫瘤較大者加置肝上、肝下下腔靜脈阻斷帶。距腫瘤邊緣1.0～2.0 cm行第二肝門部腫瘤局部根治性切除45例，聯(lián)合肝段切除15例；斷面對(duì)攏縫合(48例)或切緣殘肝面水平褥式縫合(12例)。膈下常規(guī)放置引流管。

1.3 術(shù)后護(hù)理方法

術(shù)后常規(guī)轉(zhuǎn)入病房監(jiān)護(hù)室，給予吸氧，心電監(jiān)護(hù)及中心靜脈壓(CVP)監(jiān)測(cè)，胃腸減壓，留置尿管，禁食，補(bǔ)液，護(hù)肝，止血治療，預(yù)防感染、消化道出血等處理。密切觀察有無(wú)術(shù)后主要并發(fā)癥，如術(shù)區(qū)大出血、消化道出血、膽汁瘺、膈下感染、肝功能衰竭、肝性胸水等，若發(fā)生及時(shí)報(bào)告醫(yī)生處理。

2 結(jié)果

2.1 手術(shù)結(jié)果

全組病例均按計(jì)劃順利完成手術(shù)切除，手術(shù)成功率100%。手術(shù)時(shí)間90～150 min，平均135 min；失血量100～1 800 mL，平均780 mL；肝門阻斷時(shí)間0～11 min(平均6 min)。

2.2 術(shù)后并發(fā)癥

術(shù)后11例(18.3%)出現(xiàn)并發(fā)癥，主要為：肝功能不全3例(5.0%)、右胸積液3例(5.0%)、術(shù)后早期術(shù)野大出血2例(3.3%)、膽汁瘺2例(3.3%)，上消化道出血1例(1.7%)。

2.3 術(shù)后護(hù)理及治療結(jié)果

僅1例因大出血及肝腎功能不全而于術(shù)后第4日放棄治療(按死亡計(jì)算)，圍手術(shù)期死亡率1.7%，其余59例(98.3%)康復(fù)出院，近期效果滿意。遠(yuǎn)期效果仍在進(jìn)一步隨訪中。

3 護(hù)理體會(huì)及經(jīng)驗(yàn)

3.1 熟悉第二肝門局部應(yīng)用解剖特點(diǎn)是前提

第二肝門位于肝臟中央頂部，是右、中、左三條主肝靜脈匯入下腔靜脈的區(qū)域。由于其位置特殊，手術(shù)顯露較為困難；加之該區(qū)域大血管密布，稍有不慎即可發(fā)生致命性大出血或空氣栓塞；第二肝門還是肝臟血液流出的重要通道，如有肝靜脈狹窄或閉塞，術(shù)后將嚴(yán)重影響肝臟的功能恢復(fù)。同此，第二肝門部腫瘤素來(lái)被肝臟外科同行視為“特殊部位”腫瘤而慎重處理。如果不熟悉局部應(yīng)用解剖學(xué)知識(shí)，就很難理解與認(rèn)識(shí)手術(shù)的難度、難點(diǎn)與風(fēng)險(xiǎn)，對(duì)術(shù)后可能出現(xiàn)的問(wèn)題也很難作出預(yù)測(cè)與護(hù)理。

3.2 扎實(shí)的普外科大手術(shù)后的基本護(hù)理是基礎(chǔ)

普外科大手術(shù)后的基本護(hù)理措施包括術(shù)后監(jiān)測(cè)(T、P、R、BP、SpO2、CVP、引流量、尿量、胃液量等)，術(shù)后觀察(有無(wú)出血，有無(wú)肺部、尿路、腹腔及切口感染，胃腸功能恢復(fù)狀況等)，術(shù)后治療(禁食、補(bǔ)液、輸血、吸氧、翻身拍背、霧化吸入、吸痰、抗感染、止血、護(hù)肝等)。只有基本護(hù)理做得扎實(shí)，才能保證患者術(shù)后的順利恢復(fù)。

3.3 熟練的肝手術(shù)后?？谱o(hù)理知識(shí)與技能是關(guān)鍵

肝臟外科護(hù)理的精髓是肝切除術(shù)后常見(jiàn)并發(fā)癥的認(rèn)識(shí)、判斷及處理。如果不熟悉肝臟外科業(yè)務(wù)知識(shí)，不知道肝部分切除術(shù)后不同時(shí)期可能出現(xiàn)什么樣的并發(fā)癥及其臨床特點(diǎn)，就不可能做好?？谱o(hù)理。

3.3.1 腹腔大出血的觀察與護(hù)理 術(shù)后腹腔大出血是肝部分切除術(shù)后最嚴(yán)重最危險(xiǎn)的并發(fā)癥。因?yàn)榇笱苊懿?，第二肝門部腫瘤切除術(shù)后大出血的機(jī)率遠(yuǎn)遠(yuǎn)大于周圍型肝腫瘤切除術(shù)。大出血通常發(fā)生于術(shù)后早期。如果觀察發(fā)現(xiàn)患者膈下引流液量≥100 mL/h，并伴有煩燥、心率加快、血壓下降、尿量少及血紅細(xì)胞、紅細(xì)胞壓積進(jìn)行性下降，應(yīng)判斷存在大出血的可能，必須立即加快輸液速度并遵醫(yī)囑輸注濃縮紅細(xì)胞、新鮮血漿、止血藥物，并迅速通知醫(yī)生是否再次手術(shù)止血。本組2例術(shù)后早期大出血，1例及時(shí)再手術(shù)獲救，另1例因年齡大及并存嚴(yán)重肝腎功能障礙，術(shù)后第4日家屬放棄治療。

