江臻穎 瞿小妹

角膜接觸鏡由于直接與眼表組織接觸，除了可以矯正視力以外，對(duì)角膜健康的影響也至關(guān)重要。如果配戴的接觸鏡透氧性能不佳，角膜將無(wú)法吸收足夠的氧氣進(jìn)行新陳代謝，在配戴一段時(shí)間以后就可能導(dǎo)致角膜缺氧而出現(xiàn)一系列不適癥狀，包括充血、干澀、異物感及視物模糊等。因此，人們始終致力于開發(fā)更優(yōu)質(zhì)的角膜接觸鏡材料，期望其具備更高的透氧性能，對(duì)眼表的正常生理環(huán)境影響更小，相關(guān)的并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)更低。對(duì)于目前常用的普通水凝膠鏡片而言，其所含的水分是氧的主要載體，含水量越高，透氧量也越高；但鏡片為保持含水量，需要從淚液中吸收水分，配戴時(shí)容易造成眼睛干澀，且更易繁殖細(xì)菌[1]。所以人們開始尋找新的發(fā)展方向，硅水凝膠鏡片應(yīng)運(yùn)而生。

1 高透氧性能

硅水凝膠鏡片材料的技術(shù)關(guān)鍵在于鏡片中主要成分硅的基質(zhì)中存在許多微小的氧通道，使氧分子可以比較自由地通過(guò)鏡片，保持了良好的氧氣通透性；另一方面它又呈疏水性，使得鏡片的透氧性不必受含水量的限制，可以避免高含水量帶來(lái)的諸多問(wèn)題[2]。為了證明硅水凝膠鏡片能夠滿足角膜氧供的需求，近年歐美國(guó)家進(jìn)行了大量的臨床試驗(yàn)，特別是針對(duì)那些習(xí)慣配戴軟性角膜接觸鏡的人群。發(fā)現(xiàn)大部分的接觸鏡配戴者在長(zhǎng)期配戴過(guò)程中，都會(huì)或多或少出現(xiàn)一些因角膜缺氧引起的臨床癥狀或體征，但在改配戴高透氧的硅水凝膠鏡片以后，球結(jié)膜充血、角膜新生血管和眼睛干澀等這些常見癥狀可以得到有效改善，而且能夠獲得更好的視覺質(zhì)量和舒適度[3-5]。

對(duì)于硅水凝膠鏡片可以減輕角膜缺氧癥狀的原理，研究認(rèn)為是硅水凝膠材料通過(guò)高效的透氧能力改善角膜氧供，使得中央?yún)^(qū)的角膜內(nèi)皮細(xì)胞產(chǎn)生了一些微妙的形態(tài)學(xué)改變。這些改變持續(xù)存在，可能引起相應(yīng)的化學(xué)效應(yīng)和機(jī)械效應(yīng)。前者例如減輕內(nèi)皮細(xì)胞缺氧和高碳酸化，后者例如角膜內(nèi)皮的結(jié)構(gòu)重組改變角膜厚度[6]。從硅水凝膠接觸鏡的推出到越來(lái)越多的長(zhǎng)期試驗(yàn)接近尾聲，關(guān)于硅水凝膠鏡片的臨床試驗(yàn)結(jié)果展現(xiàn)了其高透氧性能和配戴者主觀舒適度之間的良好關(guān)系[7]。從角膜安全的角度出發(fā)，在保證同等程度淚液循環(huán)時(shí)，應(yīng)該選擇更高透氧率的鏡片。

人們一直希望實(shí)現(xiàn)的連續(xù)配戴也因?yàn)楣杷z鏡片的誕生而變得可能。在一個(gè)長(zhǎng)達(dá)3年的臨床觀察[8]中，30 d連續(xù)配戴型的硅水凝膠鏡片展現(xiàn)了良好穩(wěn)定的長(zhǎng)期效應(yīng)，與低透氧的日戴型水凝膠鏡片相比，在各種角膜健康的體征方面都有明顯改善，說(shuō)明硅水凝膠鏡片基本實(shí)現(xiàn)了連續(xù)配戴的安全性。但研究[9]也發(fā)現(xiàn)，即使是高透氧的鏡片也并沒(méi)能改善連續(xù)配戴會(huì)導(dǎo)致角膜感染率增高的結(jié)果，日戴型硅水凝膠鏡片比連續(xù)配戴型硅水凝膠鏡片發(fā)生角膜感染的不良事件更少。

2 對(duì)淚膜的影響

即使鏡片的透氧性能良好，若淚液循環(huán)不良，無(wú)法及時(shí)排出代謝產(chǎn)物使淚液酸化，角膜受損仍然無(wú)法避免。因此，良好的淚液循環(huán)也是減少角膜病變的必要條件。通常認(rèn)為配戴接觸鏡時(shí)由于鏡片含水量的變化，同時(shí)受淚液蒸發(fā)量的影響，容易使淚液量平衡失調(diào)。多數(shù)相關(guān)研究均證實(shí)[1]，角膜接觸鏡相關(guān)的干眼主要與戴入接觸鏡后鏡片的脫水和淚液蒸發(fā)加劇影響了淚膜的穩(wěn)定性有關(guān)，其程度取決于不同的鏡片材料。鏡片含水量越高，吸收淚液和細(xì)菌沉淀也越多，角膜接觸鏡對(duì)淚液蒸發(fā)和淚液組織成分的影響甚至在脫鏡以后的24 h內(nèi)依然存在[10]。

