鄭澤鋒 劉亞民

廣東省佛山市南海區(qū)第九人民醫(yī)院外2科，廣東佛山 528203

掌指關(guān)節(jié)脫位在臨床工作中經(jīng)常見到，掌指關(guān)節(jié)脫位以背側(cè)脫位多見，掌側(cè)脫位少見，掌指關(guān)節(jié)背側(cè)脫位可分為簡單性脫位和復(fù)雜性脫位[1]。2002年5月～2007年10月，筆者對36例掌指關(guān)節(jié)背側(cè)脫位患者采用手法復(fù)位，切開復(fù)位等方式治療。對治療前后關(guān)節(jié)脫位進(jìn)行分析，同時對患者進(jìn)行3個月～3年的隨訪觀察，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取筆者所在醫(yī)院2002年5月～2007年10月收治的36例掌指關(guān)節(jié)背側(cè)脫位患者，其中男27例，女9例。年齡9～47歲，平均（22.0±4.3）歲。納入的患者均為掌指關(guān)節(jié)背側(cè)脫位，其中拇指脫位19例，食指脫位16例，小指脫位1例，簡單性脫位10例，復(fù)雜性脫位26例。36例均行手法復(fù)位，其中簡單性脫位10例患者一次復(fù)位成功，復(fù)雜性脫位中，8例行手法復(fù)位取得滿意效果，18例患者手法復(fù)位失敗后，應(yīng)用手術(shù)切開復(fù)位進(jìn)行治療。全部患者獲3個月～3年的隨訪。

1.2 方法

1.2.1 手法復(fù)位 以右側(cè)拇指掌指關(guān)節(jié)背側(cè)脫位為例，臂叢神經(jīng)阻滯麻醉或關(guān)節(jié)腔內(nèi)麻醉，術(shù)者左手握持患者手掌及第1掌骨背側(cè)，右手握患手拇指近節(jié)，屈曲患者腕關(guān)節(jié)和指間關(guān)節(jié)，放松指屈肌腱。然后背伸掌指關(guān)節(jié)，由背側(cè)向遠(yuǎn)側(cè)、掌側(cè)推擠近節(jié)指骨基底，同時屈曲掌指關(guān)節(jié)。操作時禁忌暴力牽引手指，以免加重卡壓。當(dāng)聞及復(fù)位彈響，患指可作屈伸運動，畸形消失，復(fù)位成功。簡單性脫位用此法多能成功，復(fù)雜性脫位患者復(fù)位方法同上，部分患者也可獲得解剖復(fù)位，如果多次復(fù)位不成功，可能為屈指肌腱、蚓狀肌等纏繞。此時可左右回旋患者拇指近節(jié)，使關(guān)節(jié)周圍組織松弛，再推擠指骨。反復(fù)多次復(fù)位不成功，應(yīng)盡快行手術(shù)治療。復(fù)位后石膏托固定患者掌指關(guān)節(jié)于功能位，2～3周后去除外固定，進(jìn)行功能鍛煉。

1.2.2 掌側(cè)切口 采用臂叢神經(jīng)阻滯進(jìn)行麻醉，沿著掌指關(guān)節(jié)掌側(cè)橫紋切開，分離并顯示出掌指關(guān)節(jié)，術(shù)中注意觀察并有效保護(hù)血管和神經(jīng)。術(shù)中可以觀察到掌骨頭突出并穿過前關(guān)節(jié)囊，掌板嵌壓在掌骨頭背側(cè)和近節(jié)指骨基底掌側(cè)之間，此種情況最為多見。有時也見第1掌骨頭被嵌頓于兩籽骨、掌板、拇長屈肌腱與近節(jié)指骨基底之間，示指則為第2掌骨頭被嵌頓于指深屈肌腱和掌腱膜、掌板、掌淺橫韌帶與蚓狀肌之間。牽開手指兩側(cè)屈肌腱，縱形切開掌淺橫韌帶和掌板，撬開掌板，屈曲手指，推動掌骨頭穿過關(guān)節(jié)囊上的裂隙后，復(fù)位完成。注意修復(fù)好破損的韌帶、關(guān)節(jié)囊和掌板。術(shù)后應(yīng)用石膏固定，做好限制手指過度背伸后，早期功能鍛煉。

