陳弼滄 吳秋英 蔡月虹 郭倫聰 陳文鑫2 泉州市中醫(yī)院，福建泉州 362000

2 泉州市醫(yī)藥研究所，福建泉州 362000

中西醫(yī)結合重癥醫(yī)學專業(yè)是泉州地區(qū)中西醫(yī)結合學科最年輕的分專業(yè)。近5年來泉州地區(qū)二級甲等以上中醫(yī)院相繼成立重癥醫(yī)學科，使許多的危重病患者得到及時和有效的救治，促進了泉州地區(qū)中西醫(yī)結合重癥醫(yī)學專業(yè)的發(fā)展，同時也逐漸暴露出諸多的不足之處，試論述如下。

1 泉州地區(qū)中西醫(yī)結合重癥醫(yī)學專業(yè)的發(fā)展現(xiàn)狀

1.1 臨床診療技術

目前泉州地區(qū)各市、縣級中醫(yī)院的重癥醫(yī)學科現(xiàn)均標準配備便攜式監(jiān)護系統(tǒng)、床旁監(jiān)護系統(tǒng)、呼吸機、輸液泵、微量注射泵、心電圖機、除顫儀和心肺復蘇搶救裝備車等設備，有的中醫(yī)院還配備血液凈化儀、體外起搏器、連續(xù)性血流動力學與氧代謝監(jiān)測設備、血氣分析儀、胸部震蕩排痰裝置、腸內營養(yǎng)輸注泵和電子升溫儀等設備。所有中醫(yī)院均能隨時為重癥醫(yī)學科提供床旁B超、X線、生化和細菌學檢查。能收治除兒科外的內、外科和婦產科的危重癥患者。

1.2 中藥臨床試驗

莊增輝等［1］采用前后對照的設計方案，對22例應用西藥抗心力衰竭常規(guī)治療3～5d后臨床癥狀不能緩解的充血性心力衰竭患者加用真武湯合防己黃芪湯加減治療，發(fā)現(xiàn)治療前后患者的心功能改善有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），總有效率為95.45%。黃書堤等［2］采用隨機對照設計方案，在血液透析的基礎上加用中成藥八寶丹膠囊、大黃粉、腎舒沖劑和蛇藥等治療18例蛇咬傷后急性腎衰竭患者，發(fā)現(xiàn)中西醫(yī)結合治療組患者腎功能、胃腸功能、肝功能和尿常規(guī)恢復正常的時間均優(yōu)于單純西醫(yī)治療組，且單純西醫(yī)治療組有1例死亡，中西醫(yī)結合治療組患者全部康復。莊增輝［3］采用隨機對照設計方案，在常規(guī)抗心力衰竭治療的基礎上加用芪防真武湯治療40例充血性心力衰竭患者，發(fā)現(xiàn)治療組左心室舒張末期內徑、左心室射血分數(shù)和左心室收縮末期內徑的改善均優(yōu)于對照組。

2 泉州地區(qū)中西醫(yī)結合重癥醫(yī)學專業(yè)存在的問題

通過此次調研發(fā)現(xiàn)由于一些學術之外的原因，泉州地區(qū)中西醫(yī)結合重癥醫(yī)學專業(yè)存在著如下不足之處：①大多數(shù)中醫(yī)院重癥醫(yī)學科的醫(yī)師是從急診科、心腦血管內科、呼吸內科、消化內科甚至是麻醉科抽調而來，未接受過系統(tǒng)嚴格的重癥醫(yī)學理論和臨床訓練。部分醫(yī)師尚不能熟練掌握如機械通氣技術；胸部穿刺術、心包穿刺術及胸腔閉式引流術；深靜脈及動脈置管技術和床旁臨時心臟起搏技術等重癥醫(yī)學專業(yè)常用的治療技術。大多數(shù)重癥醫(yī)學科護士未經過嚴格培訓和考核；②大多數(shù)中醫(yī)院重癥醫(yī)學科仍采用開放式管理模式（即無專職的重癥醫(yī)學專業(yè)醫(yī)師，由相關專業(yè)醫(yī)師自行管理），少數(shù)中醫(yī)院采用半開放式管理模式（即由專職的重癥醫(yī)學專業(yè)醫(yī)師和相關專業(yè)醫(yī)師共同管理），尚無中醫(yī)院采用封閉式管理模式（即由專職的重癥醫(yī)學專業(yè)醫(yī)師獨立管理）；③未充分發(fā)揮中醫(yī)藥治療危重癥的優(yōu)勢；④中西醫(yī)結合重癥醫(yī)學的基礎研究缺失，臨床研究較少。上述均成為制約泉州地區(qū)重癥醫(yī)學專業(yè)發(fā)展的瓶頸。

