張淑明，馬國賢，李曉輝，林蕊艷（首都醫(yī)科大學(xué)潞河教學(xué)醫(yī)院呼吸內(nèi)科，北京 101149）

銅綠假單胞菌（Pseudomonas aeruginosa，PAE）屬于非發(fā)酵菌，其營養(yǎng)要求低，易定植，廣泛分布于自然界，人體的皮膚、呼吸道、腸道均有存在。當(dāng)人體免疫力低下時(shí)，極易成為條件致病菌，是醫(yī)院感染的主要病原菌[1-2]。本研究對(duì)我院2007年1月- 2011年12月送檢標(biāo)本中分離的銅綠假單胞菌的臨床分布特征及抗菌藥物耐藥性檢測結(jié)果進(jìn)行了回顧性分析，旨在了解過去5年中我院銅綠假單胞菌感染分布和耐藥性變遷，為臨床治療提供參考。

1 材料與方法

1.1 菌株來源

我院2007年1月- 2011年12月各科住院患者送檢的痰液、尿液、傷口分泌物、血液等標(biāo)本中分離的銅綠假單胞菌，剔除同一患者相同部位重復(fù)分離到的相同菌株。

1.2 試劑與儀器

細(xì)菌培養(yǎng)采用天津金章公司培養(yǎng)基。菌株鑒定及藥敏均采用美國德靈公司MicroScan-AutoScan-4型微生物鑒定/藥敏儀及其配套產(chǎn)品。

1.3 方法

標(biāo)本的采集與標(biāo)本細(xì)菌分離培養(yǎng)嚴(yán)格按《全國臨床檢驗(yàn)操作規(guī)程》進(jìn)行，鑒定采用MicroScan-AutoScan-4型微生物鑒定儀，采用微量稀釋法和紙片擴(kuò)散法（K-B）進(jìn)行藥敏試驗(yàn)。按照美國國家臨床實(shí)驗(yàn)標(biāo)準(zhǔn)化委員會(huì)（NCCLS）的標(biāo)準(zhǔn)判斷藥敏結(jié)果。

1.4 數(shù)據(jù)分析

PAE科室分布、標(biāo)本來源及藥敏情況應(yīng)用SPSS13.0軟件包進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理。2008年以后PAE標(biāo)本來源構(gòu)成比及科室分布構(gòu)成比與2007年比較采用卡方檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

2.1 PAE分離標(biāo)本分布

2007年1月- 2011年12月臨床送檢的各類標(biāo)本中共檢出1279株P(guān)AE，不同標(biāo)本的分布情況詳見表1。

2.2 PAE科室分布

銅綠假單胞菌科室分布及構(gòu)成比詳見表2。

表1 2007 - 2011年銅綠假單胞菌標(biāo)本分布及構(gòu)成比Tab 1 The distribution and constituent ratio of Pseudomonas aeruginosa in different specimens during 2007 - 2011

表2 2007 - 2011銅綠假單胞菌科室分布及構(gòu)成比Tab 2 The distribution and constituent ratio of Pseudomonas aeruginosa in different wards during 2007 - 2011

2.3 PAE的耐藥情況

2007 - 2011年P(guān)AE耐藥率及敏感率情況變遷詳見表3。不同標(biāo)本來源PAE的耐藥率及敏感率情況比較詳見表4。

表3 2007 - 2011年P(guān)AE耐藥率及敏感率情況. %Tab 3 The tolerance and drug sensitivity of Pseudomonas aeruginosa during 2007 - 2011. %

表4 不同標(biāo)本來源PAE的耐藥率及敏感率情況. %Tab 4 The tolerance and drug sensitivity of Pseudomonas aeruginosa in different specimens. %

3 討論

從標(biāo)本來源分布看，呼吸道標(biāo)本最多（痰、咽拭子及支氣管灌洗液），占全部標(biāo)本的82.25%，其次為傷口分泌物和尿液，與國內(nèi)龔鵬珠[3]報(bào)道相近；可見我院銅綠假單胞菌感染仍以呼吸道最為常見，且五年間呼吸道標(biāo)本構(gòu)成比無明顯改變，這也可能與呼吸道病原學(xué)標(biāo)本送檢量多有關(guān)。傷口分泌物在2007 -2010年構(gòu)成比逐年升高，2011年稍有下降。從科室分布看，PAE在全院主要科室均有分布，在綜合科、ICU、呼吸內(nèi)科及神經(jīng)外科分布較多，占全院PAE的59.89%。綜合科多為老年患者，自身生理防御功能減退，又常合并各種嚴(yán)重慢性基礎(chǔ)疾病，住院時(shí)間較長，屬于醫(yī)院感染的易感人群。ICU患者病情危重，免疫力低下，一般有多種廣譜抗菌藥物的用藥史及侵入性診療等，也易并發(fā)PAE感染[4]。呼吸科患者多合并慢性氣道炎癥，存在呼吸道免疫防御功能障礙的易感因素；而神經(jīng)外科的患者，常發(fā)生呼吸、吞咽和排泄功能障礙，也易誘發(fā)感染。對(duì)全院中銅綠假單胞菌構(gòu)成比例在前5位的科室進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析發(fā)現(xiàn)，綜合科、ICU、神經(jīng)外科銅綠假單胞菌近年來在全院的構(gòu)成比無顯著變化；呼吸科構(gòu)成比近年來有下降趨勢(shì)，其中2009、2011年與2007年比下降較顯著；神經(jīng)內(nèi)科構(gòu)成比在2007 - 2010年變化不顯著，2011年與2007年相比，有明顯降低。

