孫能彪（解放軍302醫(yī)院藥學(xué)部，北京 100039）

手足口?。╤and-foot-mouth disease, HFMD）是由多種腸道病毒引起的常見傳染病，以嬰幼兒發(fā)病為主。大多數(shù)患者癥狀輕微，以發(fā)熱和手、足、口腔、臀部等部位的皮疹或皰疹為主要特征。少數(shù)患者可并發(fā)無菌性腦膜炎、腦炎、呼吸道感染和心肌炎等，重癥患兒病情進(jìn)展快，死亡率高[1]。我院以治療病毒性肝炎、AIDS、手足口病等常見傳染病為主，本文主要介紹臨床藥師參與1例重癥手足口病合并病毒性腦炎患兒的藥學(xué)監(jiān)護(hù)，總結(jié)對此類患兒的監(jiān)護(hù)要點。

1 病例概況

患兒，男性，4歲，2011年11月25日發(fā)現(xiàn)口腔內(nèi)多枚皰疹，無發(fā)熱、頭痛等不適，未重視及診治。26日下午無明顯誘因患兒出現(xiàn)發(fā)熱，體溫最高39 ℃，稍感咽痛，雙上肢抖動明顯，患兒自訴頭暈，無惡心、嘔吐等，遂就診于某醫(yī)院，疑診手足口病，給予利巴韋林、痰熱清注射液、甘露醇輸液治療，上述癥狀無明顯好轉(zhuǎn)。27日患兒仍發(fā)熱，體溫最高39 ℃，為進(jìn)一步診治來我院就診，門診以手足口病收入我院感染二科?；颊咂剿伢w質(zhì)一般，無手術(shù)、外傷史，無輸血史，無食物、藥物過敏史，預(yù)防接種正常，有手足口病接觸史。家族史：父母體質(zhì)好，家族無腫瘤、傳染病、遺傳病病史。

入院以來，患兒精神食欲好，夜眠一般，大小便正常，體重較前無明顯變化。查體：T 39 ℃，P 140 次·min-1，R 24次·min-1，體重20.5 kg，BP 132/70 mm Hg（1 mm Hg = 0.133 kPa），精神欠佳，步態(tài)穩(wěn)，雙上肢輕度抖動，四肢末梢稍涼，皮膚彈性好，雙手可見兩枚散在淡紅色斑丘疹，口腔可見數(shù)枚破潰皰疹，咽部充血，雙側(cè)扁桃體Ⅱ度腫大，左側(cè)頜下可觸及大小約1 cm腫大淋巴結(jié)，活動可，無觸痛，頸部抵抗明顯，心肺正常，腹平軟，肝脾肋下未觸及，墨菲氏征陰性，肝上界右鎖骨中線第五肋間，肝脾區(qū)無叩痛，巴氏征陰性。實驗室檢查：WBC 10.61×109·L-1，N 0.80，PLT 302×109·L-1，HGB 120 g·L-1，RBC 4.12×1012·L-1；ALT 8 IU·L-1，TBIL/DBIL 9.6/3.1 μmol·L-1，CRE 43 μmol·L-1，Urea 2.1 mmol·L-1，UA 278μmol·L-1，Na＋130 mmol·L-1，K＋3.8 mmol·L-1，CO2-CP 20 mmol·L-1，余正常。腦脊液常規(guī)：無色，清亮，潘迪氏試驗弱陽性，細(xì)胞總數(shù)180×106·L-1，白細(xì)胞100×106·L-1，多核0.31，單核0.69。腦脊液生化：蛋白597 mg·L-1，Cl-120.6 mmol·L-1，GLU 3.77 mmol·L-1。入院診斷：重癥手足口病合并病毒性腦炎，電解質(zhì)紊亂（低鈉血癥）。

2 主要治療經(jīng)過及藥學(xué)監(jiān)護(hù)

該患兒在院外使用多種藥物治療，但癥狀改善不明顯，故入院第2天對其進(jìn)行進(jìn)一步查體：四肢末梢暖，頸稍抵抗，心肺未見異常，余查體同前。乙肝五項均陰性。丙肝抗體陰性?？笻IV、梅毒螺旋體血凝實驗（TPHA）陰性。EV71RNA陽性。柯薩奇病毒抗體IgM陰性。腦脊液單純皰疹病毒抗體IgM陰性。腦脊液涂片墨汁染色未見隱球菌。腦脊液涂片未見細(xì)菌?？紤]到患兒冬季急性起病，主要表現(xiàn)為發(fā)熱、皮疹，病程中有肢體抖動、易驚，結(jié)合出疹位置及入院化驗檢查，治療方案采取給予丙種球蛋白、甲潑尼龍、阿奇霉素、甘露醇等藥物抗感染、脫水降顱壓等對癥支持治療，一周后，患兒重癥HFMD合并病毒性腦炎臨床表現(xiàn)消失，體溫恢復(fù)正常，皮疹消退，出院。