1.2.3 背側(cè)弧形切口 手術(shù)在臂叢神經(jīng)阻滯麻醉下進(jìn)行，于脫位關(guān)節(jié)背側(cè)正中做弧形切口，觀察脫位關(guān)節(jié)的情況。切開掌板拉向兩側(cè)，復(fù)位完成后，探查兩側(cè)側(cè)副韌帶和關(guān)節(jié)囊，如有損傷，則修復(fù)。如患者伴有掌骨頭骨折，應(yīng)用細(xì)小螺釘行內(nèi)固定治療。采用石膏托行外固定，共3周，如患者伴有骨折，石膏托固定時間為4～5周。

2 結(jié)果

36例患者中，手法復(fù)位18例，切開復(fù)位18例。18例手法復(fù)位治療后X線片顯示掌指關(guān)節(jié)脫位完好，并均達(dá)到解剖復(fù)位，18例手術(shù)切開復(fù)位治療患者均Ⅰ期愈合。隨訪3～36個月，其中手法復(fù)位18例及切開復(fù)位16例效果良好，關(guān)節(jié)功能完全恢復(fù)正常，患者均于治療后的1～2個月內(nèi)掌指關(guān)節(jié)伸屈活動達(dá)到0°～90°位，且關(guān)節(jié)功能穩(wěn)定，關(guān)節(jié)無疼痛；而2例復(fù)雜性掌指關(guān)節(jié)脫位患者，因反復(fù)行手法整復(fù)，仍未能復(fù)位，且患者又拒絕立即行切開復(fù)位，雖然分別于關(guān)節(jié)脫位后2周及3周后行切開復(fù)位，但因關(guān)節(jié)囊及韌帶的陳舊性損傷及瘢痕組織的形成，遠(yuǎn)期隨訪，掌指關(guān)節(jié)活動欠理想，且關(guān)節(jié)活動時伴有少許疼痛，關(guān)節(jié)不穩(wěn)，功能未能完全恢復(fù)。

3 討論

3.1 損傷機(jī)制及診斷

強(qiáng)烈過伸暴力作用于掌指關(guān)節(jié)，掌骨頭突破關(guān)節(jié)囊掌板近端疏松的膜狀部分，使掌指關(guān)節(jié)面分離，指骨向背側(cè)脫位，如果掌骨頭和指骨基底關(guān)節(jié)面尚有部分接觸，未完全分離，撕脫的掌板近側(cè)緣位于掌骨頭遠(yuǎn)側(cè)，掌指關(guān)節(jié)呈60°～90°過伸畸形，稱為簡單性脫位，又叫半脫位，簡單性脫位由于掌骨頭和指骨基底關(guān)節(jié)面未完全分離，故復(fù)位較容易[2]。如果掌板嵌塞在近節(jié)指骨基底與掌骨頭之間，或者拇指掌指關(guān)節(jié)脫位時，第1掌骨頭被嵌頓于兩籽骨、掌板、拇長屈肌腱與近節(jié)指骨基底之間或被卡于破裂關(guān)節(jié)囊和拇短屈肌腱之間，示指掌指關(guān)節(jié)脫位見第2掌骨頭被嵌頓在指深屈肌腱和掌腱膜、掌板、掌淺橫韌帶與蚓狀肌內(nèi)。此種脫位由于整復(fù)較困難，嵌頓的組織較多，故稱為復(fù)雜性脫位。復(fù)雜性脫位由于掌板嵌頓于近節(jié)指骨與掌骨頭之間，受傷的掌指關(guān)節(jié)只輕度背伸，手指偏向一側(cè)，較其他手指稍微突向背側(cè)。由于屈指肌腱和蚓狀肌的牽拉，近側(cè)指間關(guān)節(jié)輕度屈曲，掌指關(guān)節(jié)掌側(cè)皮膚因掌腱膜牽拉的關(guān)系呈現(xiàn)小的凹陷。X線正位片可見掌指關(guān)節(jié)間隙消失，斜位片見關(guān)節(jié)間隙加寬，拇指籽骨位于間隙內(nèi)。根據(jù)受傷史，典型的臨床癥狀及X光片，多不難診斷。拇指和食指發(fā)生掌指關(guān)節(jié)脫位最常見，小指、中指和環(huán)指其次。但是筆者觀察資料顯示拇指最常見，而掌指關(guān)節(jié)掌側(cè)脫位少見。