3 泉州地區(qū)中西醫(yī)結合重癥醫(yī)學專業(yè)發(fā)展的展望

3.1 建立封閉式管理的重癥醫(yī)學科

重癥醫(yī)學是研究危重癥發(fā)生、發(fā)展規(guī)律和診療方法的臨床學科。如果說急診科是“穩(wěn)定”，各?？剖恰爸尾　?，那么重癥醫(yī)學科則是“保命”！危重癥的診療水平直接反映了醫(yī)院的整體醫(yī)療水平。中醫(yī)院應建立封閉式管理的重癥醫(yī)學科統(tǒng)一管理危重病患者，在醫(yī)務管理部門的統(tǒng)一協(xié)調下最大程度地調動和利用醫(yī)院的資源，確保危重病患者能得到及時和有效的救治。搭建以重癥醫(yī)學科為核心的多學科合作平臺，不僅在“保命”的同時能為進一步治療原發(fā)病創(chuàng)造時機和可能性，使原來一些不可能治療或不可能根治的疾病得到徹底的治療，而且將能帶動醫(yī)院整體醫(yī)療水平的發(fā)展

3.2 組建重癥醫(yī)學專業(yè)團隊

不同疾病發(fā)展至危重癥階段，主要矛盾便由原發(fā)病轉為危重癥，不同原發(fā)病的危重癥具有相似或相同的病理生理學基礎，所以對危重癥的診療有著獨特的規(guī)律和特點。調查發(fā)現(xiàn)泉州地區(qū)的中醫(yī)院有許多非重癥醫(yī)學專業(yè)醫(yī)師對諸如血流動力學監(jiān)測和“滴定式”治療、“叢集式”治療、機體損傷后的抗炎治療、應激劑量糖皮質激素的補充性治療、炎癥反應對凝血機制的影響、強化胰島素治療和代謝支持、人工氣道的建立和管理、機械通氣、腎臟替代治療和重癥感染的抗感染治療等重癥醫(yī)學專業(yè)的理論和技術相當陌生。重癥醫(yī)學專業(yè)醫(yī)師更加重視患者的整體性和器官間的相關性，而這正是臨床分科日益精細情況下各專科醫(yī)師所欠缺的。所以危重癥必須由專業(yè)的重癥醫(yī)學團隊進行治療，其他?？漆t(yī)師應以會診的形式參與診療，不應過度干預重癥醫(yī)學專業(yè)醫(yī)師的診療，同時還應加強在醫(yī)院內普及重癥醫(yī)學專業(yè)的相關知識。重癥醫(yī)學專業(yè)醫(yī)師必須做到：①經過嚴格系統(tǒng)的重癥醫(yī)學學科基礎理論和臨床技能培訓，首先要求重癥醫(yī)學專業(yè)醫(yī)師必須熟練掌握病理生理學知識。病理生理學闡述了休克、急性凝血功能障礙、急性心血管功能障礙、呼吸衰竭、嚴重肝功能衰竭、急性腎功能衰竭、胃腸功能障礙和中樞神經系統(tǒng)功能障礙等重癥醫(yī)學專業(yè)的常見疾病發(fā)生、發(fā)展和防治的機制，重癥醫(yī)學專業(yè)醫(yī)師在制訂診療方案時不僅要做到知其然，更要做到知其所以然！由于中醫(yī)專業(yè)病理生理學的學時不到臨床醫(yī)學專業(yè)的十分之一，有人據(jù)此認為中醫(yī)專業(yè)醫(yī)師病理生理學的基礎較差，不適合從事重癥醫(yī)學專業(yè)。但此次調研發(fā)現(xiàn)泉州地區(qū)許多中醫(yī)院的臨床專業(yè)醫(yī)師對病理生理學亦是所記無幾，所以并不存在中醫(yī)或西醫(yī)誰更適合從事重癥醫(yī)學專業(yè)的問題，而是要求重癥醫(yī)學專業(yè)醫(yī)師必須通過聯(lián)系每個臨床病例的病理過程，帶著問題反復復習病理生理學，以做到熟練掌握并靈活運用；②經過規(guī)范化的相關學科輪轉培訓，重點要求強化呼吸內科的培訓。因為重癥醫(yī)學專業(yè)常見的全身性炎癥反應綜合征、感染性休克、急性肺損傷、急性呼吸窘迫綜合征、多器官功能障礙綜合征等疾病和機械通氣技術均屬于呼吸內科的范疇。早在2004年我國著名呼吸內科專家王辰教授［4］就提出“現(xiàn)代呼吸病學應與危重癥醫(yī)學實行捆綁式發(fā)展戰(zhàn)略”。此次調研發(fā)現(xiàn)泉州地區(qū)許多中醫(yī)院的重癥醫(yī)學專業(yè)醫(yī)師對機械通氣技術的掌握程度甚至不如急診科和麻醉科醫(yī)師；③熟練掌握常見危重癥的處理；④熟練掌握危重癥的監(jiān)測和支持技術；⑤熟知重癥醫(yī)學專業(yè)的新理論和新進展。將重癥醫(yī)學專業(yè)醫(yī)師送往國內著名的重癥醫(yī)學中心研修的同時，醫(yī)院還必須大力引進重癥醫(yī)學專業(yè)的學科帶頭人和博士、碩士，并依托高校建立中西醫(yī)結合專業(yè)重癥醫(yī)學研究方向的碩士研究生培養(yǎng)點，以培養(yǎng)高層次的學科人才。

