孫 艷，黃 寧，鐘 宇，白 艷，梁蓓蓓，王 睿（. 解放軍總醫(yī)院藥品保障中心，北京 0085；. 總參謀部軍訓(xùn)部第二管理處，北京 0085；. 沈陽藥科大學(xué)藥學(xué)院，遼寧 沈陽 006）

近年來，隨著臨床上β-內(nèi)酰胺類抗菌藥物廣泛應(yīng)用導(dǎo)致細(xì)菌對(duì)其耐藥性逐年增加，產(chǎn)生超廣譜β-內(nèi)酰胺酶（ESBLs）是革蘭陰性桿菌重要的耐藥機(jī)制之一[1-2]。產(chǎn)ESBLs的菌株對(duì)頭孢菌素類、青霉素類抗菌藥物有很高的耐藥率，但對(duì)碳青霉烯類、頭霉素的敏感率很高。頭孢拉宗作為新型的三代頭霉素類抗菌藥物，系廣譜抗生素，對(duì)G+、G-細(xì)菌均有良好的作用。為了解頭孢拉宗對(duì)產(chǎn)ESBLs致病菌的體外抗菌活性，本實(shí)驗(yàn)對(duì)比研究了頭孢拉宗等9種抗菌藥物對(duì)臨床分離的產(chǎn)ESBLs大腸埃希菌115株、肺炎克雷伯菌30株的體外抗菌活性，為臨床上合理使用抗菌藥物提供參考。

1 材料與方法

1.1 藥品

頭孢拉宗（標(biāo)準(zhǔn)品，韓國韓諾制藥株式會(huì)社，效價(jià)：99.5%，批號(hào) 09D21Z31）；注射用頭孢美唑鈉（哈藥集團(tuán)，規(guī)格：每支1.0 g，效價(jià)：90.1%，批號(hào)20070239）；注射用頭孢哌酮鈉/舒巴坦鈉（2∶1）（輝瑞制藥有限公司，規(guī)格：每支頭孢哌酮1.0 g和舒巴坦0.5 g，效價(jià)：58.2%，批號(hào) H20020587）；注射用頭孢他啶（廣州白云山天心藥業(yè)股份有限公司，規(guī)格：每支1.0 g，效價(jià)：75.0%，批號(hào) H19990365）；注射用亞胺培南/西司他丁鈉[默沙東（中國）有限公司，規(guī)格：每支亞胺培南0.5 g和西司他丁鈉0.5 g，效價(jià)：43.5%，批號(hào) J20080070]；注射用哌拉西林鈉/他唑巴坦鈉（8∶1）（惠氏制藥有限公司，規(guī)格：每支4.5 g，效價(jià)：78.8%，批號(hào)J20080077）；阿米卡星（中國藥品生物制品鑒定所，效價(jià)：65.5%，批號(hào)130335-200204）；頭孢噻肟（中國藥品生物制品鑒定所，效價(jià)：90.6%，批號(hào)130483-200904）；美羅培南（中國藥品生物制品鑒定所，效價(jià)：87.0%，批號(hào)130506-200702）。

1.2 實(shí)驗(yàn)菌株

1.2.1 質(zhì)控菌株 大腸埃希菌ATCC 25922。

1.2.2 臨床分離革蘭陰性桿菌 本次實(shí)驗(yàn)從協(xié)和醫(yī)院收集了2008 - 2009年患者痰液、尿液、血液中分離出的致病菌株共145株，其中產(chǎn)ESBLs大腸埃希菌115株、產(chǎn)ESBLs肺炎克雷伯菌30株。

1.3 培養(yǎng)基

M-H瓊脂、N-B營養(yǎng)肉湯均由北京奧博星生物技術(shù)有限責(zé)任公司生產(chǎn)。

1.4 實(shí)驗(yàn)儀器

恒溫培養(yǎng)箱（上海亞泰儀表有限公司）；微量多點(diǎn)接種儀（日本佐久間制作所）；比濁儀（法國梅里埃公司）；電子天平（賽多利斯科學(xué)儀器有限公司）。