3.2 治療方法

掌指關(guān)節(jié)簡單背側(cè)脫位只要掌握復(fù)位方法，多能一次復(fù)位，本組資料全部解剖復(fù)位，且功能良好。復(fù)位力度和手法應(yīng)適當(dāng)，避免多次復(fù)重復(fù)位，不僅加重?fù)p傷，還可以引起復(fù)雜性脫位。對于復(fù)雜性掌指關(guān)節(jié)背側(cè)脫位的病例也可嘗試行手法復(fù)位，部分復(fù)雜性掌指關(guān)節(jié)背側(cè)脫位經(jīng)過及時、恰當(dāng)?shù)氖址◤?fù)位后，能使掌指關(guān)節(jié)解剖復(fù)位，復(fù)位后關(guān)節(jié)功能良好[3]，從而避免手術(shù)治療，減輕了患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，又能達(dá)到良好的功能。據(jù)統(tǒng)計，約50%的復(fù)雜性掌指關(guān)節(jié)背側(cè)脫位可通過閉合手法復(fù)位，但如果復(fù)位方法不當(dāng)，或者反復(fù)暴力復(fù)位，可加重?fù)p傷，本資料中有2例患者因反復(fù)多次實行手法復(fù)位，對關(guān)節(jié)囊及周圍組織損傷嚴(yán)重，且由于手術(shù)切開復(fù)位的時機(jī)被拖延，雖切開復(fù)位，但遺留關(guān)節(jié)不穩(wěn)，關(guān)節(jié)疼痛，活動受限等癥狀。也有學(xué)者認(rèn)為復(fù)雜性掌指關(guān)節(jié)脫位在復(fù)位失敗后，須手術(shù)治療，掌側(cè)切口和背側(cè)切口是最主要應(yīng)用的切口方式[4-5]。

掌側(cè)切口優(yōu)勢明顯，主要是對局部的損傷少，視野清晰，對破裂關(guān)節(jié)囊和掌板修復(fù)方便，且修復(fù)后的掌指關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)和功能穩(wěn)定，關(guān)節(jié)運動功能好，效果理想，但是筆者也發(fā)現(xiàn)，由于手部解剖結(jié)構(gòu)，即手部的主要神經(jīng)、血管、肌腱均在掌側(cè)走行，食指橈側(cè)或小指尺側(cè)的血管神經(jīng)束在脫位后常移位至掌骨頭表面，就在皮下，容易損傷。采用掌側(cè)切口必須熟悉局部解剖，細(xì)心操作，避免損傷神經(jīng)血管。術(shù)后在石膏托固定良好后及有效限制掌指關(guān)節(jié)過度背伸后進(jìn)行早期功能鍛煉，對臨床效果也有重要幫助。

背側(cè)切口的解剖層次比掌側(cè)切口簡單且單純，局部神經(jīng)、血管和肌腱等功能性結(jié)構(gòu)少，視野充分，對側(cè)副韌帶的修復(fù)也容易，手術(shù)的安全性高，對于伴有骨折的患者更為有利。稍大骨折塊可采用細(xì)小且可吸收螺釘橫形或斜形內(nèi)固定，較小的撕脫骨折塊可以切除，避免影響關(guān)節(jié)的功能。故伴有側(cè)副韌帶損傷或掌骨頭骨折的患者，宜用背側(cè)弧形切口。但背側(cè)弧形切口對掌側(cè)破裂關(guān)節(jié)囊和掌板修復(fù)相對較為困難，且關(guān)節(jié)的功能鍛煉比掌側(cè)切口要遲，理論上更易引起術(shù)后關(guān)節(jié)僵硬。本資料中患者經(jīng)過功能鍛煉后，掌指關(guān)節(jié)功能恢復(fù)良好。綜上所述，掌指關(guān)節(jié)脫位的治療，首選手法復(fù)位，手法切忌粗暴，當(dāng)手法復(fù)位失敗后，應(yīng)選擇掌側(cè)切口或者背側(cè)弧形切口進(jìn)行手術(shù)治療。

[1]李念虎，李國弼.繞推手法治療復(fù)雜性掌指關(guān)節(jié)脫位[J].山東中醫(yī)雜志，2008，27（6）：390.

[2]Patterson RW，Maschke SD，Evans PJ，et al.Dorsal approach for open reduction of complex metacarpophalangeal joint dislocations[J].Orthopedics，2008，31（11）：1099.

[3]Durakbasa O，Guneri B.The volar surgical approach in complex dorsal metacarpophalangeal dislocations[J].Injury，2009，40（6）：657-659.

[4]張志強(qiáng)，李錦塘.掌側(cè)切口治療嵌頓性掌指關(guān)節(jié)脫位[J].中國現(xiàn)代醫(yī)學(xué)雜志，2005，15（1）：151.

[5]Johnson AE，Bagg MR.Ipsilateral complex dorsal dislocations of the index and long finger metacarpophalangeal joint[J].Am J Orthop，2005，34（5）：241-245.