楊志波 梁 婷 王 健 林亞明

云南中醫(yī)學(xué)院，昆明 650011

中風(fēng)病也叫腦卒中，根據(jù)腦卒中腦的病理改變，腦卒中分為兩種類型：缺血性腦卒中和出血性腦卒中。其中缺血性腦卒中約占全部腦卒中發(fā)病率的60%～80%［1］，是嚴重危害人類健康的疾病，具有高發(fā)病率、高病死率、高致殘率、高復(fù)發(fā)率和多并發(fā)癥（“四高一多”）的特征，給家庭和社會帶來嚴重的負擔(dān)。因此，研究其證型發(fā)展規(guī)律，具有十分重要的意義。

1 缺血性腦卒中診斷標準的回顧

關(guān)于缺血性腦卒中的診斷標準，中醫(yī)學(xué)中沒有單獨列出，本文主要參照腦卒中的診斷標準。在1986年以前，腦卒中沒有單獨的診斷標準，隨著現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的發(fā)展和腦卒中疾病譜的變化，為了便于臨床治療和科學(xué)研究，對腦卒中中醫(yī)診療規(guī)范化的要求更加嚴格。為此，1986年中華全國中醫(yī)學(xué)會內(nèi)科學(xué)會制訂了《中風(fēng)病中醫(yī)診斷、療效評定標準》［2］，把腦卒中——中經(jīng)絡(luò)分為5個證類，即肝陽暴亢風(fēng)火上擾證、風(fēng)痰瘀血痹阻脈絡(luò)證、痰熱腑實風(fēng)痰上擾證、氣虛血瘀證、陰虛風(fēng)動證；把腦卒中——中臟腑分為4個證類，即風(fēng)火上擾清竅證、痰濕蒙塞心神證、痰熱內(nèi)閉心竅證、元氣敗脫心神散亂證。這就是中醫(yī)治療腦卒中的第一代標準，為中醫(yī)治療腦卒中提供了依據(jù)和標準，推動了腦卒中的臨床治療和科學(xué)研究。然而在臨床應(yīng)用中，發(fā)現(xiàn)該標準尚不完善：一是診斷標準缺乏精確的計量性；二是由于證候診斷采用組合術(shù)語，當單證候存在或同時具有4個以上證候時，該標準難以準確的表述證候。在這種形勢下，國家中醫(yī)藥管理局于1994年頒布的《中醫(yī)病證診斷療效標準》［3］將腦卒中分為肝陽暴亢、風(fēng)痰阻絡(luò)、痰熱腑實、氣虛血瘀和陰虛風(fēng)動5類證型。之后（1994年）在長春全國腦血管病學(xué)術(shù)研討會上，許多專家提出了腦卒中證候診斷專家經(jīng)驗量表，量表篩選出148個證候診斷因素和6個基本證候（風(fēng)證、火熱證、痰證、血瘀、氣虛證、陰虛陽亢證）（簡稱“94年標準”）［4］，即“二代標準”。這個標準在腦卒中常見證候的分布、發(fā)生規(guī)律的研究取得了重大進展，對缺血性腦卒中的臨床治療、研究都具有重要意義。但是腦卒中發(fā)病急、變化快，而且病情復(fù)雜，這為臨床醫(yī)師對腦卒中的辨證及治療帶來很大困難。因此簡化對腦卒中中醫(yī)辨證規(guī)律，建立腦卒中新的、簡化實用的辨證規(guī)律就十分重要了，于是，2004年國家科技部“十五”攻關(guān)項目，由廣州中醫(yī)藥大學(xué)牽頭的多中心臨床試驗——急性缺血性腦卒中療效評價的示范研究，率先提出辨證為陰類證和陽類證兩大證候。而且盧明等［5］也通過對腦卒中急性期以陰陽辨證代替?zhèn)鹘y(tǒng)九型的可行性臨床驗證，得出的結(jié)論是腦卒中陰陽辨證與九型標準辨證之間有一定的共同性，并具有相當好的辨證一致性；使用陰陽辨證有助于更好地把握腦卒中急性期的辨證規(guī)律?？娦÷返龋?］在陰陽辨證在腦卒中中醫(yī)辨證的應(yīng)用中，通過結(jié)合傳統(tǒng)中醫(yī)理論及腦卒中的現(xiàn)代辨證研究文獻闡述了陰陽辨證在腦卒中中醫(yī)辨證中的應(yīng)用。