1.5 產(chǎn)酶菌鑒定方法

根據(jù)CLSI推薦標(biāo)準(zhǔn)，將0.5麥?zhǔn)蠁挝淮郎y(cè)菌液均勻涂于瓊脂平板上，再將頭孢他啶、頭孢他啶/克拉維酸、頭孢噻肟、頭孢噻肟/克拉維酸紙片貼于瓊脂平板上，培養(yǎng)18 h后測(cè)量抑菌圈直徑。判斷標(biāo)準(zhǔn)：頭孢他啶與頭孢他啶/克拉維酸、頭孢噻肟與頭孢噻肟/克拉維酸其中一組抑菌圈直徑相差≥5 mm，即判斷為產(chǎn)酶菌。

1.6 最低抑菌濃度的測(cè)定方法

將13種成倍比濃度的稀釋藥液1 mL與14 mL在40 ～ 50 ℃的瓊脂培養(yǎng)基上充分混勻，使得藥物最終濃度為128，64，32，16，8，4，2，1，0.5，0.25，0.12，0.06， 0.03 μg·mL-1；另準(zhǔn)備一個(gè)空白平板做陽性對(duì)照。待平板凝固后放入恒溫培養(yǎng)箱中消除平板表面的冷凝水。將各株菌液比濁，至0.5麥?zhǔn)蠁挝?，再稀?0×10倍，使其最終濃度為1.5×106CFU·mL-1。用微量多點(diǎn)接種儀將稀釋后的菌液接種到不同濃度的含藥平板上，于35 ℃恒溫培養(yǎng)箱培養(yǎng)，16 ～ 18 h后觀察各平板接種部位是否有細(xì)菌生長。

2 結(jié)果

2.1 產(chǎn)酶菌鑒定結(jié)果

產(chǎn)ESBLs大腸埃希菌115株，肺炎克雷伯菌30株。

2.2 9種抗菌藥物對(duì)產(chǎn)ESBLs大腸埃希菌的體外抗菌活性

頭孢拉宗對(duì)產(chǎn)ESBLs大腸埃希菌的體外抗菌活性略低于碳青霉烯類抗菌藥物亞胺培南/西司他丁和美羅培南；略優(yōu)于同類抗菌藥物頭孢美唑和氨基糖苷類抗菌藥物阿米卡星；優(yōu)于β-內(nèi)酰胺酶抑制劑復(fù)合制劑哌拉西林/他唑巴坦和頭孢哌酮/舒巴坦；明顯優(yōu)于三代頭孢中的頭孢噻肟和頭孢他啶，見圖1和表1。

圖1 9種抗菌藥物對(duì)產(chǎn)ESBLs大腸埃希菌的累積抑菌率曲線Fig 1 Accumulative bacteriostasis curves of nine antibacterials against ESBLs-producing Escherichia coli

表1 9種抗菌藥物對(duì)產(chǎn)ESBLs大腸埃希菌的MIC（μg·mL-1）結(jié)果比較. n = 115Tab 1 The comparison of MIC (μg·mL-1) values of nine antibacterials against ESBLs-producing Escherichia coli. n = 115

2.3 9種抗菌藥物對(duì)產(chǎn)ESBLs肺炎克雷伯菌的體外抗菌活性

頭孢拉宗對(duì)產(chǎn)ESBLs肺炎克雷伯菌的體外抗菌活性略低于碳青霉烯類抗菌藥物亞胺培南/西司他丁和美羅培南、同類抗菌藥物頭孢美唑和氨基糖苷類抗菌藥物阿米卡星；明顯優(yōu)于三代頭孢中的頭孢噻肟、頭孢他啶及β-內(nèi)酰胺酶抑制劑復(fù)合制劑哌拉西林/他唑巴坦、頭孢哌酮/舒巴坦，見圖2和表2。

圖2 9種抗菌藥物對(duì)產(chǎn)ESBLs肺炎克雷伯菌的累積抑菌率曲線Fig 2 Accumulative bacteriostasis curves of nine antibacterials against ESBLs-producing Klebsiella pneumonia