長(zhǎng)期以來(lái)人們一直意識(shí)到，淚膜中的脂質(zhì)成分對(duì)于維持淚膜的穩(wěn)定性起到非常關(guān)鍵的作用，特別對(duì)于干眼癥的出現(xiàn)和角膜接觸鏡的配適成功與否意義重大[11]。近年來(lái)人們開始越發(fā)關(guān)注眼表面黏蛋白的改變與接觸鏡相關(guān)性干眼的聯(lián)系，眼表面黏蛋白是淚膜中的組成成分，對(duì)維持眼表正常生理功能起重要作用[12]。先是有研究[13]發(fā)現(xiàn)，角膜接觸鏡的配戴降低了淚液中黏蛋白的數(shù)量，而且可能是因鏡片覆蓋在眼表與瞬目相關(guān)的直接摩擦作用而造成淚膜特性改變。接著進(jìn)一步的報(bào)道[14]卻指出，長(zhǎng)期規(guī)范配戴角膜接觸鏡的人群中結(jié)膜上皮黏蛋白mRNA表達(dá)或淚液中黏蛋白組成并沒(méi)有改變，是淚液蛋白總數(shù)發(fā)生了減少。但比較一致的認(rèn)識(shí)是,接觸鏡的配戴干擾了淚膜的正常結(jié)構(gòu)，使得淚膜趨于不穩(wěn)定。

作為新一代材料的硅水凝膠鏡片在透氧性能上有突出表現(xiàn)，而在改善干眼癥狀上的前景也被人們所看好，多數(shù)報(bào)道均證明硅水凝膠鏡片可以明顯改善由水凝膠鏡片帶來(lái)的干眼癥狀[15-16]。除主觀癥狀以外，一份18個(gè)月的隨訪報(bào)告[17]顯示，長(zhǎng)期配戴硅水凝膠鏡片，無(wú)論是日戴型還是連續(xù)配戴型，在淚膜特征的臨床測(cè)試方面表現(xiàn)相近，受鏡片配戴的影響較小。而硅水凝膠鏡片對(duì)眼表正常淚液交換的長(zhǎng)期影響,還有待更多的客觀報(bào)道。

3 治療作用

角膜接觸鏡除了可以用來(lái)矯正屈光不正外，現(xiàn)在還被越來(lái)越多地應(yīng)用于眼表疾病的治療，利用其覆蓋在角膜表面的繃帶效應(yīng)，起保護(hù)角膜、緩解疼痛、促進(jìn)愈合等作用，又稱為繃帶鏡片。根據(jù)繃帶鏡片的作用機(jī)制，在多數(shù)情況下需要連續(xù)過(guò)夜配戴以實(shí)現(xiàn)更好的治療效果。目前繃帶鏡片在角膜病變中應(yīng)用最為廣泛，有多組試驗(yàn)均證實(shí)，評(píng)判疼痛程度、角膜上皮狀況、相關(guān)并發(fā)癥和愈合率，在同等條件下連續(xù)配戴硅水凝膠鏡片的治療效果與歷史文獻(xiàn)相比要超越以往低透氧性能的軟性角膜接觸鏡[18-19]。而患者對(duì)于配戴硅水凝膠鏡片治療時(shí)的耐受性表現(xiàn)更為良好，相關(guān)試驗(yàn)[20-21]表明在主觀舒適度方面，它比水凝膠鏡片有顯著優(yōu)勢(shì)。

在角膜屈光手術(shù)后也經(jīng)常使用軟性角膜接觸鏡作為繃帶鏡片，可以減輕術(shù)后的刺激癥狀、固定上皮瓣并促進(jìn)上皮愈合。硅水凝膠鏡片與水凝膠鏡片相比，使用時(shí)能夠更好地改善不適反應(yīng)且加快角膜上皮再生速度。在不同種類的角膜屈光手術(shù)后都有相關(guān)試驗(yàn)證實(shí)，配戴硅水凝膠鏡片術(shù)后，角膜上皮狀況明顯更好[22-23]。但在部分試驗(yàn)中發(fā)現(xiàn)硅水凝膠鏡片的表面沉淀物可能更多，沉淀物的成分和性質(zhì)以及對(duì)角膜的影響可能還需要進(jìn)一步的研究。

硅水凝膠鏡鏡片的治療作用除了體現(xiàn)在繃帶鏡片治療中，還可以用于藥物載體起到藥物吸附和緩釋作用。有最新的報(bào)道[24]指出，硅水凝膠鏡片可以作為環(huán)孢素的藥物載體，增加藥物的表面停留時(shí)間和藥物作用的有效率，最重要的是可以實(shí)現(xiàn)可控的長(zhǎng)時(shí)藥物傳遞。但并非所有的藥物都可以通過(guò)硅水凝膠鏡片的傳遞。另有試驗(yàn)[25]就發(fā)現(xiàn)水凝膠鏡片可以吸收和釋放表皮生長(zhǎng)因子藥物，硅水凝膠鏡片卻無(wú)法在眼內(nèi)傳輸，推斷可能與鏡片材料中含有硅相關(guān)。由于硅水凝膠材質(zhì)的特殊性，眼科常規(guī)使用的藥物是否能夠通過(guò)鏡片傳遞和相互作用，可能還需要更多的研究結(jié)果支持。