3.3 明確重癥醫(yī)學科的收治范圍

重癥醫(yī)學科的收治范圍為：①急性可逆性疾病；②具有潛在高危因素的疾?。虎勐约膊〉募毙约又仄凇Ｖ匕Y醫(yī)學科能幫助上述患者渡過急性期、有效地預防和治療其并發(fā)癥、降低病死率和減少醫(yī)療費用。對于各種急慢性疾病的不可逆性惡化，重癥醫(yī)學科無法給予這些患者有效的幫助，所以不屬于重癥醫(yī)學科的收治對象。通過此次調研發(fā)現(xiàn)泉州地區(qū)許多中醫(yī)院的重癥醫(yī)學科收治有如急性大面積腦出血無法實施外科引流和臨終狀態(tài)的惡性腫瘤患者。某中醫(yī)院甚至將闌尾切除術和剖宮產后的患者常規(guī)送入重癥醫(yī)學科進行“觀察”，這些做法不但增加了患者的醫(yī)療負擔，而且使原本應該入住重癥醫(yī)學科的患者得不到及時和有效的診療，擠占了重癥醫(yī)學科有限的醫(yī)療資源。

3.4 加強開展中西醫(yī)結合重癥醫(yī)學基礎和臨床研究

在泉州地區(qū)中西醫(yī)結合重癥醫(yī)學的動物實驗尚屬空白。由于重癥醫(yī)學專業(yè)的臨床試驗面臨比其他專業(yè)更為嚴格的倫理學審查、醫(yī)院為最大限度地保證醫(yī)療安全的要求，泉州地區(qū)所開展的臨床試驗寥寥無幾，通過采用臨床流行病學理論進行方法學評價后發(fā)現(xiàn)，這些臨床試驗大多在設計上還存在諸多不足，從而降低了臨床試驗的論證強度。建議今后應首先開始重癥醫(yī)學的動物實驗，先通過動物實驗證明某種治療方案安全性和有效性，然后逐步過渡到臨床試驗，并運用臨床流行病學理論規(guī)范臨床試驗，以提高試驗結論的論證強度。還應開展多醫(yī)院協(xié)作的多中心、大樣本的中藥臨床隨機雙盲對照試驗，這就要求泉州市中醫(yī)藥學會和泉州市中西醫(yī)結合學會盡快成立重癥醫(yī)學分會來統(tǒng)一指導組織協(xié)調。泉州地區(qū)近10年來僅泉州市中醫(yī)院柯明遠等的“泉州地區(qū)腦出血急性期中醫(yī)病機研究”被泉州市科學技術局立項，獲得資助資金3萬元。今后必須加強對泉州地區(qū)中西醫(yī)結合重癥醫(yī)學專業(yè)醫(yī)師的系統(tǒng)的科研培訓，同時也要求上級主管部門能加大投入，扶持泉州地區(qū)中西醫(yī)結合重癥醫(yī)學專業(yè)的發(fā)展。