2.1 臨床藥學(xué)監(jiān)護(hù)點1：甘露醇的劑量及不良反應(yīng)監(jiān)測

甘露醇能減輕組織水腫，降低顱內(nèi)壓，根據(jù)《手足口病診療指南（2008年版）》，重癥手足口病合并腦炎患者首先要降低顱內(nèi)高壓，即限制入量，每次給予甘露醇0.5 ～ 1.0 g·kg-1，每4 ～ 8小時給藥1次，20 ～ 30 min靜脈注射，根據(jù)病情調(diào)整給藥間隔時間及劑量，必要時加用呋塞米[2]。

本例患兒在院外已使用甘露醇2 d，入我院精神差，高熱，電解質(zhì)紊亂（低鈉血癥），體質(zhì)衰弱，根據(jù)藥品說明書給予小劑量甘露醇注射液，即每次0.5 g·kg-1，q 8 h，30 min內(nèi)滴完，每3天檢測1次電解質(zhì)情況和腎功能。治療第5天，患兒出現(xiàn)排尿不暢，考慮可能為甘露醇的不良反應(yīng)，鑒于患兒顱內(nèi)壓已恢復(fù)正常，停甘露醇注射液，2 d后患兒小便基本恢復(fù)正常，3 d后各項生命體征正常。

2.2 臨床藥學(xué)監(jiān)護(hù)點2: 靜脈注射免疫球蛋白的注意事項

丙種球蛋白具有免疫增強(qiáng)和免疫抑制的雙重作用，能阻斷患兒的免疫病理損傷，中和病毒等，但可出現(xiàn)皮疹、發(fā)熱等不良反應(yīng)[2]。根據(jù)《手足口病診療指南（2008年版）》，重癥手足口病合并腦炎患兒應(yīng)靜脈注射免疫球蛋白，總量2 g·kg-1，分2 ～ 5天給予[3]。

本例患兒入院后第1天開始靜脈注射免疫球蛋白，總量2 g·kg-1，分3天給予，第1、2天劑量為15 g，一次給予，持續(xù)時間6 h，第3天劑量為10 g，一次給予，持續(xù)時間4 h，患兒精神狀態(tài)好轉(zhuǎn)，雙上肢抖動消失，皮疹有所減少，無惡心、嘔吐等癥狀，無不良反應(yīng)發(fā)生。

2.3 臨床藥學(xué)監(jiān)護(hù)點3：糖皮質(zhì)激素的治療原則及不良反應(yīng)防治

糖皮質(zhì)激素具有非特異性的免疫抑制作用，降低各種生物活性物質(zhì)的釋放，穩(wěn)定毛細(xì)血管膜，降低其通透性，減少滲出，同時可以控制腦水腫。根據(jù)《手足口病診療指南（2008年版）》，重癥手足口病必須盡快使用糖皮質(zhì)激素治療，參考劑量為甲基潑尼松龍1～ 2 mg·kg-1·d-1，氫化可的松3 ～ 5 mg·kg-1·d-1，地塞米松0.2 ～ 0.5 mg·kg-1·d-1，病情穩(wěn)定后，盡早減量或停用。個別病例進(jìn)展快、病情兇險，可考慮加大劑量，如在2 ～ 3 d內(nèi)給予甲潑尼龍10 ～ 20 mg·kg-1·d-1（單次最大劑量不超過1 g）或地塞米松0.5 ～ 1.0 mg·kg-1·d-1[3]。同時，為了保護(hù)重要臟器功能，維持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定，改善預(yù)后，可使用胃黏膜保護(hù)劑或者抑酸劑保護(hù)胃黏膜，使用有效抗生素防治繼發(fā)肺部細(xì)菌感染[4]。

本例患兒病情危重，進(jìn)程較快，給予大劑量甲潑尼龍進(jìn)行沖擊治療，即甲潑尼龍10 mg·kg-1·d-1，3 d后患兒病情平穩(wěn)，減量至5 mg·kg-1·d-1，1 d后停用甲基潑尼松龍。考慮到患兒有惡心、嘔吐等癥狀，并且住院期間使用大劑量激素，為保護(hù)胃黏膜，防治上消化道出血，在使用激素的同時口服奧美拉唑腸溶片（10 mg，qd，4 d）抑制胃酸分泌；使用阿奇霉素防治繼發(fā)肺部細(xì)菌感染，治療期間患兒無不良反應(yīng)的發(fā)生。