表2 9種抗菌藥物對(duì)產(chǎn)ESBLs肺炎克雷伯菌的MIC（μg·mL-1）結(jié)果比較. n = 30Tab 2 The comparison of MIC (μg·mL-1) values of nine antibacterials against ESBLs-producing Klebsiella pneumoniae. n= 30

3 討論

三代頭孢菌素具有抗菌譜廣、殺菌能力強(qiáng)、毒副作用小及臨床療效高等優(yōu)點(diǎn)，在臨床中發(fā)揮著不可替代的作用。但隨著第三代頭孢菌素的廣泛應(yīng)用，出現(xiàn)了產(chǎn)ESBLs的菌株，導(dǎo)致致病菌對(duì)三代頭孢的耐藥率逐年增高。ESBLs屬于分子分類法的A類和功能分類法的2be組酶，大多數(shù)腸桿菌科細(xì)菌均可產(chǎn)生ESBLs。大多數(shù)ESBLs源于TEM-1，TEM-2和SHV-1的突變[3-4]。ESBLs能夠水解青霉素類、頭孢菌素類和單環(huán)酰胺類等抗菌藥物，但對(duì)碳青霉烯類和頭霉素類抗菌藥物沒有明顯的作用。因此在臨床用藥時(shí)，應(yīng)根據(jù)致病菌產(chǎn)酶與否來選擇合適的抗菌藥物，以提高療效[5]。

頭孢拉宗對(duì)厭氧菌作用優(yōu)于一般三代頭孢菌素[6-8]，且因其具有7α-甲氧基結(jié)構(gòu)，增加了耐酶性，對(duì)β-內(nèi)酰胺酶的穩(wěn)定性優(yōu)于同類品種。頭孢拉宗與其他頭孢菌素類作用機(jī)制相似，主要是通過抑制細(xì)菌細(xì)胞壁的合成而起到殺菌作用。

本實(shí)驗(yàn)通過對(duì)比研究頭孢拉宗等9種抗菌藥物對(duì)產(chǎn)ESBLs大腸埃希菌和肺炎克雷伯菌的體外抗菌活性發(fā)現(xiàn)：頭孢拉宗對(duì)大腸埃希菌和肺炎克雷伯菌均有很強(qiáng)的體外抗菌活性，與頭孢美唑、阿米卡星相似，但略低于碳青霉烯類抗菌藥物亞胺培南/西司他丁和美羅培南；優(yōu)于β-內(nèi)酰胺酶抑制劑復(fù)合制劑哌拉西林/他唑巴坦、頭孢哌酮/舒巴坦；三代頭孢體外抗菌活性明顯低于碳青霉烯類、頭霉素類和氨基糖苷類抗菌藥物，且實(shí)驗(yàn)菌株對(duì)其呈較高的耐藥率。根據(jù)實(shí)驗(yàn)結(jié)果顯示，2種細(xì)菌對(duì)頭孢他啶表現(xiàn)出了較高的敏感率，但根據(jù)CLSI推薦，凡檢測(cè)確定為產(chǎn)ESBLs的菌株，無論對(duì)其藥敏結(jié)果顯示耐藥還是敏感，臨床上應(yīng)避免使用頭孢類及青霉素類抗菌藥物，應(yīng)選用其他抗菌藥物。

[1] 余嫻，袁斌，雷軍，等. “產(chǎn)超-超廣譜”β-內(nèi)酰胺酶革蘭陰性桿菌的耐藥表型及基因分析[J]. 中國抗生素雜志，2011，36：56-59.

[2] 張阮章，盧月梅，李紅林，等. 大腸埃希菌質(zhì)粒介導(dǎo)AmpC酶基因檢測(cè)及耐藥性分析[J]. 中國抗生素雜志，2011，36：53-56.

[3] 周兵，杜廷義，劉海云，等. 大腸埃希菌和肺炎克雷伯菌超廣譜β-內(nèi)酰胺酶的產(chǎn)生及藥敏分析[J]. 中華醫(yī)院感染學(xué)雜志，2000，10：311- 313.

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