3.5 充分發(fā)揮中醫(yī)藥治療危重癥的優(yōu)勢

有研究［5－6］表明采用中藥通腑能有效改善多器官功能障礙綜合征和嚴重膿毒癥患者的腸道功能障礙，采用中藥灌腸能減輕重癥胰腺炎患者腸源性細菌移位，促進腸道功能恢復。這些研究表明中醫(yī)藥在治療危重癥中具有獨特的優(yōu)勢，打破了“急病慢郎中”的傳統(tǒng)偏見。既應該確立現(xiàn)代醫(yī)學在治療危重癥中的主導地位，同時也應該充分發(fā)揮中醫(yī)藥治療危重癥的優(yōu)勢，盡一切手段挽救危重癥患者。筆者采用芒硝外敷治療重癥胰腺炎并發(fā)腸麻痹，初步臨床觀察表明這種療法不但是有效的，而且是安全的，目前該研究正在申請福建省衛(wèi)生廳和泉州市科學技術局立項資助。

3.6 強化對重癥醫(yī)學科的醫(yī)療質量控制

由于重癥醫(yī)學科使用抗生素、營養(yǎng)支持和各種有創(chuàng)性治療方法均較其他科室為多，加上重癥醫(yī)學科本身的高風險特點，所以醫(yī)院必須強化對重癥醫(yī)學科的醫(yī)療質量控制，主要內容包括：①談話制度；②病歷書寫，特別是機械通氣記錄；③交接班制度；④三級查房制度；⑤疑難癥患者的會診制度；⑥轉入轉出制度；⑦抗生素和營養(yǎng)支持藥的合理使用；⑧有創(chuàng)性治療的知情同意書和合理運用；⑨重癥監(jiān)護病房細菌檢測和醫(yī)院內感染；⑩藥品儲備；?突發(fā)事件的應急預案；重癥醫(yī)學專業(yè)醫(yī)師定期考核；?設備包括供水、供電系統(tǒng)和保養(yǎng)。并要關愛重癥醫(yī)學科醫(yī)護人員的身心健康，配備足夠的醫(yī)護人員，保證重癥醫(yī)學科醫(yī)護人員有足夠的休息和學習時間。必要的時候還應該請心理醫(yī)生為重癥醫(yī)學科醫(yī)護人員做心理疏導，緩解他們焦慮和緊張的情緒。

作為一門新興的專業(yè)，泉州地區(qū)的中西醫(yī)結合重癥醫(yī)學專業(yè)還必須走過一段漫長艱難的發(fā)展之路，但大家堅信通過廣大中西醫(yī)結合重癥醫(yī)學專業(yè)醫(yī)護人員的不懈努力，它的明天必將更加美好，必將惠及更多的危重癥患者！

［1］莊增輝，蔡碧珊.中西醫(yī)結合治療充血性心力衰竭22例［J］.國醫(yī)論壇，2003，18（1）：36.

［2］黃書堤，許葆雄，辛明華，等.中西醫(yī)結合血透治療蛇咬傷后急性腎衰36例［J］.實用全科醫(yī)學，2007，5（3）：212－213.

［3］莊增輝.芪防真武湯化裁治療充血性心力衰竭40例臨床研究［J］.遼寧中醫(yī)雜志，2010，25（4）：11－12.

［4］王辰.現(xiàn)代呼吸病學應與危重癥醫(yī)學實行捆綁式發(fā)展戰(zhàn)略——訪北京朝陽醫(yī)院－北京呼吸疾病研究所王辰教授［J］.中華結核和呼吸雜志，2004，27（5）：291－292.

［5］北京市科委重大項目“MODS中西醫(yī)結合診治／降低病死率研究”課題組.多器官功能障礙綜合征／嚴重膿毒癥的中西醫(yī)結合治療方案［J］.中國危重病急救醫(yī)學，2007，19（10）：577－579.

［6］中國中西醫(yī)結合學會普通外科專業(yè)委員會.重癥急性胰腺炎中西醫(yī)結合診治常規(guī)（草案）［J］.中國危重病急救醫(yī)學，2007，19（8）：448－451.