4 相關(guān)并發(fā)癥

即使隨著新一代材料的開發(fā)，角膜炎仍是接觸鏡相關(guān)并發(fā)癥中危害極大的一類病變。近年來(lái)就有數(shù)例個(gè)案報(bào)道關(guān)于持續(xù)配戴硅水凝膠鏡片并發(fā)銅綠假單胞菌角膜潰瘍、棘阿米巴角膜炎等[26-27]，這些都是以前也曾有報(bào)道接觸鏡相關(guān)性角膜病變的常見病原，特別是銅綠假單胞菌一直是細(xì)菌性角膜炎的首要病原。雖然硅水凝膠鏡片實(shí)現(xiàn)了超高透氧性能，一定程度上能夠提高角膜對(duì)細(xì)菌等侵害的防御能力，但長(zhǎng)時(shí)間連續(xù)配戴仍然勢(shì)必會(huì)增加角膜感染的發(fā)生率，這可能是連續(xù)配戴鏡片進(jìn)一步發(fā)展必須克服的問(wèn)題。

硅水凝膠角膜接觸鏡也被報(bào)道可引起乳頭性結(jié)膜炎，可能是微創(chuàng)傷和超敏反應(yīng)抗原沉積的多重作用引起。相比傳統(tǒng)水凝膠鏡片，其材料相對(duì)偏硬，因此可能對(duì)部分配戴者上瞼板的機(jī)械性刺激較大，故而引起乳頭性結(jié)膜炎。但也與不同的彈性模量設(shè)計(jì)有關(guān)，因此輕癥通過(guò)停戴接觸鏡或更換不同材料或設(shè)計(jì)的鏡片即可治愈[28]。不過(guò)關(guān)于接觸鏡相關(guān)并發(fā)癥的出現(xiàn)與配戴模式究竟是否相關(guān)還沒(méi)有統(tǒng)一的意見。有報(bào)道[29]認(rèn)為接觸鏡配戴者的配戴模式和衛(wèi)生情況是影響并發(fā)癥的重要因素，也有相反意見認(rèn)為并發(fā)癥的出現(xiàn)與鏡片的設(shè)計(jì)、材料和配戴模式均無(wú)關(guān)[30]，但有一點(diǎn)被所有人都認(rèn)可的關(guān)鍵性因素是及早發(fā)現(xiàn)并發(fā)癥并給予適當(dāng)?shù)?、專業(yè)的治療。

5 展望

自硅水凝膠角膜接觸鏡問(wèn)世以后，已逐漸成為很多國(guó)家接觸鏡市場(chǎng)的主要產(chǎn)品。一項(xiàng)多國(guó)研究發(fā)現(xiàn)，硅水凝膠鏡片的全球配戴趨勢(shì)由2000年占所有配戴軟性角膜接觸鏡人群中的4%至2008年的36%[31]；而且由于這種新鏡片的引入，人們配戴接觸鏡的模式也發(fā)生了一定的變化，連續(xù)配戴模式的比例由2000年的5%，到2002～2007年的9%～12%，到2009年又返回到7%[32]。盡管硅水凝膠角膜接觸鏡在國(guó)外已經(jīng)過(guò)多年的臨床測(cè)試，但在國(guó)內(nèi)的應(yīng)用仍不十分廣泛。這種最新的材料依靠其高透氧性能，與目前國(guó)內(nèi)常規(guī)使用的低透氧率水凝膠鏡片相比，表現(xiàn)出了非常優(yōu)越的積極效應(yīng)。特別是緩解角膜接觸鏡常見的各種角膜缺氧癥狀上有良好的發(fā)展前景，為連續(xù)配戴的安全性提供了可靠保證。但與此同時(shí)，也有許多問(wèn)題還有待解決，硅水凝膠角膜鏡片如需實(shí)現(xiàn)真正安全的連續(xù)配戴，必須克服連續(xù)配戴使角膜感染率增高的瓶頸。另外還需要更多的客觀檢查報(bào)道，證實(shí)其對(duì)淚膜的結(jié)構(gòu)、功能以及淚液組織成分的長(zhǎng)期影響。而硅水凝膠鏡片的治療作用現(xiàn)在也得到了更多的實(shí)現(xiàn)，在保護(hù)角膜、促進(jìn)上皮再生和緩解疼痛等方面治療效果比較理想，但可能引起的鏡片表面沉淀是否會(huì)影響治療效果必須引起注意，對(duì)于如何更好地避免硅水凝膠鏡片配戴過(guò)程中可能出現(xiàn)的相關(guān)并發(fā)癥也是必須重視的問(wèn)題。

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