張小路， 杜梅紅， 展 暉， 陳紅躍， 李宏杰

在國內(nèi)食管癌的手術(shù)徑路主要有：左側(cè)開胸胸內(nèi)胃食管吻合，左側(cè)開胸頸部胃食管吻合，右側(cè)開胸三切口頸部胃食管吻合。開放手術(shù)創(chuàng)傷大，尤以右側(cè)開胸三切口食管癌頸部胃食管吻合為甚。河南省中醫(yī)院腫瘤外科自2011年4月至2011年11月利用胸、腹腔鏡聯(lián)合切除食管癌5例，臨床效果良好，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 本組5例，男3例，女2例；平均年齡59.2歲(49～71歲)；其中胸中段食管癌2例，胸下段食管癌3例；術(shù)前均病理明確診斷；上消化道造影及胸腹部CT證實無遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。術(shù)前心肺功能檢查可耐受手術(shù)。

1.2 手術(shù)方法 患者左側(cè)臥位，全麻后雙腔氣管插管，左側(cè)單肺通氣。主刀者立于患者背側(cè)。于腋中線第7肋間做一2 cm切口，放置Trocar置入胸腔鏡，分別于第3肋間腋前線、第9肋間腋后線及第4肋間肩胛下角線做3～4 cm切口為操作孔，用腔鏡肺鉗將肺拉向前側(cè)。打開下肺韌帶，游離食管，套食管帶牽引，提起食管，暴露食管與周圍疏松組織間隙，以超聲刀游離食管至奇靜脈后，打開奇靜脈上下方胸膜，充分游離奇靜脈至少2 cm，以Hem-o-lock血管結(jié)扎釘鉗閉后，超聲刀離斷奇靜脈。將食管游離至胸頂，病變段食管一并游離。清掃縱隔淋巴結(jié)，包括下肺韌帶旁、隆突下、食管旁，左右喉返神經(jīng)旁淋巴結(jié)。于膈肌上3 cm處游離出胸導(dǎo)管，鈦夾夾閉。檢查食管床未見出血點，將引流管置入腔鏡觀察孔，縫合操作孔，結(jié)束胸部操作。

患者改截石位，于臍下置入氣腹穿刺針建立人工氣腹。腹腔鏡觀察孔取臍下緣處，于右鎖骨中線與臍上3 cm水平線交界處及左右鎖骨中線肋弓下3 cm處切口置入Trocar作為操作孔。找出無血管區(qū)，以超聲刀于無血管區(qū)開口，向上沿大彎側(cè)游離，離斷胃網(wǎng)膜左動脈、胃短血管，暴露胃左血管，清掃胃左動脈旁淋巴結(jié)，以Hem-o-lock血管結(jié)扎釘鉗閉后以超聲刀離斷，沿胃網(wǎng)膜血管弓外側(cè)2 cm向下分離大網(wǎng)膜直至幽門處。游離胃底，打開賁門周圍腹膜，擴大食管裂孔，于劍突下做5 cm切口，離斷胃與食管后套扎食管斷端，將胃提出腹腔，以直線切割閉合器將胃裁為管狀。管狀胃近端作標(biāo)志縫線與食管近端結(jié)扎線連接后送入食管床。取左側(cè)胸鎖乳突肌前緣切口，長約5 cm，斷開胸鎖乳突肌，游離出食管，同時將管狀胃經(jīng)食管床提至頸部。于胃靠近大彎側(cè)開口，放入吻合器行胃食管端側(cè)吻合，經(jīng)胃開口處放置胃管及空腸營養(yǎng)管，將營養(yǎng)管下至空腸，胃管下入胃中，縫合切口，完成吻合。檢查頸部及腹腔無出血點，縫頸部切口及腹部切口。