2.4 臨床藥學(xué)監(jiān)護(hù)點4：抗生素的合理使用

入院后第1天，患兒體溫最高39 ℃，WBC 10.61×109·L-1，N 0.80，不除外細(xì)菌感染，經(jīng)驗上給予頭孢曲松鈉（1 g，qd，3 d），3 d后患兒體溫38.5 ℃，WBC 6.67×109·L-1，N 0.81，結(jié)合胸片考慮肺部感染。頭孢曲松為三代頭孢菌素，對革蘭陰性菌有較強(qiáng)的抗菌活性，但對肺部感染常見的革蘭陽性菌作用較差，對肺炎支原體、肺炎衣原體等微生物無作用。頭孢曲松用藥3 d時，患兒體溫和中性粒細(xì)胞百分比仍然偏高，血培養(yǎng)陰性，考慮治療效果不佳，革蘭陰性菌感染可能性不大，建議停用頭孢曲松，改用對多種肺部常見的革蘭陽性細(xì)菌、革蘭陰性細(xì)菌、支原體、衣原體具有較強(qiáng)抗菌活性，組織選擇性高，半衰期長，生物利用度高的阿奇霉素[5]。遂停用頭孢曲松，換用阿奇霉素（0.2 g，qd，3 d），3 d后患兒體溫36.2 ℃，WBC 4.61×109·L-1，N 0.17，感染控制較為理想。

2.5 臨床藥學(xué)監(jiān)護(hù)點5:出院用藥指導(dǎo)

結(jié)合患兒病情，出院帶藥為匹多莫德口服溶液。用藥指導(dǎo)時，臨床藥師告知患兒家長，匹多莫德為免疫促進(jìn)劑，可增強(qiáng)機(jī)體免疫力，不良反應(yīng)少見，且癥狀較輕，一般無須停藥治療，食物可影響其吸收，應(yīng)避免與食物同服，可在餐前或餐后2 h服用。囑咐患兒應(yīng)多補(bǔ)充富含維生素C的水果和蔬菜以增強(qiáng)免疫力。為保證患兒出院后用藥的安全有效，填寫用藥提醒單交給患兒家長，主要內(nèi)容包括藥物用法用量、注意事項以及臨床藥師的聯(lián)系方式。

3 討論

重癥手足口病多由EV71感染引起，致死原因主要為重癥腦干腦炎及神經(jīng)源性肺水腫[6]，其治療的核心在于降低顱內(nèi)壓和控制炎癥。本例患兒處于腦炎期，由于發(fā)現(xiàn)及時，救治及時，早期給予控制入量、脫水、激素、靜脈用丙種球蛋白、控制細(xì)菌感染等治療，效果明顯，預(yù)后良好。結(jié)合該例患者的實際情況，總結(jié)重癥手足口病合并病毒性腦炎患兒的主要藥學(xué)監(jiān)護(hù)點：（1）甘露醇可減輕組織水腫，降低顱內(nèi)壓，但可引起水電解質(zhì)紊亂，如滴注速度過快，可導(dǎo)致稀釋性低鈉血癥；還可引起排尿困難，腎小管損害及血尿。使用期間應(yīng)定期復(fù)查患者的尿常規(guī)，了解腎功能狀態(tài)，根據(jù)病情隨時調(diào)整給藥劑量和間隔時間，一旦出現(xiàn)血尿立即停用[7]。（2）注射用免疫球蛋白能增強(qiáng)患兒的免疫調(diào)節(jié)功能和抗感染能力，但可出現(xiàn)蕁麻疹、咳嗽、發(fā)熱、過敏性休克等藥物不良反應(yīng)，故輸注該藥時速度宜慢，并需密切觀察患兒一般情況和生命體征。（3）根據(jù)《糖皮質(zhì)激素類藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》，糖皮質(zhì)激素可增強(qiáng)抗炎作用，減輕炎癥滲出，阻斷免疫反應(yīng)，沖擊治療時可出現(xiàn)水鈉潴留、高血壓、上消化道大出血、繼發(fā)感染、停藥后疾病反跳等不良反應(yīng)[8]?；純河盟幤陂g應(yīng)嚴(yán)密監(jiān)控每天24 h尿量以及生命體征，可使用小劑量的PPI抑制胃酸分泌，使用有效抗生素控制繼發(fā)的細(xì)菌感染，并逐步減量停用糖皮質(zhì)激素。（4）重癥手足口患者原則上在沒有明確感染癥狀時，不主張使用抗生素，但本例患兒入院時病情危重，白細(xì)胞計數(shù)高，體質(zhì)虛弱，免疫力低下，容易并發(fā)感染，特別是繼發(fā)的肺部感染，入院時經(jīng)驗性使用頭孢曲松鈉，抗感染效果不佳，后胸片提示可能有感染，考慮革蘭陽性菌可能性大，及時換用阿奇霉素治療，感染控制好。

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