馮文利，蘇 曄，孔繁翠，王華光，王鶴堯（首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京朝陽(yáng)醫(yī)院藥事部，北京 100020）

WHO的調(diào)查顯示，我國(guó)住院患者的抗菌藥物使用率在80%以上，顯著高于國(guó)際平均水平的30%[1]。國(guó)內(nèi)研究[2-4]報(bào)道，抗菌藥物不合理使用率為27.2% ～31.8%，主要表現(xiàn)為療程過(guò)長(zhǎng)、用法用量和藥物選擇不適宜等，且普遍存在圍手術(shù)期預(yù)防用藥時(shí)間過(guò)長(zhǎng)的問(wèn)題[5-6]。根據(jù)衛(wèi)生部《關(guān)于做好全國(guó)抗菌藥物臨床應(yīng)用專(zhuān)項(xiàng)整治活動(dòng)的通知》和北京市衛(wèi)生局《2011年北京抗菌藥物臨床應(yīng)用專(zhuān)項(xiàng)整治活動(dòng)方案》的要求，我們對(duì)我院2011年7月使用抗菌藥物的住院患者病歷進(jìn)行隨機(jī)抽查，通過(guò)回顧性研究的方法，對(duì)抗菌藥物使用的合理性進(jìn)行分析，旨在了解我院住院患者抗菌藥物使用中存在的問(wèn)題，探討臨床藥學(xué)的干預(yù)方向，促進(jìn)抗菌藥物使用水平的持續(xù)改進(jìn)。

1 資料與方法

1.1 資料來(lái)源

從我院2011年7月1日- 7月31日使用抗菌藥物的1737例住院患者病歷中隨機(jī)抽取414份，包括呼吸科58份，心臟中心39份，婦產(chǎn)科30份，泌尿外科20份，骨科20份，普外科20份，綜合科20份，神經(jīng)內(nèi)科19份，神經(jīng)外科15份，外科監(jiān)護(hù)病房13份，消化科、腎內(nèi)科、胸外科、血管外科、血液科、職業(yè)科、耳鼻喉科、眼科、介入科各10份，肝膽外科、兒科各9份，感染科、腫瘤科、高壓氧科、急診重癥監(jiān)護(hù)室各8份，皮膚科6份，內(nèi)分泌科、中醫(yī)科各4份，風(fēng)濕免疫科3份，口腔科2份，整形外科1份。其中，男性患者302例，女性患者112例，年齡4 ～ 82歲，平均年齡（46±16）歲；手術(shù)患者177例，非手術(shù)患者237例。

1.2 調(diào)查方法

將病歷內(nèi)容填寫(xiě)在統(tǒng)一設(shè)計(jì)的調(diào)查表中，記錄患者基本信息、科別、病案號(hào)、處方醫(yī)師、診斷、用藥名稱(chēng)、用法用量、聯(lián)合用藥等情況。根據(jù)衛(wèi)生部頒布的《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》、《關(guān)于抗菌藥物臨床應(yīng)用管理有關(guān)問(wèn)題的通知》（衛(wèi)辦醫(yī)政發(fā)[2009]38號(hào)）等要求，并結(jié)合藥品說(shuō)明書(shū)及相關(guān)文獻(xiàn)等對(duì)抗菌藥物使用的合理性進(jìn)行分析和評(píng)價(jià)。

2 結(jié)果

2.1 抗菌藥物不合理使用的一般情況

在414份使用抗菌藥物的病歷中，不合理使用率為20.5%。其中，外科不合理使用率（33.6%）明顯高于內(nèi)科（12.9%），兒科抽查的9份病歷未見(jiàn)不合理情況，詳見(jiàn)表1。

表1 各科室抗菌藥物使用不合理情況Tab 1 Comparison of irrational use of antimicrobial drugs in different departments

2.2 抗菌藥物不合理使用的種類(lèi)及途徑

414份病歷中，不合理使用的抗菌藥物主要涉及8類(lèi)16個(gè)品種，各類(lèi)藥物總不合理使用頻次為99次。不合理使用頻次排前五位的依次為頭孢西丁23例（占23.2%）、頭孢呋辛11例（占11.1%）、頭孢米諾10例（占10.1%）、莫西沙星9例（占9.1%）、異帕米星和阿莫西林/克拉維酸鉀各8例（各占8.1%）。不合理給藥途徑中，靜脈給藥為79例（占92.9%），口服給藥為6例（占7.1%）。

2.3 抗菌藥物不合理使用的主要表現(xiàn)

本次調(diào)查中，抗菌藥物用藥劑量過(guò)大（包括單次劑量過(guò)大和日總劑量過(guò)大）是最常見(jiàn)的問(wèn)題，在不合理病歷中占48.2%，且各類(lèi)型不合理例次與不合理病歷數(shù)的比例為125.8%（107/85），說(shuō)明平均每份不合理病歷存在1種以上不合理情況。詳見(jiàn)表2。

表2 抗菌藥物的不合理用藥類(lèi)型Tab 2 Types of irrational use of antimicrobial drugs

用藥劑量過(guò)大具體表現(xiàn)如：左氧氟沙星注射液0.5 g，bid，而說(shuō)明書(shū)中推薦成人0.5 g，qd；莫西沙星片0.8 g，qd，而說(shuō)明書(shū)中推薦0.4 g，qd；注射用阿莫西林鈉/克拉維酸鉀3.6 g，q 12 h，而說(shuō)明書(shū)中推薦1.2 g，每日3 ～ 4次，此例不僅單次劑量過(guò)高、給藥頻次不適宜，而且用藥總量也超出了說(shuō)明書(shū)范圍。另外，圍手術(shù)期預(yù)防性使用抗菌藥物普遍存在劑量過(guò)大的現(xiàn)象。如注射用頭孢西丁4.0 g，bid，而說(shuō)明書(shū)中推薦1.0 ～ 2.0 g，tid，用于預(yù)防術(shù)后感染[7]，應(yīng)于術(shù)前1 ～1.5 h給藥2.0 g，以后q 6 h直至24 h。