因此，從上述可以看出隨著現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的發(fā)展，對于腦卒中的診斷和分型標準，經(jīng)歷了一個從無到有的過程，并且在不斷更新和修訂，使之更加適用于臨床治療和科學(xué)研究。

2 缺血性腦卒中各期辨證規(guī)律的研究

2.1 缺血性腦卒中急性期辨證規(guī)律的研究

缺血性腦卒中，起病急，變化快，尤其是急性期，證型復(fù)雜多變。因此對缺血性腦卒中急性期各證型分布規(guī)律的研究更為重要。諶劍飛等［7］對249例腦卒中急癥始發(fā)狀態(tài)的患者進行了腦卒中辨證量化診斷調(diào)查。結(jié)果：本病急性期證候分布概率以血瘀證最高（64.66%），其次為風(fēng)證（62.25%），痰濕證（47.79%），火熱證（30.12%），氣虛證（25.70%）及陰虛陽亢證（18.88%）。楊牧祥等［8］在對缺血性腦卒中患者證型分布規(guī)律的研究中，得出腦卒中急性期前2周風(fēng)證是最常見的證候，痰證次之；至發(fā)病2～4周，風(fēng)證和痰證并重。謝穎楨等［9］在急性缺血性腦卒中不同OCSP分型證候要素的特征中，研究發(fā)現(xiàn)，風(fēng)、火、痰、氣虛與疾病輕重緩急密切相關(guān)，是急性缺血性腦卒中的主要證候要素。其中風(fēng)證是始發(fā)態(tài)的主要證候要素，反映腦卒中起病迅速，病情變化多端的特點；而火證和痰證是腦卒中急期的主要證候要素。因此，從上可以得出，缺血性腦卒中急性期以實證為主，以風(fēng)證和痰證居多。

然而，在缺血性腦卒中的發(fā)生發(fā)展中，缺血性腦卒中的證型往往并不是單一的，是多種證候的組合。因此王建華等［10］通過對356例腦出血、334例腦梗死患者進行急性期6個基本證候的7次追蹤調(diào)查。研究其證候的發(fā)生概率、得分均值、組合形態(tài)、組合形式及轉(zhuǎn)移概率。結(jié)果證明：風(fēng)證是發(fā)病時最突出的證候，3 d后痰濕證是最突出的證候，終止調(diào)查時血瘀證是最突出的證候。林建雄等［11］通過對122例腦卒中急性期住院患者，在發(fā)病72h內(nèi)，依《中風(fēng)病辨證診斷標準》的六大基本證候，即風(fēng)證、火熱證、痰證、血瘀證、氣虛證、陰虛陽亢證加以辨證，并進行證候分布分析。結(jié)果：①基本證候組合以兩個基本證候組合診斷例數(shù)最多，其次是三個基本證候的組合；②腦卒中最多見的臨床證候為風(fēng)瘀證，占12.3%；其次為風(fēng)痰瘀證，占8.9%；③腦卒中急性期的病患以虛實夾雜證最多，占82.8%；實證次之，占16.4%；虛證最少，僅占0.8%。徐俊峰等［12］在缺血性腦卒中證候演變模式的研究中，也認為在腦卒中急性期證候要素組合的演變具有一定的穩(wěn)定性，兩證組合以風(fēng)痰證、火痰證、風(fēng)火證、痰瘀證的組合為主，三證組合以風(fēng)火痰、風(fēng)痰瘀的組合為主。

因此，從上可以得出缺血性腦卒中急性期，以實證居多，主要以風(fēng)證、痰濕證、血瘀證為主；在缺血性腦卒中發(fā)生發(fā)展中，往往是多種證候的組合，兩證組合以風(fēng)痰證、火痰證、風(fēng)火證、痰瘀證的組合為主，三證組合以風(fēng)火痰、風(fēng)痰瘀的組合為主。

2.2 缺血性腦卒中恢復(fù)期和后遺癥期辨證規(guī)律的研究

在臨床工作中，缺血性腦卒中恢復(fù)期和后遺癥期的患者不占少數(shù)，因此對其合理的辨證治療，對于缺血性腦卒中患者的預(yù)后有重要意義。馬斌等［13］通過運用自制中醫(yī)四診信息調(diào)查表對腦卒中發(fā)病不同時點進行前瞻性臨床調(diào)查，從中選取恢復(fù)期數(shù)據(jù)進行分析，運用因子分析和聚類分析的方法提取恢復(fù)期證候要素。結(jié)果顯示：腦卒中恢復(fù)期證候要素的特點是以虛證為主，而虛證包括陰虛、氣虛。