3.3.2 上消化道大出血的觀察與護(hù)理 我國(guó)肝癌的特點(diǎn)之一是大多數(shù)患者并存肝硬化?；颊咭蚴彻芪傅嘴o脈曲張、脾功能亢進(jìn)、肝功能異常致上消化道大出血成為肝癌患者常見(jiàn)并發(fā)癥，手術(shù)刺激與術(shù)后應(yīng)激反應(yīng)又使上消化道出血機(jī)率大為增加。王在國(guó)等[3]觀察到肝部分切除后自由門靜脈壓力(FPP)會(huì)顯著增高，特別是第二肝門部腫瘤切除合并肝靜脈結(jié)扎者，F(xiàn)PP的升高以術(shù)后3～7日最為顯著，之后逐步回落。因此，術(shù)后3～7日為預(yù)防出血的重點(diǎn)時(shí)段。同時(shí)還應(yīng)注意到FPP≥35 cmH2O患者肝切除后更易發(fā)生上消化道大出血及肝功能衰竭。主要護(hù)理措施包括準(zhǔn)確測(cè)量患者門靜脈壓力FPP[4]，觀察胃液及大便顏色，術(shù)后早期預(yù)防性使用胃黏膜保護(hù)劑及制酸劑，F(xiàn)PP≥35 cmH2O者術(shù)后預(yù)防性使用生長(zhǎng)抑素降低FPP而預(yù)防出血。一旦發(fā)生上消化道大出血，立即報(bào)告醫(yī)生處理。本組僅發(fā)生1例，經(jīng)恰當(dāng)處理后康復(fù)出院。

3.3.3 肝衰竭的觀察與護(hù)理 術(shù)后早期無(wú)明顯出血而出現(xiàn)煩躁、呼吸困難、心率進(jìn)行性加快、血壓進(jìn)行性下降、少尿或無(wú)尿，應(yīng)考慮可能存在急性肝衰。目前，因手術(shù)技術(shù)的提高、適應(yīng)證的從嚴(yán)把握、切除范圍的趨勢(shì)性縮小，急性肝衰已很難見(jiàn)到。慢性肝衰一般發(fā)生在術(shù)后1周左右，表現(xiàn)為腹脹、納差、黃疸、腹水、下肢浮腫及肝功能異常。應(yīng)給予持續(xù)低流量吸氧(可促進(jìn)肝功能恢復(fù))、臥床休息、清淡易消化軟食、輸注人體白蛋白或新鮮血漿、護(hù)肝藥物及心理護(hù)理等。本組發(fā)現(xiàn)3例，經(jīng)過(guò)2～4周治療后均康復(fù)出院。

3.3.4 膽汁瘺的觀察與護(hù)理 膽瘺一般發(fā)生在術(shù)后1周左右，膈下引流管引出金黃色膽汁。本組發(fā)生2例，經(jīng)采取通暢引流等處理，1例3周自愈；另1例帶管出院，術(shù)后4月自愈。護(hù)理重點(diǎn)是定時(shí)更換引流管并保證其通暢引流，加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)及護(hù)肝治療。

3.3.5 膈下感染的觀察與護(hù)理 多由術(shù)后膈下積血、積液引流不暢引起。若患者在術(shù)后1～2周出現(xiàn)頻繁呃逆、持續(xù)高熱、白細(xì)胞及中性粒細(xì)胞顯著升高，應(yīng)高度警惕是否存在膈下感染。B超或CT檢查可確診。由于手術(shù)后膈下引流通暢與否是術(shù)后膈下感染發(fā)生的關(guān)鍵因素[5]，所以保證術(shù)后早期的通暢引流是預(yù)防的關(guān)鍵。一旦疑診合并膈下感染，應(yīng)立即報(bào)告醫(yī)生進(jìn)行手術(shù)或介入引流，并配合抗感染、護(hù)肝、營(yíng)養(yǎng)支持治療。本組未出現(xiàn)膈下感染病例。

3.3.6 肝性胸水的觀察與護(hù)理 其是肝部分切除的常見(jiàn)晚期并發(fā)癥。通常無(wú)癥狀且不需特別處理，可自行吸收，如出現(xiàn)低熱或胸悶、氣促，應(yīng)考慮胸穿抽液或置管引流。護(hù)理方面主要協(xié)助醫(yī)生觀察及保持引流通暢。本組發(fā)現(xiàn)3例，胸穿抽液或置管引流后痊愈。

綜上，在對(duì)第二肝門部腫瘤進(jìn)行外科手術(shù)治療的過(guò)程中，術(shù)后護(hù)理是非常重要的環(huán)節(jié)。只有經(jīng)過(guò)恰當(dāng)?shù)氖中g(shù)及合理的術(shù)后護(hù)理，患者才有可能平穩(wěn)康復(fù)出院。術(shù)后護(hù)理的重點(diǎn)是?？撇l(fā)癥的預(yù)防、觀察與處理。

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[4] 熊蓮花, 龔時(shí)文, 王在國(guó), 等. 埋入式給藥裝置動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)肝癌術(shù)后門靜脈壓力的護(hù)理[J]. 中國(guó)實(shí)用護(hù)理雜志, 2006, 22(26):7-8.

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