給藥頻次不合理具體表現(xiàn)如：注射用阿莫西林鈉/舒巴坦鈉1.5 g，bid，應(yīng)為q 8 h；克林霉素注射液1.2 g，qd，應(yīng)將一日劑量分2 ～ 4次給予；注射用頭孢曲松1 g，bid，應(yīng)為qd，因其半衰期和抗生素后效應(yīng)均較長(zhǎng)，且一次使用后顯示出很好的組織與體液穿透性，并可保持對(duì)敏感細(xì)菌的殺菌濃度達(dá)24 h[8]。

2.4 Ⅰ類(lèi)切口手術(shù)預(yù)防使用抗菌藥物的不合理情況

42例I類(lèi)切口手術(shù)中，不合理病歷為28例，不合理使用率為66.7%。僅1例未預(yù)防使用抗菌藥物，預(yù)防使用率為97.6%。預(yù)防性應(yīng)用不合理主要表現(xiàn)為無(wú)指征用藥、給藥時(shí)間不合理和用藥持續(xù)時(shí)間過(guò)長(zhǎng)等。詳見(jiàn)表3。

表3 Ⅰ類(lèi)切口手術(shù)患者預(yù)防性使用抗菌藥物不合理情況. 例Tab 3 Irrational usage of the prophylactic antimicrobial agents in patients with type I incision operation. case

3 討論

3.1 抗菌藥物不合理使用頻次分析

本次調(diào)查中，不合理使用頻次居前列的頭孢西丁、頭孢呋辛、頭孢米諾和阿莫西林/克拉維酸鉀在我院2011年7月份使用量排名中分別位居第六、第三、第一和第十。頭孢呋辛是第二代頭孢菌素，對(duì)革蘭陽(yáng)性和陰性菌均具有很好的抗菌活性，且腎毒性較??；而頭霉素類(lèi)的頭孢西丁和頭孢米諾不僅抗菌譜廣，且具有良好的抗厭氧菌作用[9]，因此，成為使用頻率較高的藥物。應(yīng)進(jìn)一步加強(qiáng)對(duì)此類(lèi)藥物知識(shí)的培訓(xùn)，必要時(shí)可限制用量較大且不合理使用情況較多的抗菌藥物的院內(nèi)使用，進(jìn)行動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)。

3.2 抗菌藥物不合理使用的途徑分析

本次調(diào)查顯示，不合理用藥中以靜脈給藥途徑居多，可能是由于注射用制劑在臨床中應(yīng)用廣泛，且其使用方法較口服制劑相對(duì)復(fù)雜，護(hù)士在執(zhí)行醫(yī)囑時(shí)的不便性大于口服制劑。建議臨床用藥過(guò)程中，對(duì)于輕癥感染可選用口服吸收完全的抗菌藥物；重癥感染、全身性感染患者初始治療應(yīng)予靜脈給藥，病情好轉(zhuǎn)應(yīng)及早轉(zhuǎn)為口服給藥。

3.3 抗菌藥物用法用量不適宜分析

本次抽查到的抗菌藥物用法用量不適宜包括超說(shuō)明書(shū)用藥、手術(shù)預(yù)防用藥劑量過(guò)大（有些已經(jīng)達(dá)到中、重度感染的劑量）和給藥頻次不合理等，后者多數(shù)是因?yàn)椴涣私饪咕幬锏腜K/PD特點(diǎn)及簡(jiǎn)化臨床操作所致。

3.4 外科手術(shù)預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物不合理分析

我院手術(shù)預(yù)防用藥比例較高，與國(guó)內(nèi)研究[10]報(bào)道的手術(shù)患者100%使用率接近。然而，Ⅰ類(lèi)切口手術(shù)無(wú)高危因素者，不需預(yù)防性使用抗菌藥物，應(yīng)嚴(yán)格掌握適應(yīng)證，降低預(yù)防用藥比例。有部分乳腺手術(shù)和大隱靜脈曲張手術(shù)病歷預(yù)防性選用了異帕米星，結(jié)腸手術(shù)和肝臟血管瘤手術(shù)選用了莫西沙星，而氨基糖苷類(lèi)和喹諾酮類(lèi)不宜作為預(yù)防用藥[11]；且從抗菌譜來(lái)說(shuō)，異帕米星主要對(duì)革蘭陰性菌作用強(qiáng)，而乳腺和大隱靜脈手術(shù)可能的致病菌為革蘭陽(yáng)性葡萄球菌，故藥物選擇不適宜。根據(jù)《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》，第一劑應(yīng)于術(shù)前0.5 ～ 2 h給予，極少數(shù)病歷于術(shù)前1 ～2 d給藥，不但會(huì)使手術(shù)時(shí)手術(shù)部位抗菌藥物的濃度不足，且藥物不良反應(yīng)和細(xì)菌耐藥性發(fā)生的可能性增加。此外，術(shù)后預(yù)防用藥時(shí)間過(guò)長(zhǎng)，多數(shù)大于24 h。

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