2 結(jié)果

5例患者均順利完成手術(shù)，無中轉(zhuǎn)開胸開腹。術(shù)后病理與術(shù)前活檢病理檢查相符，均為鱗狀細(xì)胞癌，其中T1N0M01例，T2N0M02例，T2N1M02例。術(shù)中平均清掃淋巴結(jié)17個(9～37個)。平均手術(shù)時間280.5 min(201～317 min)，其中胸腔鏡游離食管清掃淋巴結(jié)平均時間84.5 min(68～121 min)，腹腔鏡游離胃清掃淋巴結(jié)手術(shù)平均時間65.5 min (50～94 min)。術(shù)中平均出血174.6 mL (150～214 mL)，其中腹腔出血量平均約50 mL(30～90 mL)，胸腔出血量平均約121.5 mL(75～280 mL)。均于術(shù)后第3天拔除胸腔引流管，應(yīng)用鎮(zhèn)痛泵后術(shù)后未訴切口明顯疼痛，無肺部感染、呼吸衰竭、吻合口瘺、胸腔積液等并發(fā)癥。平均住院時間11 d(8±17 d)。隨訪10個月，5例患者均生存，均未出現(xiàn)胸胃綜合征及營養(yǎng)障礙，均未出現(xiàn)局部復(fù)發(fā)和遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。

3 討論

近年來腔鏡外科取得了快速發(fā)展，腔鏡技術(shù)已逐步應(yīng)用于食管癌外科治療。胸腔鏡手術(shù)取代了右側(cè)開胸，但仍需行開腹手術(shù)游離胃。而開腹手術(shù)特別是上腹正中切口對肺功能仍有較大影響，同時開腹術(shù)后肺炎發(fā)生率較高。2000 年Luketich等[1]首次報道胸、腹腔鏡聯(lián)合手術(shù)治療食管癌，認(rèn)為胸腹腔鏡手術(shù)能保持胸廓及腹部的完整性, 具有創(chuàng)傷小、對呼吸功能影響小、術(shù)后恢復(fù)快等優(yōu)點。

我科開展了5例胸腹腔鏡聯(lián)合食管癌切除術(shù)，盡管例數(shù)較少，但在手術(shù)及治療過程中仍有幾點體會：(1)在胸腔鏡游離食管及清掃淋巴結(jié)過程中，應(yīng)用超聲刀能做到精細(xì)分離、確切止血，在游離奇靜脈至胸頂段食管時尤為明顯，清掃淋巴結(jié)時方便易行[2]。游離食管下段時應(yīng)盡可能游離至食管裂孔處，方便腹腔鏡操作。(2)腹腔鏡操作中，應(yīng)注意胃左動脈的暴露與處理，切記擴大膈肌食管裂孔。(3)5例患者術(shù)后住院日平均11天，與常規(guī)的三切口食管癌手術(shù)相比沒有明顯區(qū)別，這同國外文獻(xiàn)報道相一致[3]。(4)患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率較傳統(tǒng)三切口食管癌切除患者低，術(shù)后恢復(fù)快，術(shù)后未出現(xiàn)胸胃綜合征，無營養(yǎng)障礙。與國內(nèi)徐志飛等[4]報道一致。胸腹腔鏡聯(lián)合手術(shù)治療食管癌從臨床療效講是有效可行的，隨著腔鏡操作技術(shù)的日益熟練，必會在臨床上取得更大的推廣與應(yīng)用。

[1] Luketich JD,Schauer PR,Christie NA,et al.Minimally invasive esophagectomy[J]. Ann Thorac Surg,2000,70(3):906-911.

[2] 朱成楚,葉加洪,葉中瑞,等.電視胸腔鏡輔助食管癌切除及并發(fā)癥預(yù)防[J].中華胸心血管外科雜志,1999,15(2):102-103.

[3] Pierre AF,Luketich JD.Technique and role of minimally invasive esophagectomy for premalignant and malignant diseases of the esophagus[J].Surg Oncol Clin N Am,2002,11(2):337-350.

[4] 徐志飛,吳彬,仇明,等.腔鏡在食管癌根治術(shù)中的應(yīng)用[J].中華胸心血管外科雜志,2006,22(6):361-364.