我院2007 - 2011年不同標(biāo)本來源的PAE對(duì)氨基糖苷類、喹諾酮類耐藥率較低，敏感率較高，且耐藥率逐年下降，敏感率逐年上升，這可能與臨床使用率低有關(guān)；另外，從標(biāo)本來源看，尿標(biāo)本中分離的PAE對(duì)喹諾酮類抗生素的耐藥率高于痰及傷口分泌物，而痰中分離的PAE更易于對(duì)氨基糖苷類抗生素耐藥。有研究顯示，磷霉素與氨基糖苷類藥物聯(lián)用對(duì)銅綠假單胞菌生物被膜形成的抑制，具有顯著增效作用[5]。青霉素類抗生素中，PAE對(duì)含有酶抑制劑的哌拉西林/他唑巴坦和哌拉西林的普通制劑敏感性均在60%以上，且近年的敏感率有上升趨勢(shì)，這可能與近年來經(jīng)驗(yàn)性應(yīng)用青霉素類抗生素減少有關(guān)；而從耐藥率方面看，由于含有酶抑制劑，哌拉西林/他唑巴坦耐藥率低于哌拉西林；頭孢菌素中，三代頭孢除了頭孢哌酮/舒巴坦對(duì)PAE的敏感性較高外，其余類型的三代頭孢對(duì)PAE的敏感率非常低。國內(nèi)何建方等[6]研究也顯示，PAE對(duì)頭孢他啶耐藥率大于50%，但并未作敏感性分析。我們的研究中，頭孢他啶的耐藥率雖然不高，但中介及產(chǎn)生誘導(dǎo)酶的菌株比例較高，占80%以上，在臨床應(yīng)用中需要嚴(yán)密監(jiān)測或與其他藥物聯(lián)合應(yīng)用。有研究顯示，阿奇霉素有增加PAE對(duì)頭孢他啶敏感率的作用[7]。

另外，將頭孢他啶停用一段時(shí)期，換用其他敏感率高的抗生素，經(jīng)過一段時(shí)期也可能會(huì)改善其對(duì)PAE的敏感率。四代頭孢菌素頭孢吡肟5年間的敏感率及耐藥率變化不大；單環(huán)β-內(nèi)酰胺類抗生素氨曲南抗菌譜主要是G-桿菌，也屬于傳統(tǒng)的抗PAE藥物，但我們的資料顯示，目前其對(duì)PAE幾乎無效，這可能與細(xì)菌改變作用靶位有關(guān)。有研究顯示，在實(shí)驗(yàn)室菌株和臨床分離的PAE中均有青霉素結(jié)合蛋白（PBP）改變現(xiàn)象。在染色體介導(dǎo)β-內(nèi)酰胺酶缺失的PAE中，通過分子生物學(xué)方法使PBP3過度表達(dá)后，發(fā)現(xiàn)其對(duì)氨曲南、頭孢他啶的MIC上升2 ～ 8倍[7]。碳青霉烯類抗生素的敏感率與四代頭孢菌素相近，但耐藥率較高。不同標(biāo)本來源的PAE比較，痰中分離的PAE對(duì)β-內(nèi)酰胺類抗生素的耐藥率高于傷口分泌物及尿，而敏感率低于后兩者，這可能與β-內(nèi)酰胺類抗生素在呼吸道感染中應(yīng)用較多有關(guān)。

銅綠假單胞菌對(duì)抗菌藥物存在多種耐藥機(jī)制，目前認(rèn)為其可能的耐藥機(jī)制包括：（1）細(xì)菌產(chǎn)生抗菌活性酶，如β-內(nèi)酰胺酶、金屬酶、氨基糖苷鈍化酶等。（2） 細(xì)菌改變抗菌藥物作用的靶位，如青霉素結(jié)合蛋白、DNA 旋轉(zhuǎn)酶等結(jié)構(gòu)發(fā)生改變，從而逃避抗菌藥物的抗菌作用。（3）外膜通透性降低，如外膜微孔蛋白OprD2的缺乏或喪失。（4）生物膜形成：細(xì)菌生物膜在PAE感染中廣泛存在,是導(dǎo)致抗菌治療失敗的重要原因之一[8-10]。

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