在對腦卒中恢復(fù)期證型的研究中，宣江雷等［14］在腦梗死恢復(fù)期癥狀的聚類分析中，通過問卷形式調(diào)查51例腦梗死恢復(fù)期患者的四診信息，對頻率較高的四診信息進行層次聚類分析。結(jié)果顯示：腦梗死恢復(fù)期實證以熱證、痰濕證為主，虛證以氣虛為主，其病理體質(zhì)分為氣虛質(zhì)、痰濕質(zhì)、實熱質(zhì)。趙英霖等［15］在論腦卒中三期辨治中認為，當腦卒中進入恢復(fù)期后，至6個月仍不能恢復(fù)者，即為后遺癥期。本期病已由實轉(zhuǎn)虛，虛主要表現(xiàn)為肝腎不足，中氣虛憊，以中氣虛為主。江濤等［16］在腦卒中后遺癥患者主要證型及其血流動力學(xué)研究中，研究腦卒中后遺癥期主要證候分型及其血流動力學(xué)改變。通過流行病學(xué)調(diào)查與證候?qū)W研究相結(jié)合的方法，結(jié)果顯示：氣虛血瘀證是腦卒中后遺癥期患者主要證型，該型與患者血液呈高黏、高凝狀態(tài)密切相關(guān)。秦秀德等［17］從腦卒中恢復(fù)期及后遺癥期方藥分析論其證型分布中，通過對從維普數(shù)據(jù)庫檢索的1990年—2008年中醫(yī)治療腦卒中恢復(fù)期及后遺癥期379篇文獻的用藥分析，探討腦卒中恢復(fù)期及后遺癥期證候分布規(guī)律。結(jié)果顯示：腦卒中恢復(fù)期及后遺癥期的證型以血瘀、內(nèi)風(fēng)、氣虛及陰虛證為主。

綜上所述，缺血性腦卒中的證型變化是一個動態(tài)發(fā)展的過程，在缺血性腦卒中急性期發(fā)病主要以實證為主，以痰證、風(fēng)證、血瘀證居多；在缺血性腦卒中急性期往往是多種證候的組合。在缺血性腦卒中恢復(fù)期和后遺癥期以虛證或虛實夾雜為主，氣虛、陰虛或氣虛血瘀、陰虛陽亢為多。因此，對于缺血性腦卒中的辨證診斷應(yīng)根據(jù)缺血性腦卒中的分期，結(jié)合患者自身體質(zhì)及其所處環(huán)境，用動態(tài)和發(fā)展的眼光去認識。

3 問題與展望

首先，對于缺血性腦卒中的診斷標準，雖然可以參照《中風(fēng)病辨證診斷標準》［4］，然而由于缺血性腦卒中病因病機與出血性腦卒中不盡相同，《中風(fēng)病辨證診斷標準》［4］中沒有將二者分開，籠統(tǒng)地用腦卒中診斷標準，難以準確的揭示缺血性腦卒中的發(fā)病規(guī)律。因此關(guān)于缺血性腦卒中診斷標準的研究，是將來研究的一個方向。

其次，雖然現(xiàn)代各位醫(yī)家也對于缺血性腦卒中各期的辨證治療有了大量研究，但是由于證型過多，給臨床辨證帶來了巨大的困難，因此簡化對腦卒中中醫(yī)辨證方法，建立腦卒中各期新的、簡化實用的辨證規(guī)律，對腦卒中臨床治療、研究都具有重要意義。雖然盧明等［5］提出腦卒中急性期以陰陽辨證代替?zhèn)鹘y(tǒng)九型辨證，然而在臨床中，腦卒中恢復(fù)期和后遺癥期的患者不占少數(shù)，而且許多腦卒中患者的病情復(fù)雜，虛實夾雜這種情況很多，僅用陰陽兩證難以概括腦卒中全貌，所以缺血性腦卒中的辨證除了陰陽兩證之外，還應(yīng)包括陰陽夾雜之證，這方面還有待大家繼續(xù)研究。

［1］中華醫(yī)學(xué)會神經(jīng)病學(xué)分會腦血管病學(xué)組急性缺血性腦卒中診治指南撰寫組.中國急性缺血性腦卒中診治指南2010［J］.中華神經(jīng)科志，2010，43（2）：146－153.

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